全國名中醫(yī)趙繼福教授診治高血壓的臨床經驗研究

馬翮 張文旭 趙繼福

古今中醫(yī)學文獻中并無“高血壓”病名, 但通過整理分析相關文獻, 根據其臨床特征, 可以將其歸于中醫(yī)學的“頭痛”、“眩暈”、“頭風”、“郁冒”、“冒?！钡确懂? 其中以對“眩暈”的有關描述與現代醫(yī)學的高血壓最為接近［1］。眩暈是臨床常見病癥之一, 是指眼花與頭暈并見, 輕者閉目即止, 重者如坐車船, 旋轉不定, 不能站立, 或伴有惡心、嘔吐、汗出, 甚則撲倒等癥狀。高血壓是一組病因復雜的臨床綜合征, 治療棘手、病易反復, 尤對心腦腎等臟器易構成威脅, 致使生活質量下降［2］。

1 病因病機

眩暈, 是目眩與頭暈的總稱［3］。宋·陳無擇提出致病因素有3 種, 外因、內因、不內外因, 但趙繼福教授認為眩暈與高血壓有相似之處的病因病機應以內為主, 并主張主要責之于虛、風、痰、瘀, 虛為腎虛與脾虛, 風為肝風。

趙繼福教授從虛、風、痰、瘀進行眩暈病因病機的闡述, 并認為虛應包括多方面, 其中以腎虛、脾虛為主；腎為先天之本, 主骨生髓, 而腦又為髓之腑, 腎虛則髓少, 不能上濟于腦, 則腦髓空虛, 腦失濡養(yǎng), 如《靈樞·經脈》云：“人始生, 先成精, 精成而腦髓生”, 《靈樞·海論》云：“髓海不足, 則腦轉耳鳴”, 《靈樞·口問》曰：“上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之苦鳴, 頭為之苦傾,目為之眩?！钡榷颊f明腦失所養(yǎng)可形成眩暈。脾為后天之本, 氣血生化之源, 精血同源、乙癸同源, 因此傷精與耗血均是眩暈發(fā)病的病因基礎, 脾、腎二臟虛衰是病因所在［4］。氣為陽, 主上升, 脾胃氣虛, 使氣不能上養(yǎng)于腦竅而發(fā)為眩暈, 如李東垣的《脾胃論·卷上·脾胃虛實傳變論》中云：“元氣之充足皆由脾胃之氣無所傷, 而后能滋養(yǎng)元氣”［5］。其《內外傷辨惑論·卷上·辨陰證陽證》中又進一步提到了“元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣, 此六者, 皆飲食入胃,谷氣上升, 胃氣之異名, 其實一也?！笨梢? 脾胃氣虛為氣虛致眩暈之根本。也正如明代著名醫(yī)家李中梓所提出的“脾胃為氣血生化之源”, 一旦脾胃功能失調,或氣虛或血虛或氣血兩虛均可發(fā)為眩暈。以上皆為虛證所致眩暈, 趙繼福教授內因中亦存在實證導致的眩暈, 如《素問·至真要大論》病機十九條中所云：“諸風掉眩, 皆屬于肝”, 首次提出內風導致眩暈理論, 對后世的影響亦是深遠。說明肝火上炎、肝陽上亢同樣也可以導致眩暈的發(fā)生, 與情緒密切相關, 大怒后會使血壓上升, 所以趙繼福教授在臨證時都會囑咐患者要管理好情緒, 多一些積極與樂觀, 少一些郁悶與憤怒,可以減少血壓的波動。痰和瘀是機體產生的兩種病理產物, 痰分廣義之痰與狹義之痰, 廣義無形而狹義有形, 痰與瘀常并見, 也可單獨存在, 痰瘀互結, 阻滯經絡, 而致氣血通暢受阻, 因實致虛, 形成一系列的虛證,而導致眩暈的形成［6］。如《金匱要略》云：“心下有痰飲, 胸脅支滿, 目?！? 也就是趙繼福教授強調的虛實夾雜為患, 痰、水困于體內, 阻滯氣機, 使人眩暈。朱丹溪：“頭眩, 治痰為主?！奔啊疤嫡? 實脾土, 燥脾濕是治其本?！敝赋鲋委熝瀾敾奠顫? 健脾和胃［7］。對于這類患者趙繼福教授多以健脾和胃, 祛痰降壓為主要治則?！夺t(yī)讀》道：“瘀血停蓄, 上沖作逆,致眩暈”。多表現為眩暈, 頭痛, 面唇紫暗, 舌質暗伴有瘀點瘀斑, 瘀血阻絡, 氣血不暢, 腦失所養(yǎng)所致。趙繼福教授多采用紅花、地龍、丹參等活血化瘀之類,祛瘀生新, 通絡開竅。

眩暈病因雖有多種, 但趙繼福教授將其基本病理變化總體歸為虛、實兩點。虛者為髓海不足, 或氣血虧虛, 清竅失養(yǎng)；實者為風、痰、瘀擾亂清竅。本病的病位在于頭竅, 其病變臟腑與肝、脾、腎、肺相關［8］。眩暈的病性以虛者居多［9］。在眩暈的病變過程中, 各個證候之間相互兼夾或轉化。如脾胃虛弱, 氣血虧虛而生眩暈, 而脾虛又可聚濕生痰, 二者相互影響,臨床上可以表現為氣血虧虛兼有痰濕中阻的證候。如痰濕中阻, 郁久化熱, 形成痰火為患, 甚至火盛傷陰,形成陰虧于下, 痰火上蒙的復雜局面。再如腎精不足,本屬陰虛, 若陰損及陽, 或精不化氣, 可以轉化為腎陽不足或陰陽兩虛之證。若中年以上, 陰虛陽亢, 風陽上擾, 往往有中風暈厥的可能［10］。

2 類證

趙繼福教授臨床經驗豐富, 對高血壓的診治具有獨到的見解, 認為高血壓總的辨證原則首先是辨別虛實, 趙繼福教授從病性入手, 將高血壓進行分類, 總結古人及現代醫(yī)家經驗, 將高血壓歸為兩類：實證高血壓、虛證高血壓。實證宜攻, 虛證宜補, 實證高血壓治療以平肝潛陽、順氣降火、活血化瘀、化痰除濕為主；虛證高血壓治療以滋陰潛陽、補益肝腎、調補氣血陰陽為主。此處應該強調的是攻不可過猛, 補不應過量,攻其余, 補其虛, 扶正以調衡；其次是辨別在氣在血,通達氣血。具體而言, 趙繼福教授臨證治療高血壓主要分為以下幾種類型：血瘀型、肝郁氣滯、肝膽濕熱型、肝陽上亢型、肝血虛型、腎陰虛型、腎陽不足型、氣陰兩虛型、痰濕阻滯、胃腸濕熱型, 以血瘀型居多。

3 論治

趙繼福教授認為, 血瘀型是高血壓最常見的證型之一, 治以活血通絡, 化瘀清散。主方化瘀清散湯, 藥物組成：丹參15 g, 紅花15 g, 地龍15 g, 丹皮15 g, 赤芍15 g, 柴胡10 g, 葛根15 g, 薄荷10 g, 桑枝15 g, 菊花15 g?！吨敝阜健费裕骸梆鰷恍? 皆能眩暈”。清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中提出:“瘀血停滯,神迷眩暈。非用破血行血之劑, 不能攻逐蕩平”。葉天士力倡“久病入絡”的理論, 其在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“血絡瘀阻, 肝風上巔, 癥見頭眩耳鳴。”治療上提出以辛泄之法通絡, 多用蟲類藥物搜邪攻結。趙繼福教授認為血瘀日久可化生內熱, 治療當瘀熱共除,瘀祛熱退絡通方能止眩。若血瘀較重, 表現為肢體麻木、舌暗紅有瘀斑、瘀點, 加豨薟草20 g, 天麻20 g, 膽星20 g, 半夏10 g, 當歸20 g, 川芎10 g, 以增強活血通絡、熄風止痙功效；吞咽困難者, 加石菖蒲20 g, 蒲黃10 g,以通絡開竅；若表現為乏力, 記憶力減退, 心悸等氣血不足之象, 加桂枝、黃芪；若后期患者情緒易激動, 善悲欲哭, 加合歡皮20 g, 遠志20 g, 酸棗20 g。合并腦梗死, 大病之后必虛, 當患者出現肌肉攣縮、脈虛時, 及時加補氣養(yǎng)血的藥。合并肝火者, 表現為視物眼前如膜,口苦口干, 頭暈目眩, 面紅目赤, 脈弦硬而數, 加當歸龍薈湯。腎病性高血壓者, 加用茯苓20 g, 雞內金20 g,枳實15 g, 竹茹15 g, 半夏15 g, 陳皮15 g, 蘇葉15 g, 大黃10 g, 黃連10 g, 甘草5 g。高血壓伴糖尿病患者, 酌情加知母15 g, 山茱萸15 g, 烏梅15 g, 黃連10 g, 黃芪40 g, 地骨皮40 g, 生地30 g, 花粉30 g, 生山藥30 g, 玄參30 g, 金櫻子15 g。

趙繼福教授認為居于第二位為虛性高血壓, 通過對虛性高血壓內涵的深度剖析, 結合多年臨床經驗, 創(chuàng)立了專治本病的方劑, 虛性高血壓方和陰虛高血壓方,分別側重氣血虧虛和肝腎陰虛。①虛性高血壓方的藥物組成：人參(另煎)15 g, 當歸20 g, 鹿角膠15 g(烊化),龜板20 g(先煎), 熟地25 g, 枸杞子25 g, 菟絲子25 g,牛膝25 g, 桑寄生25 g, 炒杜仲20 g, 山萸肉20 g。方中補益類中藥藥量偏大, 使補益之力增強, 意在快速調補氣血, 氣血足則五臟安。全方共奏補氣養(yǎng)血、滋陰助陽之功效, 達到調氣血、和陰陽以治療虛性高血壓的目的。②陰虛高血壓方的藥物組成：熟地30 g, 炒山藥20 g, 山萸肉15 g, 丹皮15 g, 澤瀉10 g, 茯苓15 g, 麥冬15 g, 白芍15 g, 龜板20 g, 當歸15 g, 知母15 g, 黃柏10 g, 炒棗仁30 g, 遠志10 g。本方是在朱丹溪“陰常不足、陽常有余”基礎上, 趙繼福教授進一步發(fā)揮, 認為老年人“肝腎之陰常不足、肝陽常有余”, 治療當從虛論治, 以滋補肝腎陰為主［11］。諸藥合用, 可使陰陽平衡, 氣血暢達, 從而血壓復常。

在高血壓的治療中, 趙繼福教授不斷汲取其他醫(yī)家的臨證經驗, 結合自己的領悟, 從虛、實兩類進行辨證, 提出“扶正調衡、通達氣血”的精辟見解。他指出扶正應以平為要, 不可失衡, “通達氣血”就是通過祛逐致病因素, 恢復氣機升降, 從而達到氣血調暢, 包括祛除外來六淫、內生痰濕瘀血等, 所用方法包含發(fā)表、瀉下、滲濕、利水、消導、化瘀等。治療中, 強調“通達氣血”以護本為期, 避免破壞氣血陰陽的穩(wěn)態(tài),實際上也是“衡”的體現?！胺稣{衡、通達氣血”這一觀點是趙繼福教授對“扶正祛邪”的深入認識及創(chuàng)新,反映了趙繼福教授重視扶正培本的治療原則, 以及痰濕瘀血等致病因素與氣機升降出入在病機變化中重要地位的學術思想。組方用藥時, 強調“扶正調衡”與“通達氣血”二者不可等量齊觀。邪實正衰時, 應重視“通達氣血”, 僅用祛邪之品, 恐正氣不足, 以給予適當的扶正之品顧護正氣［12］；邪正相持時, 宜“扶正調衡”與“通達氣血”并重；正虛邪戀時宜以“扶正調衡”為主, 兼以“通達氣血”。此外, 病情創(chuàng)新性提出濕熱內結的病機, 對于補法治療高血壓選藥精當、切中要害,以往認為補腎或補虛容易導致血壓升高, 尤其是補腎陽, 以至于鮮有人在治療高血壓時使用人參、淫羊藿、巴戟天、鹿角膠等藥物, 而趙繼福教授以辨證為依據,從補腎論治高血壓獨具特色, 選方用藥精準大膽, 對于臨床頑固性高血壓、家族遺傳性高血壓、青年高血壓、更年期高血壓等具有獨到的見解和經驗, 臨床療效滿意。

4 案例舉隅

病案：吳某某, 男, 59 歲, 本市。

一診：2020 年12 月13 日。

主訴：頭暈目眩20 年, 加重伴1 個月。

現癥：患者緣于20 年前無明顯誘因出現頭暈, 目眩, 未予重視及治療, 此后上述癥狀反復發(fā)作, 曾于社區(qū)醫(yī)院就診, 明確診斷為高血壓, 建議口服降壓藥治療, 患者依從性差, 未規(guī)律系統應用藥物控制血壓,未系統監(jiān)測血壓, 1 個月前患者暴飲暴食后上述癥狀較前加重伴胃脘脹滿, 于當地診所就診, 測得血壓為200/96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 今日為求系統中醫(yī)治療, 于本門診就診, 就診時癥見：頭暈目眩, 頭痛,健忘, 胃脘脹滿, 呃逆, 小腹痛, 大便干。

查體：血壓：200/100 mm Hg, 掌頜實驗(+), 舌暗紅,苔白微膩, 脈弦硬而數。

輔助檢查：頭部磁共振成像(MRI)：多發(fā)小缺血灶,副鼻竇炎；心電圖示：竇性心律, 偶發(fā)房性期前收縮。

診斷：眩暈, 血瘀型。

治法：活血通絡, 化瘀清散。

處方：丹參15 g, 紅花15 g, 地龍15 g, 丹皮15 g,赤芍15 g, 柴胡10 g, 葛根15 g, 薄荷10 g, 桑枝15 g, 菊花15 g, 豨薟草20 g, 天麻20 g, 膽南星10 g, 半夏10 g,當歸20 g, 川芎15 g, 秦艽10 g, 大黃10 g, 枳實15 g, 厚樸10 g, 石菖蒲15 g, 桃仁15 g, 7 付, 水煎服, 1 劑/d。

二診：2020 年12 月20 日。服藥后諸癥明顯緩解。查血壓：160/90 mm Hg(未用降壓藥)。處方：繼服上方7 付。

三診：2020 年12 月27 日。服藥后明顯好轉, 胃部不適緩解, 偶有小腹痛, 無頭暈。查血壓：140/90 mm Hg。處方：上方加王不留行15 g, 繼服上方14 付。

四診：2021 年1 月11 日。服藥后好轉, 仍時有胃脹,噯氣, 腸鳴, 無明顯眩暈癥狀。血壓：130/80 mm Hg。處方：繼服上方14 付。

五診：2021 年2 月25 日。諸癥好轉, 飲食可, 大便正常。血壓：150/90 mm Hg。處方：繼服上方21 付。

六診：2021 年3 月19 日。血壓：130/80 mm Hg。自二診后再未服用降壓藥, 血壓一直平穩(wěn)至今。

3 個月后電話隨訪, 眩暈等癥狀未再復發(fā), 血壓穩(wěn)定。

【醫(yī)案點評】

該患者以眩暈為主訴就診, 屬于中醫(yī)“眩暈”范疇,根據患者既往高血壓史以及眩暈, 胃脘脹滿, 小腹痛,大便干, 舌暗紅, 苔白微膩, 脈弦硬而數的臨床表現,辨證為血瘀型高血壓。治療以活血通絡, 化瘀清散為主, 輔以行氣導滯消食之品, 兼顧脾胃運化情況。方中丹參《本草綱目》曾載“能破宿血, 補新血”, 《婦人明理論》中亦云：“一味丹參散, 功同四物湯。”紅花《本草匯言》云：“紅花, 破血、行血、和血、調血之藥也。”二者合用活血化瘀療效顯著；地龍、丹皮、赤芍活血涼血, 薄荷、菊花疏風散熱, 桑枝、葛根活血通絡, 柴胡疏導氣機, 諸藥合用, 共起化瘀清散之效。另外患者頭部MRI 提示多發(fā)小缺血灶, 為避免病情進展,另加豨薟草20 g, 天麻20 g, 膽星20 g, 半夏10 g, 當歸20 g, 川芎10 g, 桃仁15 g 增加活血通絡之效；大便干結,加大黃10 g, 枳實15 g, 厚樸10 g 以通腑瀉熱；石菖蒲15 g 以化濕開胃、開竅益智。全方合用, 共奏活血通絡,清散化痰, 以達到降壓、預防腦梗死的目的。病情逐漸好轉, 血壓穩(wěn)定, 且不易復發(fā)。趙繼服教授認為血瘀型高血壓, 在臨床中居多, 此類患者, 多伴有動脈硬化,非化瘀清熱不能緩解。辨證要點主要為脈象, 表現為弦硬而數, 沉取亦然。常予化瘀清散湯為主方治療, 常可收到較佳效果。趙繼福教授認為高血壓與遺傳、環(huán)境、生活習慣等有密切關系, 依據多年臨床經驗, 對于高血壓的患者, 運用整體觀念, 辨證施治, 個體化治療。治療原則為補虛瀉實, 扶正調衡, 通達氣血；趙繼福教授指出扶正應以平為要, 不可失衡；“通達氣血”就是通過祛逐致病因素, 恢復氣機升降, 從而達到氣血調暢,包括祛除外來六淫、內生痰濕瘀血等, 治療中, 強調“通達氣血”宜護本為期, 避免破壞氣血陰陽的穩(wěn)態(tài), 實際上也是“衡”的體現。