Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎（附24例報告）

徐文特，雙富杭，魯寧，皇甫文飛，唐浩，李文金，土小龍

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650032

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的退行性病變。我國65 歲以上老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達50%，其中85%的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者存在孤立性內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎［1］。對于終末期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)目前最常用的治療方式仍然是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（Unicompartmental Knee Arthroplasty， UKA）雖然屬于關(guān)節(jié)置換，但僅對病變間室進行表面置換，截骨量較少，不損傷膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的特性，較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty， TKA）保守，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能及運動學(xué)更接近自然關(guān)節(jié)［2］。據(jù)研究［3］報道，行膝關(guān)節(jié)置換的患者中病變僅累及內(nèi)側(cè)間室的占25%。QUTUB等［4］也報道行膝關(guān)節(jié)置換的患者中單獨內(nèi)側(cè)間室的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎約占26%。對于這類患者，TKA 可能是一項過激的手術(shù)方式，而UKA 兼具創(chuàng)傷小、康復(fù)快、易翻修等優(yōu)勢，成為一種更為合適的治療方式，且更符合現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎個性化、階梯式的治療理念。但UKA 手術(shù)關(guān)節(jié)假體遠期生存率、翻修率在臨床長期應(yīng)用中飽受質(zhì)疑，且關(guān)于手術(shù)指征選擇、術(shù)后下肢力線及不同假體的選擇也存在諸多爭議。自本世紀初開始使用Oxford Ⅲ型活動型平臺治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎。隨著技術(shù)的成熟，越來越多的學(xué)者將UKA 應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎，國內(nèi)外有大量學(xué)者對UKA 手術(shù)的療效進行了報道，UKA 之前爭議頗為激烈的方面也逐漸趨于明朗，這種手術(shù)方式也越來越受到醫(yī)生及患者的認可。然而，Oxford Ⅲ型活動型平臺在國內(nèi)使用時間尚短、數(shù)量較小，對行此類UKA 患者中長期療效及生存率的報道及分析仍為少見。我們觀察了Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體UKA 治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年—2017年在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體UKA 治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者24 例，男5 例、女19 例，年齡（66.5± 8.4）歲，BMI（24.5± 4.5）kg/m2，髕股關(guān)節(jié)炎輕中度15例、重度9例，24例患者均存在顯著內(nèi)翻畸形。納入標(biāo)準：①活動時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛影響日常生活，經(jīng)保守治療無效；②膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，站立位X線片提示股骨與脛骨面骨質(zhì)接觸；③前叉韌帶完整功能正常；④外側(cè)間室軟骨完整。

1.2 Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體UKA 治療方法 選擇Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體，股骨側(cè)為球形的鈷鉻鉬合金單柱假體，脛骨側(cè)為光滑水平帶槽假體，兩者之間為聚乙烯活動平臺。所有手術(shù)均由本院關(guān)節(jié)組2 位副主任及主任醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位。切口自髕骨上極內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。沿髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺前內(nèi)側(cè)，不松解內(nèi)側(cè)副韌帶，去除髁間窩和內(nèi)側(cè)脛骨平臺前方的增生骨贅，注意保護好側(cè)副韌帶，不要去除后側(cè)及內(nèi)側(cè)的骨贅。檢查前交叉韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)間室，如發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)間室軟骨（負重區(qū)）有缺損，轉(zhuǎn)為TKA。按照Oxford Ⅲ型活動型UKA 操作標(biāo)準進行，其操作的原則在于取得正確和相等的伸直和屈曲間隙。安裝脛骨截骨器進行脛骨近端截骨，同時測量脛骨假體的大小，注意保留脛骨平臺后側(cè)皮質(zhì)的完整性。以此為基礎(chǔ)進行股骨后髁截骨和股骨遠端的磨搓。測量伸直與屈曲間隙的差異，再次選擇股骨遠端磨搓，最后達到伸直與屈曲間隙的平衡。去除所有拉鉤，測試伸直及屈曲間隙，選擇厚度合適的墊片。沖洗截骨面，調(diào)制骨水泥，安裝假體。仔細去除多余的骨水泥，安裝墊片試摸，保持屈膝45°，直到骨水泥干硬?！半u尾酒”藥物（羅哌卡因、地塞米松、酮咯酸）周圍軟組織注射，留置引流管不超過24 h。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)予頭孢唑林鈉預(yù)防感染、依諾肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后5 d 內(nèi)常規(guī)予冷敷。術(shù)后當(dāng)天進行踝泵鍛煉，術(shù)后1 d開始伸、屈膝鍛煉股四頭肌，訓(xùn)練目標(biāo)曲膝達90°至伸直5°以上，次日可在助行器保護下地活動，術(shù)后2～4周可去除助行器，出院后繼續(xù)服用抗凝藥物（拜阿司匹林100 mg/d）至術(shù)后4 周，服用鎮(zhèn)痛藥物（依托考昔30 mg，bid）至術(shù)后4 周。患者均獲得完整隨訪，隨訪時間5～10年，平均隨訪時間（84.1± 16.6）月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較患者術(shù)前、末次隨訪時的膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度及脛股角。①膝關(guān)節(jié)功能評分。采用美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分評估膝關(guān)節(jié)功能。②疼痛評分。采用VAS 評分法：無痛，評0分；有輕微疼痛，能忍受，評1～3 分；疼痛并影響睡眠，尚能忍受，評4～6分；有漸強烈疼痛，難忍受，評7～10 分。③膝關(guān)節(jié)活動度。膝關(guān)節(jié)活動度為患者臥位時膝關(guān)節(jié)伸直至屈膝最大活動范圍，正常范圍0°～135°。④脛股角（FTA）。脛股角是股骨解剖軸線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心相交形成的向外側(cè)的夾角，此夾角平均為174°。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS27.0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以±s表示，比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24 例患者均順利完成Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體UKA 治療，手術(shù)時間（101.0±21.3）min，術(shù)中出血量（102.9± 82.5）mL，術(shù)后住院時間（6.2± 1.2）d，治療后切口均為Ⅰ期愈合。24例患者的內(nèi)翻畸形均得到糾正，術(shù)后內(nèi)翻度數(shù)為2.99°± 2.29°。至末次隨訪時，24 例患者中出現(xiàn)1例前叉韌帶斷裂引起的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定翻修，其余患者假體、功能均完好，無下肢靜脈血栓、感染、聚乙烯內(nèi)襯脫位等并發(fā)癥。

24 例患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛股角分別為（55.50± 10.03）分、（3.540± 0.590）分、103.33°± 12.04°、182.70°±1.75°，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛股角分別為（93.21± 3.06）分、（0.170± 0.001）分、137.08°± 5.88°、176.99°±2.29°，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、脛股角與術(shù)前相比，P均＜0.01。

3 討論

UKA 是一種保留骨與韌帶的手術(shù)，能夠治療局限于內(nèi)側(cè)或外側(cè)的關(guān)節(jié)炎，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的運動學(xué)和功能方面展示出并不亞于TKA 的結(jié)果。盡管有足夠的證據(jù)表明UKA 已成為一項成熟的手術(shù)，但UKA 仍存在一些爭議，集中于術(shù)后功能、中遠期的生存率、手術(shù)指征、下肢力線及活動平臺與固定平臺的選擇等。

UKA 的術(shù)后生存率是一項爭議較大的問題，時至今日，仍有很多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生擔(dān)憂UKA 的中遠期生存率而限制UKA 的使用。澳大利亞關(guān)節(jié)注冊中心2016年的年度報告表明，自1999年以來植入了46000 多個UKA 中，10年和15年翻修率分別為14.6%和21%，翻修率遠遠高于TKA 的5.5%和6.5%，這也導(dǎo)致澳大利亞2012年進行的UKA 數(shù)量比2003年減少49%［5］。英國國家聯(lián)合登記處（NJR）2016 報道了自2003年以來植入的784000 個TKA 和75000 個UKA 中，隨訪12年的累積翻修率分別為3.87%和15.0%［6］。但牛津單髁研發(fā)所并不認可這些數(shù)據(jù)，他們認為這些報道中手術(shù)醫(yī)生每年進行的單髁手術(shù)量不超過5 例，正是因為不成熟的手術(shù)技術(shù)而造成了Oxford 單髁假體低生存率和高翻修率［7］，而一些研究中心的報道證實這一猜測。EMERSON 等［8］報道了牛津單髁10年的生存率為95%。QUTUB 等［4］報道了牛津單髁10年生存率為94.7%，20年生存率為80.9%，30年生存率為77.8%。他們的UKA 手術(shù)都取得了滿意的生存率。此外，已有研究［9］報道了UKA 的翻修率與手術(shù)醫(yī)生的熟練度有關(guān)，手術(shù)量越大的醫(yī)生其UKA 翻修率越低。BADAWY等［10］也報道，相比于手術(shù)量較大醫(yī)院，每年UKA小于11 例的低手術(shù)量醫(yī)院翻修風(fēng)險增加，最主要的翻修原因是無法解釋的疼痛。這些研究都證實了UKA 的高翻修率與手術(shù)技術(shù)的成熟度相關(guān)，所報道結(jié)果與牛津單髁研發(fā)所一致。在本研究中，所有手術(shù)病例均由兩位從事關(guān)節(jié)外科多年、有著充足UKA 手術(shù)經(jīng)驗的副主任與主任醫(yī)師完成，5～10年隨訪關(guān)節(jié)假體存活率為96%，僅1 例因前叉韌帶斷裂引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致翻修，其余假體均保留，且功能良好，假體生存率較既往登記中心偏高，這也驗證了牛津單髁研究中心的報道。

在UKA 的發(fā)展進程中患者的選擇充滿爭議，不同的專家總結(jié)的適應(yīng)癥也有所差異，其中KOZINN 和SCOTT 于1989年提出的UKA 手術(shù)適應(yīng)證較為經(jīng)典，且影響深遠。他們認為UKA 的適應(yīng)癥包括［11］：①年齡＞60 歲；②體質(zhì)量＜82 kg；③低活動水平需求；④無或輕度靜息痛；⑤關(guān)節(jié)活動度＞90°；⑥屈曲畸形＜5°；⑦內(nèi)翻＜10°，外翻＜15°，并可糾正；⑧前交叉韌帶完好，無內(nèi)外半脫位；⑨可伴有輕中度髕股關(guān)節(jié)受累。但KOZINN 和SCOTT 指征是針對固定平臺，且因患者適應(yīng)癥選擇過于嚴格而受到質(zhì)疑。INSALL 等［12］報道，僅有6%的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者符合KOZINN 和SCOTT 標(biāo)準，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究發(fā)現(xiàn)，6.1%的膝關(guān)節(jié)炎患者符合孤立性、內(nèi)側(cè)、單間室骨關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)要求，只有4.3% 符合KOZINN 和SCOTT 的UKA 臨床標(biāo)準［13］。經(jīng)歷多年單髁置換的學(xué)習(xí)與積累，我們團隊也對患者的選擇標(biāo)準總結(jié)了自己的經(jīng)驗：①前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，②原發(fā)性單側(cè)間室骨壞死，③年齡＞50歲，④BMI＜30 kg/m2，⑤前交叉韌帶完整，⑥外側(cè)間室軟骨完整，⑦能夠矯正的內(nèi)翻畸形（＜25°），⑧屈曲畸形＜15°。我們認為年齡與髕股關(guān)節(jié)炎不再是UKA 的禁忌癥，并在4～6年隨訪中獲得了良好的滿意度［14］。

牛津研究小組認為體質(zhì)量、年齡、活動、髕股關(guān)節(jié)炎的程度不應(yīng)被視為使用Oxford Ⅲ型活動型平臺牛津單髁的禁忌［15］。CARLO 等［16］報道了對135例平均年齡為54.3 歲的活動量較大患者行UKA 手術(shù)，平均隨訪時間6.2年，并獲得滿意的效果。前交叉韌帶受損或缺失仍被認為是UKA 的禁忌癥。在一項對805 例患者平均15年隨訪的研究［17］中指出，年齡、體質(zhì)量、術(shù)前畸形的大小不再是UKA 禁忌癥，但前交叉韌帶的缺失會影響手術(shù)的效果。也有研究［18］指出，前交叉韌帶缺損患者會影響UKA術(shù)后穩(wěn)定性，導(dǎo)致手術(shù)失敗與翻修風(fēng)險的增加，但前交叉韌帶重建后UKA 也可獲得滿意的結(jié)果［2］。在本次隨訪患者中，我們的適應(yīng)癥較KOZINN 和SCOTT 適應(yīng)癥更加廣泛，放寬年齡、髕骨關(guān)節(jié)炎的限制，且此類患者隨訪效果良好。本研究中1 例患者術(shù)前前交叉韌帶斷裂，當(dāng)時仍予其行UKA 手術(shù)治療，且術(shù)中未予修復(fù)前叉韌帶，術(shù)后后效果欠佳，1年后行翻修手術(shù)，其余隨訪患者前叉韌帶均完整。此次隨訪患者中，所有患者術(shù)前均只存在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室癥狀，術(shù)前站立位X 線見骨關(guān)節(jié)炎均未累及外側(cè)間室，部分患者手術(shù)年齡＜60 歲，且BMI 最高至34.6 kg/m2，患者假體均保留，膝關(guān)節(jié)功能改善明顯，滿意度高，可見前交叉韌帶斷裂應(yīng)是UKA禁忌癥，但患者年齡、BMI 及髕股關(guān)節(jié)炎并不能作為UKA 禁忌癥。

UKA 的平臺設(shè)計可分為固定型平臺與活動型平臺，活動型平臺的設(shè)計原理是為了改善膝蓋運動學(xué)，降低接觸應(yīng)力，并減少聚乙烯磨損［19］。UKA 中活動型平臺與固定型平臺的選擇目前仍存在爭議，兩種假體都為UKA 患者提供了出色的臨床結(jié)果和存活率。HUANG 等［20］報道了固定平臺UKA 術(shù)后功能與活動度均優(yōu)于活動平臺，而活動平臺UKA 下肢力線較好、聚乙烯磨損的發(fā)生率更低，兩種假體在翻修率和并發(fā)癥（如關(guān)節(jié)炎進展、無菌性松動和術(shù)后疼痛等）方面沒有明顯差異。WU 等［21］在一項前瞻性的隨機臨床研究中報道了固定型平臺膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于Oxford Ⅲ型活動型平臺，膝關(guān)節(jié)活動度無明顯差異，而活動型平臺出現(xiàn)1 例襯墊脫出。ZHANG 等［22］報道在2612 例UKA 中固定平臺和Oxford Ⅲ型活動型平臺在臨床和放射學(xué)結(jié)果方面沒有顯著差異，但失效的模式和時間存在差異，其中襯墊的脫位導(dǎo)致活動平臺假體較早失效，而固定平臺假體由于聚乙烯磨損而失效較晚。本研究中患者均使用Oxford Ⅲ型活動型平臺UKA 治療，患者下肢力線均得到糾正，關(guān)節(jié)功能及活動度也獲得滿意結(jié)果，患者術(shù)后平均內(nèi)翻度數(shù)為2.99°± 2.29°，內(nèi)翻畸形均得到矯正，膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前有較大改善，隨訪結(jié)果并不遜色于文獻報道的固定平臺效果，但后續(xù)需要進行隨機對照驗證與固定平臺的力線矯正、活動度及功能的差異，并行長期隨訪驗證磨損的差異性。

糾正患者下肢力線是UKA 和TKA 手術(shù)的目標(biāo)之一，良好的下肢力線是人工膝關(guān)節(jié)置換后良好功能、滿意度及假體存活率的關(guān)鍵，但UKA術(shù)后力線糾正程度依舊存在爭議，合適角度的力線能獲得更好的術(shù)后功能與更低的術(shù)后并發(fā)癥。與TKA 對下肢力線的糾正理念不同，UKA是通過解剖復(fù)制的動力學(xué)理念恢復(fù)下肢力線［23］。牛津單髁置換手術(shù)旨在恢復(fù)術(shù)前解剖狀態(tài)、膝關(guān)節(jié)組織平衡，從而恢復(fù)骨關(guān)節(jié)炎前下肢力線狀況，即輕度內(nèi)翻，而不是中性的機械力線。SLAVEN 等［24］對3351 例UKA 患者進行10年隨訪，術(shù)后下肢力線輕度內(nèi)翻，內(nèi)翻約4°的UKA 患者功能最為良好，且認為術(shù)后力線外翻患者中骨關(guān)節(jié)炎進展、松動或假體下沉較內(nèi)翻增多，術(shù)后力線為輕度內(nèi)翻患者容易獲得更好的關(guān)節(jié)功能與假體存活率。KENNEDY 等［25］研究認為，輕度內(nèi)翻與對UKA 術(shù)后良好功能有關(guān)，但翻修率方面沒有顯著差異。本研究中所有患者術(shù)前均存在輕度內(nèi)翻，術(shù)后平均內(nèi)翻2.99°，但由于病例較少，不能從此次研究中找到最佳的內(nèi)翻角度，但也驗證輕度內(nèi)翻能夠獲得UKA術(shù)后良好功能。

綜上所述，Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體UKA 治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度及脛股角均較術(shù)前得到明顯改善，中長期臨床療效滿意，中長期存活率高，下肢力線得改善明顯，患者從Oxford Ⅲ型活動型單髁骨水泥假體UKA 中取得較大收益。UKA 目前仍存在許多爭議，目前越來越多文獻已經(jīng)報道，UKA 能提供與TKA 相似甚至更良好的關(guān)節(jié)功能，而成熟的手術(shù)技術(shù)能保障UKA 遠期存活率。越來越多的研究表明BMI 值過高、髕股關(guān)節(jié)炎、年齡、活動狀態(tài)等已不再是UKA 的禁忌癥，對于這些患者UKA 也能取得滿意的結(jié)果，而前交叉韌帶完整性仍然是UKA 手術(shù)實施的前提，以上都能在此次隨訪中得到驗證?；顒有推脚_UKA 早期翻修的主要原因之一有聚乙烯墊片脫位，而內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后會加大脫位的概率，因此手術(shù)過程中保護內(nèi)側(cè)副韌帶至關(guān)重要，如損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，建議改為TKA。嚴格按照Oxford 操作手冊進行操作，熟練的手術(shù)技術(shù)以及患者的選擇是UKA 成功的主要原因，但術(shù)后管理仍不能忽視。