脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離首次玻璃體切割術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)治療效果對(duì)比觀察

馬文霞，田超偉，張自峰，趙軍

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科 全軍眼科研究所，西安 710032

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是指孔源性視網(wǎng)膜脫離同時(shí)伴有脈絡(luò)膜（或合并睫狀體）與鞏膜的分離，發(fā)病率占全部視網(wǎng)膜脫離的2.0%～17.0%［1-2］，屬于特殊類型、復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離的一種。脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的癥狀與一般的視網(wǎng)膜脫離相同，多數(shù)患者起病急，發(fā)展迅速，多伴有低眼壓、葡萄膜炎，因其病情復(fù)雜，需及時(shí)治療，否則將出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，患者視功能進(jìn)一步受損。對(duì)于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的治療，目前在第一次手術(shù)治療時(shí)多采用玻璃體切割術(shù)（Pars plana vitrectomy，PPV）或鞏膜扣帶術(shù)（Scleral buckling，SB），但不同學(xué)者有不同的研究觀點(diǎn)［3-6］。我們對(duì)比觀察了PPV、SB 用于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的治療效果，探討脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離首次手術(shù)方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2022年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科就診的脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者22例22眼，男性13例13眼、女性9 例9 眼，年齡21～62（41.74± 5.69）歲，病程2～21 天，平均病程9.7 天。22 眼中12 眼為高度近視，其中眼軸＞26 mm者9眼。術(shù)前矯正視力：手動(dòng)～指數(shù)5眼，0.02～≤0.1 者11 眼，0.1～≤0.2 者3 眼，0.2～≤1.0者3 眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并牽拉性及滲出性視網(wǎng)膜脫離，②后極部視網(wǎng)膜裂孔（包括黃斑裂孔），③巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離，④赤道后多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離需行玻璃體切割術(shù)者，⑤合并有白內(nèi)障及玻璃體混濁明顯者，⑥獨(dú)眼患者。所有患者均行最佳矯正視力、眼壓、眼部B超、黃斑OCT、三面鏡及間接檢眼鏡檢查，詳細(xì)記錄視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜脫離的范圍，視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目、大小、位置及PVR 分級(jí)。按1983年國(guó)際增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分級(jí)均為PVRC1級(jí)以下。術(shù)前三面鏡檢查結(jié)果：22 眼均有明確視網(wǎng)膜裂孔，位于赤道或赤道前，裂孔≤2PD，裂孔無(wú)明顯牽拉。遵循患者知情同意和自愿選擇原則，將22 例患者分為PPV 組、SB 組，均為11 例患者。PPV 組男6 例、女5例，年齡（45± 5.71）歲，病程10～21天，術(shù)前矯正視力為手動(dòng)～指數(shù)者3 眼、0.02～≤0.1 者5 眼、0.1～≤0.2 者2 眼、0.2～＜1.0 者1 眼，7 眼1 個(gè)裂孔、4 眼裂孔數(shù)≥2 個(gè)，視網(wǎng)膜脫離范圍≤2 個(gè)象限4 眼、視網(wǎng)膜脫離范圍≤3 個(gè)象限7 眼，脈絡(luò)膜脫離范圍≤1 個(gè)象限8 眼、脈絡(luò)膜脫離范圍≤2 個(gè)象限3 眼，PVR 分級(jí)中PVRA 級(jí)5 眼、PVRB 級(jí)5 眼、PVRC1級(jí)1 眼；SB 組男7例、女4 例，年齡（38± 4.39）歲，病程2～16 天，術(shù)前矯正為手動(dòng)～指數(shù)者2 眼、0.02～≤0.1 者6 眼、0.1～≤0.2 者1 眼、0.2～＜1.0 者2 眼，6 眼1 個(gè)裂孔、5 眼裂孔數(shù)≥2 個(gè)，視網(wǎng)膜脫離范圍≤2 個(gè)象限6眼、視網(wǎng)膜脫離范圍≤3 個(gè)象限5 眼，脈絡(luò)膜脫離范圍≤1 個(gè)象限7 眼、脈絡(luò)膜脫離范圍≤2 個(gè)象限4 眼，PVR 分級(jí)中PVRA級(jí)6眼、PVRB級(jí)4眼、PVRC1級(jí)1眼；兩組患者性別、年齡、最佳矯正視力、病程、視網(wǎng)膜裂孔數(shù)目、視網(wǎng)膜脫離范圍、脈絡(luò)膜脫離范圍、PVR 分級(jí)等資料具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 PPV、SB 手術(shù)方法 兩組均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的視網(wǎng)膜外科醫(yī)生完成。PPV 組11 例11 眼第一次手術(shù)時(shí)行常規(guī)閉合式23G 或25G 微創(chuàng)PPV 治療，使用蔡司OPMI Lumera700 顯微鏡和愛(ài)爾康Constellation 玻切系統(tǒng)，7 眼手術(shù)中自穿刺口放出部分脈絡(luò)膜上腔積液，所有患者均注入硅油，注入硅油量為3.0～8.0 mL。SB 組11 例11 眼第一次手術(shù)時(shí)采用SB 治療，其中7 眼單純鞏膜外墊壓，4 眼聯(lián)合環(huán)扎術(shù)，所有患者術(shù)中均未做鞏膜外冷凝。第一次手術(shù)后，視患者情況實(shí)施二次或多次手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率和最終視網(wǎng)膜復(fù)位率。第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率=第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位例數(shù)/接受手術(shù)治療的患者例數(shù)×100%。最終視網(wǎng)膜復(fù)位率=二次或多次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位例數(shù)/接受手術(shù)治療的患者例數(shù)×100%。②手術(shù)后視力恢復(fù)情況，觀察并比較兩組患者手術(shù)后三個(gè)月時(shí)的最終矯正視力。③手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括視網(wǎng)膜裂孔、放液口出血、眼壓升高、PVR 發(fā)生，計(jì)算手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以±s表示，比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率、最終視網(wǎng)膜復(fù)位率比較 PPV組第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率為81.8%（9/11）。復(fù)位的9 眼中，2 眼2 周后視網(wǎng)膜再次脫離行硅油置換，1眼視網(wǎng)膜復(fù)位、1眼復(fù)位不良；未復(fù)發(fā)的7 眼最終硅油取出后穩(wěn)定。第一次手術(shù)后復(fù)位不良的2眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下存在積液，觀察2周無(wú)吸收，視網(wǎng)膜脫離范圍不斷擴(kuò)大并出現(xiàn)皺褶，三周左右時(shí)再次行硅油置換，經(jīng)再次手術(shù)后1 眼視網(wǎng)膜復(fù)位、1 眼復(fù)位不良。經(jīng)過(guò)兩次手術(shù)后，PPV 組最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為81.8%（9/11），其中7 眼為硅油取出者，2 眼為硅油維持狀態(tài)。SB 組第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率為63.6%（7/11）。復(fù)位的7 眼中，1 眼1周后視網(wǎng)膜再次脫離，行玻璃體切割硅油填充后復(fù)位，最終硅油取出。第一次手術(shù)后復(fù)位不良的4 眼中，1 眼發(fā)現(xiàn)為新發(fā)或遺漏裂孔，再次行鞏膜外墊壓后復(fù)位；3 眼行玻璃體切割硅油填充后，2 眼視網(wǎng)膜復(fù)位后行硅油取出、1 眼視網(wǎng)膜復(fù)位不良，硅油維持。SB 組最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為90.9%（10/11），復(fù)位不良的1 眼為硅油填充狀態(tài)。PPV 組第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率、視網(wǎng)膜完全復(fù)位率與SB組相比，P均＞0.05。

2.2 兩組術(shù)后三個(gè)月時(shí)的最終矯正視力比較 22例患者經(jīng)手術(shù)后最終矯正視力提高17眼、穩(wěn)定5眼，其中PPV 組視力提高7 眼（7/11，63.6%）、穩(wěn)定4 眼（4/11，36.4%），SB 組視力提高10 眼（10/11，90.9%）、穩(wěn)定1眼（1/11，9.1%）。

PPV 組術(shù)后三個(gè)月時(shí)的最終矯正視力為0.02～≤0.1 者6 眼、0.1～≤0.2 者3 眼、0.2～＜1.0者2 眼，SB 組術(shù)后三個(gè)月時(shí)的最終矯正視力為0.02～≤0.1 者4 眼、0.1～≤0.2 者4 眼、0.2～＜1.0者3眼，兩組相比，P＞0.05。

2.3 兩組手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 PPV 組術(shù)中2 眼出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率18.2%（2/11）；SB 組術(shù)中1 眼放液時(shí)放液口出血，手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率9.1%（1/11）；兩組手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相比，P＞0.05。

PPV組術(shù)后2周內(nèi)4眼出現(xiàn)高眼壓，2眼術(shù)后2周PVR 發(fā)生，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為54.5%（6/11）；SB 組2 眼術(shù)后1 周內(nèi)出現(xiàn)眼壓升高，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%（2/11）；兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，P＞0.05。

3 討論

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離由于視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜脫離的同時(shí)存在，裂孔檢出率較低，其二者相互作用及影響，加重病變進(jìn)展。脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病機(jī)制目前存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者［7-8］認(rèn)為，脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離因脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，睫狀體水腫致房水分泌減少出現(xiàn)低眼壓，進(jìn)而血管通透性增強(qiáng)，液體滲入脈絡(luò)膜上腔，導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生，同時(shí)加重睫狀體的水腫和脫離，房水分泌進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。也有學(xué)者［9-10］認(rèn)為，視網(wǎng)膜下液化的玻璃體，刺激脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮產(chǎn)生炎癥因子，增強(qiáng)血管通透性，造成滲出，引起睫狀體脈絡(luò)膜的脫離導(dǎo)致低眼壓，低眼壓促進(jìn)滲出，進(jìn)一步加重脈絡(luò)膜脫離。研究［7，9］顯示，脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)因素包括高齡、無(wú)晶狀體、人工晶狀體、高度近視等。本研究22 例患者中12 眼為高度近視患者。脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離治療方案主要包括PPV 及SB。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)PPV 及廣角照明系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，PPV 治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功率已得到很大的提高，甚至成為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的首選和主流［11］。但PPV 的固有并發(fā)癥長(zhǎng)期存在，即使硅油取出遠(yuǎn)期仍不穩(wěn)定，而SB 一旦成功，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。

PPV 組第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率和最終視網(wǎng)膜復(fù)位率均為81.8%（9/11），SB 組第一次第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率為63.6%（7/11），最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為90.9%（10/11），兩組第一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率、視網(wǎng)膜完全復(fù)位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果與朱劍鋒等［12］研究結(jié)果相符。本研究?jī)山M術(shù)后視力較術(shù)前均有提高，與段安麗等［13］的研究結(jié)果一致。PPV 中受脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離隆起皺褶的影響，玻璃體視網(wǎng)膜粘連緊密時(shí)要完全清除玻璃體比較困難，容易出現(xiàn)玻璃體的殘留而導(dǎo)致PVR 發(fā)生［14］。因脈絡(luò)膜脫離隆起的影響，手術(shù)中試圖完全切除玻璃體容易出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，本研究中2 眼出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，和試圖完全切除皺褶處玻璃體時(shí)牽拉有一定關(guān)系。采用SB 可避免此類現(xiàn)象的發(fā)生，若復(fù)位不良仍有進(jìn)一步行PPV 治療的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于年輕患者，因其玻璃體黏稠粘連緊密，PPV 術(shù)中玻璃體容易殘留PVR 發(fā)生概率較高，更傾向于首選SB治療。

研究［4，15］顯示，微創(chuàng)PPV 聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔放液引流可提高手術(shù)成功率。放出脈絡(luò)膜上腔積液便于完全清除視網(wǎng)膜表面尤其是皺褶處的玻璃體，同時(shí)，減少因脈絡(luò)膜上腔積液的吸收導(dǎo)致硅油容量相對(duì)不足引起的視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。PPV 組術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不良的2 眼及2 周后復(fù)發(fā)的2 眼均和脈絡(luò)膜上腔積液引流不足有關(guān)。SB 術(shù)中若裂孔頂壓后能夠看到明確的墊壓嵴則無(wú)需放液，若頂壓后裂孔和墊壓嵴有很大距離或裂孔周圍視網(wǎng)膜隆起度較高，應(yīng)適當(dāng)放出視網(wǎng)膜下液。SB 組一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不良的1 眼為輪胎墊壓，未放出視網(wǎng)膜下液，術(shù)后裂孔和墊壓嵴存在一定的距離導(dǎo)致復(fù)位不良，考慮再次墊壓時(shí)不確定因素較多而直接選擇了PPV 治療。脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離多表現(xiàn)為低眼壓，若放液后眼壓偏低，可考慮在玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣，但消毒空氣會(huì)刺激玻璃體的增殖或牽拉出現(xiàn)新的裂孔，因此注入消毒空氣應(yīng)適量。SB組第一次術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不良的1 眼術(shù)后原裂孔周圍出現(xiàn)新的裂孔，不排除和術(shù)中注入消毒空氣牽拉相關(guān)，再次墊壓新裂孔并聯(lián)合環(huán)扎后視網(wǎng)膜復(fù)位。

綜上所述，PPV、SB 治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的效果相當(dāng)。但PPV 至少需兩次手術(shù)，而SB部分僅需1 次手術(shù)即可成功，且穩(wěn)定性較好，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。因此，對(duì)于裂孔明確的脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離，首次手術(shù)方案的選擇應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合考慮。對(duì)于PCVC1級(jí)以下、裂孔符合視網(wǎng)膜脫離形態(tài)及特征者，可優(yōu)先選擇SB，即使手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不良，仍可再次選擇PPV 治療。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，且硅油注入患者中仍然有部分最終硅油未取出，研究存在一定的局限性，還需擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察兩組手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。