葉勇教授中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒性休克經(jīng)驗(yàn)*

朱 達(dá) 王振安 羅慶文△ 何飄燕 韓辰辰 李勇坤 指導(dǎo) 葉 勇 趙 淳

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000）

全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，其中25%甚至更多的患者最終死亡。膿毒性休克是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，伴重度循環(huán)、代謝與細(xì)胞功能失調(diào)，容易導(dǎo)致多器官功能障礙，死亡率可達(dá)40%以上［1］，并且居高不下［2］。在膿毒性休克初始幾小時(shí)內(nèi)盡快識別與恰當(dāng)處理可改善患者預(yù)后［3］。因此，如何顯著改善膿毒性休克的危急狀態(tài)，降低該病的病死率是目前臨床研究的重點(diǎn)［4］。中醫(yī)藥對膿毒性休克的干預(yù)有助于提高臨床治療膿毒癥的療效、減少膿毒癥的病死率［5］。

葉勇教授，主任中醫(yī)師，云南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第七批全國名老中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，云南省“興滇英才支持計(jì)劃”名醫(yī)，任中華中醫(yī)藥學(xué)會急診危重病分會副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會急癥專業(yè)委員會副理事長，從事中醫(yī)、中西結(jié)合急危重癥救治的臨床、教學(xué)與科研等工作三十余載，對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合救治急危重癥有獨(dú)到的見解。筆者2022 年有幸被確定為第七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從葉勇教授，對導(dǎo)師中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒性休克的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)有深刻體會。

1 毒損絡(luò)瘀，血脈敗竭是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

現(xiàn)代研究表明，膿毒性休克早期即可出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，并和病情預(yù)后密切相關(guān)，即便是開展有效的液體復(fù)蘇，氧輸送變量、MAP 和心排血量已得到糾正，但微循環(huán)灌注損傷仍可持續(xù)存在［6］。膿毒癥微循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞受損、內(nèi)皮屏障破壞、鈣離子超載等導(dǎo)致的血管反應(yīng)性降低、毛細(xì)血管低灌注、通透性增加等［7］；在內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和血漿蛋白酶協(xié)同作用下，引起促炎和促凝微粒的生成，屏障功能丟失，血管緊張度改變，血管反應(yīng)性下降，血管擴(kuò)張；滲透性升高，血管內(nèi)液體向血管外滲漏，小血管低灌注、血液濃縮和血流瘀滯等［8］；而機(jī)體自我調(diào)節(jié)功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞激活與功能不全，PMN 黏附聚集和活化，黏附分子表達(dá)、PMN 內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，紅細(xì)胞變形能力下降，血管基底膜損傷、血管通透性增強(qiáng)，血管外肥大細(xì)胞脫顆粒、釋放組胺和5-羥色胺活性物質(zhì)，血液流速降低、局部血流停滯，甚至廣泛微血栓形成等是引起膿毒癥微循環(huán)障礙的可能機(jī)制。早期容量復(fù)蘇有助于恢復(fù)微循環(huán)屏障功能，促進(jìn)微循環(huán)氧運(yùn)輸，對降低膿毒性休克死亡率具有里程碑的意義［9］。

葉師指出，心氣充沛、血液充盈、脈道通利是血脈正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，故《醫(yī)學(xué)人門·臟腑》云“人心動，則血行諸經(jīng)”，若心氣虧虛，推動無力；或失血，或過汗、過利小便、暴吐下利、毒熱傷津、或水液攝入不足等損傷津血；或血脈瘀阻，或水滯血脈，或血脈僨張等均可影響血脈的正常運(yùn)行。毒邪致病具有病危癥急、傳變迅速的特點(diǎn)，絡(luò)毒損絡(luò)瘀，往往導(dǎo)致津虧液竭，心氣虛衰，脈氣空虛，血脈運(yùn)行無力而至血脈敗絕，這是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正如《素問·五常政大論篇》所言“毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，《傷寒指掌》云“熱毒熏灼，氣血經(jīng)絡(luò)凝塞不通”，表明毒熱之邪能傷臟損絡(luò)。膿毒癥患者火毒內(nèi)熾，耗傷津液，生瘀動血，則變生危候；正氣不支，毒邪內(nèi)陷，則危癥叢生；毒傷絡(luò)脈，滲而為飲，聚而為痰，滯而成瘀，閉阻氣機(jī)，則病發(fā)危篤；命門火衰，陰陽俱脫，則為危為死［10］。

2 毒邪彌漫，結(jié)于陽明，反噬六經(jīng)，加重絡(luò)脈損傷

葉師指出，毒邪彌漫，可結(jié)于陽明，并反噬六經(jīng)，加重絡(luò)脈損傷，誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“六經(jīng)為川，腸胃為?！?，形象地闡釋了六經(jīng)與腸胃的功能及密切聯(lián)系；姚止庵《素問經(jīng)注節(jié)解》云“六經(jīng)，六腑也，流而不息之為川”，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，飲食入胃，經(jīng)過胃的腐熟，將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，上輸于脾，脾氣運(yùn)化，布散全身。腸胃系統(tǒng)升降和合、藏瀉有序，共同調(diào)節(jié)人體氣血津液的生化輸布，《溫?zé)嵴摗吩啤叭共粡耐饨?，必致里結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也”，故毒邪彌漫三焦，侵犯六經(jīng)，結(jié)于陽明胃腸，反噬六經(jīng)，催化毒邪擴(kuò)散，加重絡(luò)脈損傷。

3 解毒護(hù)絡(luò)，迅速恢復(fù)水津代謝是膿毒性休克的基本救治措施

葉師指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，絕對或相對低血容量不足幾乎普遍存在于早期的膿毒癥休克中，復(fù)蘇治療需要盡早開始。復(fù)蘇的前3 h內(nèi)，對膿毒癥引起的低灌注或膿毒性休克患者，進(jìn)行至少30 mL/kg 晶體液靜脈輸注。對血乳酸上升的膿毒癥或膿毒性休克患者使用血乳酸水平指導(dǎo)復(fù)蘇，以降低血乳酸。對膿毒性休克患者使用毛細(xì)血管再充盈時(shí)間指導(dǎo)復(fù)蘇，以此作為其他灌注指標(biāo)的補(bǔ)充［11-12］。對使用血管加壓藥的膿毒性休克患者，設(shè)立初始目標(biāo)為平均動脈壓65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。對使用去甲腎上腺素未能達(dá)到平均動脈壓目標(biāo)的患者，盡早加入其他升壓藥物。對于液體無反應(yīng)的患者，可以將MAP 的初始目標(biāo)設(shè)定60～65 mmHg。如果患者患有慢性高血壓，MAP目標(biāo)可上調(diào)；既往有高血壓病史但未通過輸液方案步驟達(dá)到目標(biāo)的患者，MAP 暫時(shí)升高至80～85 mmHg。1～2 h 后，重新評估目標(biāo)，如果仍然異常，則MAP 降至原始水平60～65 mmHg。相反，達(dá)到目標(biāo)的患者在8 h干預(yù)期結(jié)束之前一直保持該MAP水平［1，13］。

葉師認(rèn)為津液是指飲食精微通過胃、脾、肺、三焦等臟腑的作用而化生的營養(yǎng)物質(zhì)。在脈內(nèi)的，為組成血液的成分；在脈外的，遍布于組織間隙之中。津液在營氣的作用下，共同滲注于脈中，化生為血液，在氣的推動下循環(huán)全身而發(fā)揮滋潤、濡養(yǎng)作用。津液生成不足或大量丟失而傷津，甚則陰液虧虛，乃至脫液，可致亡陰亡陽。吳鞠通曰“溫?zé)彡栃耙?，陽盛則傷人之陰也”“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽無所流戀，必脫而死”，故葉天士《外感溫?zé)崞酚小傲粲幸环纸蛞海阌幸环稚鷻C(jī)”“津液不竭，其人必不死；其死，亡津液也”之說，《靈樞經(jīng)·決氣》云“津脫者，腠理開，汗大泄”。張景岳注“汗，陽津也。汗大泄者津必脫，故曰亡陽”，因此，葉師強(qiáng)調(diào)津能生氣，津足氣旺；津能載氣，氣附于津，津傷液脫，可致氣隨津脫，津氣愈虧，陽無所附，必致陽脫，顧津護(hù)液必須貫穿于膿毒性休克救治的始終。葉師認(rèn)為只有維持血脈和絡(luò)脈津液灌滲充足才能保證津液中足夠的精微輸送，保持血脈和絡(luò)脈津液充足是支持生命的基本保證。臨證救治，葉師常以西洋參與紅參聯(lián)合應(yīng)用，西洋參常用量為60～100 g，紅參常用量為30～60 g，西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津，紅參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫。

4 提出膿毒性休克中醫(yī)護(hù)絡(luò)3法

葉師認(rèn)為毒熱入里，傷津耗液，絡(luò)脈不充以及毒損絡(luò)瘀、絡(luò)虛不榮是膿毒性休克中醫(yī)核心病機(jī)，并提出清熱解毒，保津護(hù)絡(luò)法；釜底抽薪，存津護(hù)絡(luò)法；救陰復(fù)脈，回陽護(hù)絡(luò)法，是臨床有效治法。

4.1 清熱解毒，保津護(hù)絡(luò)法 葉師指出，氣分毒盛，當(dāng)重用石膏清熱瀉火解毒。正如柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒論注》所說“土燥火炎，非苦寒之味所能治矣。經(jīng)曰：甘先入牌，又曰：以甘瀉……以是知甘寒之品，乃瀉胃火、生津液之上劑也”，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云“重用石膏為主藥，取其辛涼之性，質(zhì)重氣輕，不但長于清熱，且善排擠內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔達(dá)出也。用知母者，取其涼潤滋陰之性，既可佐石膏以退熱，更可防陽明熱久者之耗真陰”。此時(shí)，葉師常根據(jù)病情重用石膏120～250 g，外解肌熱，內(nèi)瀉肺胃火毒，同時(shí)生津護(hù)絡(luò)；毒熱入營，更劫營陰，灼津?yàn)樘担禑峄ソY(jié)，更傷津液，熱凝血滯，甚則熱灼血絡(luò)，迫血妄行，此時(shí)常用清營重劑常用金銀花30～120 g，玄參45 g，蘆根100 g，赤芍45 g以清營解毒，透熱養(yǎng)陰，活血護(hù)絡(luò)。

4.2 釜底抽薪，存津護(hù)絡(luò)法 若毒熱與大腸積滯相搏，里熱更盛，津液更傷，形成陰陽腑實(shí)證，正如葉天士所云“三焦不得從外解，必至成里結(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也，亦須用下法”。吳鞠通云“本論于陽明下證，峙立三法……所以回護(hù)其虛，務(wù)存津液之心法也”［14-15］。此時(shí)，葉師認(rèn)為釜底抽薪，存津護(hù)絡(luò)，為祛邪而用下法，雖然一時(shí)傷津，只要達(dá)到祛邪的目的，反可以保津液護(hù)絡(luò)，故臨證常以玄參45 g，麥冬60 g，生地黃45 g，生大黃30 g，芒硝6 g通腑泄熱，急下存陰；體弱或老年患者生大黃3～6g或用熟大黃6～10g，芒硝2 g。保持每日解稀便300～800 mL 為宜，泄下較多時(shí)注意維持水與電解質(zhì)平衡，以防過下傷津［16］。

4.3 救陰復(fù)脈，回陽護(hù)絡(luò)法 葉師指出，因?qū)嵵绿摵鸵蛱撝聦?shí)是膿毒性休克虛實(shí)錯(cuò)雜的病理變化特點(diǎn)，故救治過程中應(yīng)祛邪不忘扶正；津液虧耗，氣無所依，陽無所附，可氣隨津脫甚陰陽俱脫，此時(shí)宜用益氣養(yǎng)陰固脫或救陰回陽固脫之重劑，扶危定傾。葉師認(rèn)為毒熱邪氣既能傷津也能耗陽，陽不布津，聚而生濕，阻礙氣機(jī)，閉阻陽氣，故須救陰與回陽同施，溫陽與通陽并用，通陽不忘利小便為治療要點(diǎn)。葉勇教授指出膿毒性休克患者去甲腎上腺素超過0.3 μg/（kg·min）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦達(dá)到0.5 μg/（kg·min）或有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對大多數(shù)患者來講是致命的；對于對低劑量去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)的患者，確定無反應(yīng)原因很重要，必須確保患者未合并心功能不全，否則可能存在心源性合并膿毒性休克的狀態(tài)，并且解決可逆的代謝紊亂十分重要。葉勇教授在臨床救治中聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液（抑或生脈注射液，下同）和參附注射液，分別以10～20 mL/h 速度靜脈持續(xù)泵入，一方面增加血管張力，另一方面改善微循環(huán)灌注，起到溫陽復(fù)脈，強(qiáng)心行血之效；經(jīng)靜脈輸注的液體未經(jīng)過人體“氣化”作用不能形成“津液”而發(fā)揮濡養(yǎng)作用，參麥和參附注射液能提高機(jī)體氣化功能，溫陽行水，通陽化津，減少去甲腎上腺素用量，起到減毒增效作用，同時(shí)，在遣方用藥常配大劑豬苓與葶藶子利尿通陽，以防水停液積［17-18］。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，65 歲，發(fā)熱伴微惡風(fēng)寒1 日，又因13 h前進(jìn)食變質(zhì)魚肉后，出現(xiàn)嘔吐腹瀉共約10余次，入ICU癥見：發(fā)熱、惡心欲吐、腹瀉，煩躁，頭暈，口干乏力，心悸胸悶，無明顯胸痛，喘促，虛汗淋漓，四肢冰涼，大便量多臭穢、質(zhì)稀色黑，小便調(diào)，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)弱。生命體征：體溫39.0 ℃，呼吸38 次/min，心率113 次/min，血壓90/58 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。相關(guān)輔助檢查示，2023 年6 月20 日心電圖：竇性心動過速，心率105 次/min，房性早搏成對出現(xiàn)，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST-T 段改變。2023 年6 月20 日心臟彩超：升主動脈、主動脈內(nèi)徑增寬；左心房、左心室增大；左室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)；左心室舒張功能減低。2023 年6 月20 日無創(chuàng)心排量監(jiān)測顯示，基線：CI 2.8，HR 101，MAP 80，TPRI 2281，SVI 28，TFC 47.8；挑戰(zhàn)：CI 2.8，HR 100，MAP 73，TPRI 2 222，SVI 28，TFC 48.7；△（%）：CI-1.3，HR-0.9，MAP-8.8，TPRI-2.6，SVI-0.4，TFC 1.8。2023年6月20日：白細(xì)胞3.80×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.90%，淋巴細(xì)胞百分比5.00%，單核細(xì)胞百分比5.30%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.00%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.50%，中性粒細(xì)胞數(shù)3.38×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.19×109/L，單核細(xì)胞0.20×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.00×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞0.02×109/L，紅細(xì)胞5.91×1012/L，血紅蛋白175 g/L，血細(xì)胞比容0.54 L/L（54%），血小板124×109/L，血小板壓積0.12%，超敏C 反應(yīng)蛋白109.94 mg/L，淀粉樣蛋白（SAA）165.81 mg/L。2023 年6 月20 日白細(xì)胞介素-6+降鈣素原：降鈣素原46.100 ng/mL，白細(xì)胞介素-6 ＞5 000.0 pg/mL；2023 年6 月20 日乳酸8.5 mmol/L；2023 年6 月21 日血?dú)夥治觯篎iO285%，pH 7.428，PO247 mmHg，PCO228 mmHg，HCO3-18.3 mmol/L，BE -6 mmol/L，氧合指數(shù)55.2。2023 年6 月21 日凝血4 項(xiàng)+D 二聚體+纖維蛋白原：凝血酶原時(shí)間17.4 s，活化部分凝血活酶時(shí)間46.8 s，血漿纖維蛋白原4.95 g/L，D-D 二聚體3.52 μg/mL，抗凝血酶Ⅲ58%，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物13.08 μg/mL。2023年6月21日血需氧、血厭氧培養(yǎng)鑒定藥敏：血培養(yǎng)陽性涂片（初鑒·革蘭陰性桿菌）。

初診（2023 年6 月21 日）：葉師指出，患者發(fā)熱伴微惡風(fēng)寒1 d，表證未解，又因13 h 前進(jìn)食變質(zhì)魚肉后而發(fā)病，毒邪直抵陽明而致下利不止，故見壯熱、惡心欲吐、腹瀉；毒邪內(nèi)結(jié)陽明，彌漫反噬六經(jīng)，造成絡(luò)脈損傷，故見大便量多質(zhì)稀色黑；已屬于毒損絡(luò)瘀、血脈敗竭危重情況。葉師指出要重視患者身上所表現(xiàn)出的矛盾現(xiàn)象，該患者因腹瀉嘔吐，正氣已虧，本應(yīng)神倦無力而安靜，此時(shí)若躁擾不寧，必是危候，結(jié)合患者舌脈、癥狀、生命體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷：脫證-氣陰兩脫熱毒內(nèi)盛證，西醫(yī)診斷：膿毒性休克、感染性腹瀉，此時(shí)解毒護(hù)絡(luò)，迅速恢復(fù)水津代謝是膿毒性休克的基本救治措施?；颊邭怅巸擅摕岫緝?nèi)盛，急需固護(hù)元?dú)?，予西洋?00 g，紅參片50 g，參附注射液（微量泵入15 mL/h）聯(lián)合參麥注射液（微量泵入15 mL/h）以救陰復(fù)脈，回陽護(hù)絡(luò)，迅速恢復(fù)水津代謝；再予葛根黃芩黃連湯加減：粉葛30 g，黃芩20 g，黃連片15 g 以釜底抽薪，存津護(hù)絡(luò)；又因患者表證未解，下利臭穢，且患者舌苔較膩，予麩炒蒼術(shù)20 g，砂仁10 g，廣藿香15 g 以加強(qiáng)解表化濕之力；予血必凈注射液（50 mL 靜滴，每日2 次）清熱解毒化瘀，諸藥共奏回陽存津，解毒護(hù)絡(luò)之功。西醫(yī)治療予持續(xù)無創(chuàng)高流量輔助通氣，予鹽酸右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜，鹽酸多巴胺注射液聯(lián)合重酒石酸去甲腎上腺素注射液維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，人血白蛋白、醋酸鈉林格、羥乙基淀粉130/0.4 補(bǔ)充血容量，注射用替加環(huán)素（50 mg，每日2 次）聯(lián)合鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（250 mL，每日1 次）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，泮托拉唑鈉護(hù)胃，碳酸氫鈉糾正酸中毒治療，葡萄糖、脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液（18AA）營養(yǎng)支持等對癥治療。

二診（2023 年6 月23 日）：輔助檢查示白細(xì)胞6.76×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.90%，淋巴細(xì)胞百分比7.40%，單核細(xì)胞百分比4.40%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.00%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.30%，中性粒細(xì)胞數(shù)5.87×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.50×109/L，單核細(xì)胞0.30×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.00×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞0.02×109/L，紅細(xì)胞5.46×1012/L，血紅蛋白161 g/L，血細(xì)胞比容0.50 L/L（50%），血小板66×109/L，血小板壓積0.07%。血培養(yǎng)鑒定藥敏：腸沙門菌腸亞種。乳酸2.4 mmol/L。動脈血?dú)夥治觯篎iO260%，pH 7.374，PO267 mmHg，PCO232.2 mmHg，HCO3-18.9 mmol/L，BE -6 mmol/L，氧合指數(shù)112?；颊呷臻g暫無發(fā)熱，無煩躁，微汗出，仍感乏力，偶感心悸、胸悶，時(shí)有喘促，活動后較明顯，無明顯胸痛，偶有咳嗽，痰少，無惡心、嘔吐，未訴腹痛、腹脹等。日間心電監(jiān)測示：體溫36.4～36.6 ℃，心率67～80次/min，呼吸15～22次/min，血壓103～118/68～79 mmHg，SPO294%～99%。微量血糖監(jiān)測示：8∶00 微量血糖8.5 mmol/L，12∶00微量血糖9.5 mmol/L，16∶00微量血糖9.0 mmol/L。日間CVP 監(jiān)測示：08∶00 CVP 9.0 cmH2O，16∶00 CVP 8.5 cmH2O。日間入量3 035 mL，出量1 700 mL（其中尿量900 mL）。

葉師查房后指示：予申請O 型Rh（陽性）單采血小板1 個(gè)治療量補(bǔ)充血小板、改善凝血功能?；颊卟∏檎w較前好轉(zhuǎn)，持續(xù)予鹽酸右美托咪定注射液鎮(zhèn)靜，血管活性藥物停鹽酸多巴胺注射液，持續(xù)單予重酒石酸去甲腎上腺素注射液維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，將參麥注射液（360 mL 微量泵入，每日1 次）、參附注射液（360 mL 微量泵入，每日1次）調(diào)整為參麥注射液（100 mL 微量泵入，每日1 次）、參附注射液（100 mL 微量泵入，每日1次），中藥原方繼服。