基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理對(duì)正畸牙釉質(zhì)脫礦患者的干預(yù)效果

張夢男, 管兆蘭, 胡丹艷, 馬俊青

牙齒脫礦是正畸矯治中最常見的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國正畸牙齒矯治脫礦的發(fā)生率為50%～60%[2]。他是我們?nèi)庋鬯芤姷降淖钚↓x病狀態(tài),在矯治過程中容易被患者忽視,錯(cuò)失早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。在矯治期間,醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)積極關(guān)注口腔健康衛(wèi)生,做好口腔健康管理[3]。目前在臨床工作中最常用的健康宣教方法主要以口頭宣教與模型示范相結(jié)合,但其適用性不夠集中,缺乏對(duì)正畸患者治療后個(gè)性化的口腔健康管理需求,也不能保障患者對(duì)口腔衛(wèi)生情況的依從性[4]。自我效能理論是指個(gè)體對(duì)自我行為的控制和支配[5]。疾病自我效能感是指患者有能力完成疾病治療過程中自我管理的預(yù)期與判斷,是影響疾病恢復(fù)的重要因素之一[6]。自我效能感理論系統(tǒng)是一個(gè)新興的研究領(lǐng)域,專注于干預(yù)背后的因果機(jī)制,強(qiáng)調(diào)從自身行為的成敗經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、情緒喚醒4個(gè)維度為行為設(shè)計(jì)和干預(yù)分析提供依據(jù)[7]。它已被證明在多領(lǐng)域健康行為干預(yù)中發(fā)揮積極作用[8],因此本研究基于該理論系統(tǒng),并依托信息化平臺(tái),為正畸牙釉質(zhì)脫礦患者的口腔健康管理提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法對(duì)2022年3月至9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的120例固定矯治患者進(jìn)行牙釉質(zhì)脫礦狀況篩查,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=60)與對(duì)照組(n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥10歲;② 初次接受正畸固定矯治;③ 至少需要佩戴矯治器1年;④ 有牙釉質(zhì)脫礦情況;⑤ 無精神類疾病,可以清楚表達(dá)自己的意愿;⑥ 矯治開始后未接受任何方式的心理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 感染功能障礙性疾病;② 有語言障礙等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 中途退出者;② 隨訪中失訪超過兩次以上;③ 因研究對(duì)象的主觀意愿或病情惡化不能繼續(xù)干預(yù)者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(倫理批號(hào)：PJ2020-135-001)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1 組建研究小組 選擇本科室6名一線醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任團(tuán)隊(duì)主要成員,包括1名正畸臨床醫(yī)生、1名正畸科護(hù)士長、2名正畸科護(hù)士、2名正畸科護(hù)理研究生。所有團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過自我效能理論系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)牙釉質(zhì)脫礦分級(jí)評(píng)定,護(hù)士長負(fù)責(zé)方案制定和質(zhì)量監(jiān)測,護(hù)士負(fù)責(zé)自我效能理論系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù),研究生負(fù)責(zé)收集整理數(shù)據(jù)。

1.2.1.2 確定理論基礎(chǔ)及方案制定 自我效能感理論從自身行為的成敗經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、情緒喚醒4個(gè)維度反映了一個(gè)人在應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、改變環(huán)境、克服阻力等方面的能力。其中自身行為的成敗經(jīng)驗(yàn)是指學(xué)習(xí)者需要注意行為,他們需要看到自己想要的結(jié)果,或者其他人希望他們可以做到的。替代性經(jīng)驗(yàn)是指榜樣對(duì)學(xué)習(xí)者的影響,榜樣成功的經(jīng)驗(yàn)會(huì)增強(qiáng)學(xué)習(xí)者的信心。言語勸說是指通過鼓勵(lì)說理的方式使學(xué)習(xí)者相信自己可以完成任務(wù)。情緒喚醒是指積極樂觀的情緒可以幫助學(xué)習(xí)者建立一種有力的信念,相信自己和自己的能力,從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)[9]。

(1)自身行為的成敗經(jīng)驗(yàn)：個(gè)人行為的成敗經(jīng)驗(yàn)在自我效能理論系統(tǒng)中占重要作用。該階段的目的是為了讓患者在矯治后掌握專業(yè)的口腔健康管理技能,建立正確的口腔衛(wèi)生行為,在面對(duì)牙齒功能和外觀的變化時(shí)保持積極的心態(tài)。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),選擇符合條件的患者在首次治療和以后每次復(fù)診結(jié)束后,護(hù)士對(duì)患者及其家屬實(shí)施口腔健康管理。實(shí)施方案如下：① 飲食結(jié)構(gòu)：為避免矯治器脫落,不要啃硬的食物,如硬的糖果、帶骨頭的肉類、沒去殼的海鮮等;胡蘿卜、梨等切成小塊吃;高纖維的食物比如芹菜、韭菜等剁碎食用,避免纏繞在鋼絲及托槽上影響清潔;避免食用高糖分的飲料和食物,這類食物會(huì)加速牙釉質(zhì)脫礦及齲壞。② 生活方式：使用含氟牙膏、使用bass刷牙法和正畸牙縫刷,養(yǎng)成餐后刷牙的習(xí)慣,每次至少5 min,合理使用漱口水[10]。③ 使用菌斑顯示劑輔助進(jìn)行個(gè)體化圖片展示,通過向患者展示生物膜堆積的不良后果來提高患者的口腔衛(wèi)生意識(shí)。④ 建立口腔健康管理小程序,定期推送口腔健康視頻,患者根據(jù)自身情況可以反饋口腔問題,團(tuán)隊(duì)成員會(huì)進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)和督促。

(2)替代性經(jīng)驗(yàn)：該階段主要是運(yùn)用榜樣的力量幫助患者建立信心。實(shí)施方案如下：① 護(hù)士通過口腔健康管理程序,每周六18：00—20：00以直播的方式回答患者在治療過程中提出的疑問。并通過視頻對(duì)患者的牙齒進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)價(jià),對(duì)遵守治療方案的患者給予肯定,并推薦“月之星”。② 邀請依從性好及脫礦程度降低的患者講述自己日常的口腔護(hù)理心得,分享成功經(jīng)驗(yàn),給予其他患者信心。

(3)言語勸說：該階段主要是通過鼓勵(lì)性的語言使患者相信自己可以做到。實(shí)施方案如下：① 每月復(fù)診結(jié)束后護(hù)士與患者都會(huì)進(jìn)行一次面診交流,耐心傾聽患者所遇到的問題,每次大約20 min,體會(huì)患者的感受,經(jīng)常使用諸如“你很棒”“你一定可以做到”等鼓勵(lì)性的話語。② 呼吁家庭人員注意觀察患者情感轉(zhuǎn)變,充分給予鼓勵(lì),準(zhǔn)備口腔健康提示語貼在醒目的位置,如床頭、洗漱臺(tái)等,保持良好生活習(xí)慣,提高正畸治療效能。

(4)情感喚起：該階段主要是通過心理護(hù)理緩解患者因矯治帶來的不良情緒。比如托槽影響美觀、牙齒疼痛影響日常工作和學(xué)習(xí)、需要更多的時(shí)間和精力清潔牙齒等。實(shí)施方案如下：① 鼓勵(lì)家屬積極配合團(tuán)隊(duì)人員對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生監(jiān)督,養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣,提高口腔自我管理能力。② 通過信息化平臺(tái)定期向患者發(fā)送口腔健康任務(wù),全程監(jiān)測牙齒狀況,動(dòng)態(tài)評(píng)估給予指導(dǎo);積極回答患者提出的問題,與患者建立信任關(guān)系,消除患者的消極情緒,提高患者的理解、支持和依從性。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)于對(duì)照組患者,我們采取正畸固定矯治常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。通過健康宣教和模型示范講解初戴矯治器的注意事項(xiàng),包括疼痛現(xiàn)象以及如何緩解的方法;指導(dǎo)患者如何正確刷牙,并向他們闡明保持口腔衛(wèi)生的重要性;強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 健康行為自我效能感量表 健康行為自我效能感量表[11]是由Bandura開發(fā)。這份量表由10個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),分別賦值1～4分。量表總分為10～40分,得分越高表明自我效能感越強(qiáng)。該量表的內(nèi)部一致性很高,Cronbach’sα系數(shù)為0.87～0.94。

1.2.3.2 口腔健康自理能力 該量表由本科室自制。本次問卷涵蓋了4個(gè)方面：① 健康的飲食習(xí)慣;② 正確使用氟化物;③ 正確選擇和使用口腔輔助清潔工具;④ 按時(shí)復(fù)診。根據(jù)“極不配合”至“完全配合”的要求,每項(xiàng)指標(biāo)分為1～4分,最終得分為16～64分。得分越高,說明個(gè)體的口腔健康管理能力更高。

1.2.3.3 牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)(index of enamel demineralization,EDI) 使用Gorelick指標(biāo)[12]進(jìn)行評(píng)估：如果牙齒的表面是透明的并且光滑的,且沒有可疑的病變,則被判定為0級(jí)0分;當(dāng)牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)輕度白堊色斑點(diǎn),而這些斑點(diǎn)的大小不超過整個(gè)牙齒的總面積的1/2時(shí),則被評(píng)定為1級(jí)1分;當(dāng)牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)中度白堊色斑點(diǎn),其面積超過整個(gè)牙齒的1/2時(shí),則被評(píng)定為2級(jí)2分;當(dāng)牙釉質(zhì)表面可以看到嚴(yán)重的白堊色斑點(diǎn),這些斑點(diǎn)幾乎覆蓋了整個(gè)牙齒,檢查發(fā)現(xiàn)牙齒變得松軟,甚至有齲病,則被評(píng)定為3級(jí)3分。EDI=牙齒脫礦總分/牙齒區(qū)域數(shù),牙齒區(qū)域數(shù)=牙齒數(shù)×4,脫礦指數(shù)越低越好。

1.3 資料收集

按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇符合要求的患者,簽署知情同意書。采用GSES及口腔健康自理能力問卷對(duì)患者調(diào)查,護(hù)理研究生現(xiàn)場發(fā)放、回收問卷,確保問卷的完整性和準(zhǔn)確性?？谇慌R床醫(yī)生對(duì)牙釉質(zhì)脫礦進(jìn)行檢查,記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

120例牙釉質(zhì)脫礦患者,觀察組60例,對(duì)照組60例。觀察組患者的平均年齡為(20.73±5.94)歲,對(duì)照組患者的平均年齡為(21.23±6.11)歲。經(jīng)檢驗(yàn),兩組患者的一般人口學(xué)資料比較。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2 患者自我效能感提高

干預(yù)前,兩組患者在健康行為自我效能感得分的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量方差結(jié)果顯示,干預(yù)后,發(fā)現(xiàn)兩組患者的健康行為自我效能感得分在不同的時(shí)間段內(nèi)存在顯著的變化趨勢,在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月,兩組患者自我效能感得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我效能感得分比較(分,

2.3 患者口腔健康自理能力提高

干預(yù)前,兩組患者在口腔健康自理能力得分中比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量方差結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組患者的口腔健康自理能力得分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的口腔健康自理能力得分比較(分,

2.4 患者牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)降低

干預(yù)前,兩組患者在牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測量方差結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組患者的牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)得分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的牙釉質(zhì)脫礦指數(shù)得分比較(分,

3 討論

3.1 基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理有利于提高正畸牙釉質(zhì)脫礦患者的自我效能感

擁有良好的自我效能感有助于提升患者應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的勇氣和信心,從而激發(fā)出更多的積極性[13]。樊玉霞等[14]的研究結(jié)果表明,醫(yī)護(hù)人員可以通過提高女性癌癥患者的自我效能感來提高患者的自我倡權(quán)水平。Farley等[15]對(duì)慢性病患者自我效能的障礙和傳統(tǒng)教育提高自我效能的策略中得出,實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)應(yīng)用程序等手段可以提高慢性病患者的自我效能,提高治療依從性,降低成本。本研究中基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理,鼓勵(lì)患者改進(jìn)行為的動(dòng)力和愿望,使患者能夠積極面對(duì)與口腔健康自理能力相關(guān)的健康行為,擁有可以戰(zhàn)勝困難的信念和信心。將患者的口腔健康行為建立在具體的行為科學(xué)理論中,改變傳統(tǒng)的干預(yù)方式。首先研究人員通過口腔健康講座、信息化平臺(tái)遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)干預(yù)監(jiān)測患者口腔衛(wèi)生,督促完成健康任務(wù);其次通過同伴支持的良性引導(dǎo)幫助患者增強(qiáng)信心;最后通過家庭支持,親人鼓勵(lì)的方式情感喚起,降低患者負(fù)面情緒,多方面考慮幫助患者提高了自我效能感,這與何瑩等[16]的研究理念和結(jié)果一致。

3.2 基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理有利于提高牙釉質(zhì)脫礦患者口腔健康自理能力

口腔正畸矯治一般需要1～2年的時(shí)間,矯治時(shí)間長,容易并發(fā)牙齦炎、牙周病、牙釉質(zhì)脫礦等問題[17]。非藥物治療的干預(yù)方案是口腔健康管理的重要組成部分?；谧晕倚芾碚撓到y(tǒng)的口腔健康管理是心理干預(yù),有研究者認(rèn)為自我效能在人類行為中起決定性作用,并可以增強(qiáng)患者相信自己可以完成目標(biāo)的信心,調(diào)節(jié)和控制行為,并通過行為調(diào)控影響行為[18]。在本研究中,研究人員通過信息化平臺(tái)動(dòng)態(tài)干預(yù)和面對(duì)面溝通相結(jié)合的模式從上到下優(yōu)化了干預(yù)方案,關(guān)注不同階段患者的心理健康,創(chuàng)建患者更適應(yīng)的外部環(huán)境。本次研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者的各時(shí)間點(diǎn)口腔健康自理能力得分均高于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與李爽等[19]的研究結(jié)果一致。因此,基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理提高了牙釉質(zhì)脫礦患者的口腔健康自理能力。

3.3 基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理有利于降低患者的牙釉質(zhì)脫礦程度

牙釉質(zhì)脫礦不僅影響患者的美觀,還會(huì)引起牙齒敏感、齲齒,影響口腔健康以及生活質(zhì)量,在嚴(yán)重的情況下,甚至需要拆除矯治器來停止矯治[19]。有研究發(fā)現(xiàn),佩戴固定矯治器1個(gè)月之后即可發(fā)生臨床可探測的齲白斑,有30%～50%的人在正畸矯治后至少會(huì)有一顆牙出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦[20]。因此在臨床工作中開展一項(xiàng)積極有效的護(hù)理措施勢在必行?；谧晕倚芾碚撓到y(tǒng)的口腔健康管理通過多途徑的干預(yù)措施幫助患者正確認(rèn)識(shí)牙釉質(zhì)脫礦,培養(yǎng)良性的行為習(xí)慣,合理使用氟化物和口腔輔助清潔工具,建立持續(xù)的健康行為。通過此研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組患者的EDI在T1、T2時(shí)分別為(0.25±0.15)、(0.16±0.09),顯著低于對(duì)照組患者的(0.41±0.23)、(0.48±0.28)(均P<0.05),說明該理論研究對(duì)降低患者牙釉質(zhì)脫礦程度,改善患者口腔衛(wèi)生有極大的幫助,這與文珂等[21]研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

基于自我效能理論系統(tǒng)的口腔健康管理能夠提高患者的自我效能感,增強(qiáng)患者的口腔健康自理能力,降低患者牙釉質(zhì)脫礦程度。但鑒于當(dāng)前所涉及的受試者數(shù)量有限,而且未覆蓋整個(gè)矯治周期,長期的臨床效果有待驗(yàn)證。未來我們將加強(qiáng)樣本數(shù)量的收集,延長干預(yù)時(shí)間,對(duì)患者進(jìn)行全周期的干預(yù)探究。

自我效能感理論系統(tǒng)是一個(gè)新興的研究方向,已在多領(lǐng)域健康行為干預(yù)中取得了一定的成果,本文創(chuàng)新性地提出將此方法應(yīng)用于正畸牙釉質(zhì)脫礦患者的口腔健康管理,研究成果為降低患者牙釉質(zhì)脫礦程度的研究提供了參考和依據(jù)。