柏晉梅教授從肺脾論治濕汗的臨床經(jīng)驗*

楊 婷 柏晉梅

汗證是汗液排泄失常的一類臨床常見病證,多因陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、腠理開闔不利等引起。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有針對生理和病理汗出的論述。根據(jù)汗出的臨床表現(xiàn),病理汗出常見為自汗、盜汗[1],也可見脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗、手足心汗、頭汗等全身或局部汗出[2]。究其病因病機,多不外乎于內(nèi)傷及外感兩類,且尤以前者居多。故在臨證中,從內(nèi)傷角度出發(fā),調(diào)理臟腑[3],使其趨向“陰平陽秘、營衛(wèi)調(diào)和”,當是治療汗證的關(guān)鍵。

柏晉梅教授作為山西省優(yōu)秀專家、省名醫(yī)、全國第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人,從醫(yī)40余年,一直從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科,尤擅治心腦血管呼吸疾病及內(nèi)科疑難雜癥。柏教授認為汗證多為本虛標實,臨床論治首先要辨明陰陽,分清虛實,明確病變臟腑,方可精準用藥。又因于臨床工作中發(fā)現(xiàn)濕邪所致汗證醫(yī)案愈發(fā)增多,故特在臨證治療經(jīng)驗中提出從肺脾兩臟論治“濕汗”的思想,并取得不錯的臨床療效。而筆者有幸侍診于側(cè),認真學(xué)習(xí)并總結(jié)柏教授的臨證經(jīng)驗和醫(yī)案。故現(xiàn)將柏教授從肺脾論治“濕汗”的經(jīng)驗略作淺析,望予讀者以思考和啟發(fā),為臨證辨證施治提供新思路。

1 汗證沿革及濕汗的認識

1.1 汗證沿革汗證的病因病機復(fù)雜,故古往今來,歷代醫(yī)家對汗證的認識多有各自論述,其中既有共識,亦不乏不同見解。其病因較為完整的論述可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·陰陽別論》謂:“陽加于陰謂之汗”;《素問·舉痛論》曰:“炅則腠理開,榮衛(wèi)通,汗大泄”。與此同時,亦有汗出與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)的理論被提出[4],如《素問·經(jīng)脈別論》謂:“故飲食飽甚,汗出于胃……搖體勞苦,汗出于脾”。

《金匱要略·水氣病脈證并治》中第1次提出黃汗的病名,內(nèi)容涉及臨床表現(xiàn)、病因病機、治療預(yù)后及鑒別診斷,這為后世辨治該病提供了主要依據(jù)。其中也記載了多以虛勞為因的盜汗。而張仲景對外感病所致的汗出亦做了較深的論述,如病位的表里、病性的虛實[5]、寒熱等以及不同的方劑運用都豐富了汗證的辨證治療。

元代朱丹溪則在《丹溪心法·自汗》中有了“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰……盜汗屬血虛、陰虛”[6]的記載。明代張景岳在對汗證的論述中認為自汗、盜汗各有陰陽,此論基本概括了汗證的辨證要點,其中也兼述了“濕汗”。如《景岳全書譯注·汗證》中云:“濕氣乘脾者,亦能作汗……若熱濕勝者,但去其火而濕自清,宜用前陽證之法”[7]。金元時期李東垣在《蘭室秘藏·自汗論》中闡發(fā)了濕與汗的關(guān)系,同時指出濕為陰盛,故汗多亡陽,此為陽明病濕勝自汗的闡述。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中云:“有用補氣、固表、滋陰、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盜汗,用血府逐瘀湯,一兩付而汗止”。

清代余霖所著《疫疹一得·瘥后二十癥》中認為汗為心腎所主之液;自汗屬陽虛衛(wèi)外不固,盜汗屬陰虛不能內(nèi)藏所致。其所論述的內(nèi)容指明汗證從其病因區(qū)分有外感和內(nèi)傷兩類。

綜上歷代醫(yī)家所述,汗證的主要病因為外感和內(nèi)傷兩大類,前者多為外感風(fēng)、寒、暑、濕等時邪致營衛(wèi)失和而見汗出異常,后者則多為陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)、氣血不和所致。

1.2 對濕汗的認識《傷寒明理論》中曾指出汗證有表里之別,虛實之異。柏教授認為此病病理性質(zhì)最主要分清虛實,故除外陽虛、陰虛、氣虛等虛證,痰濕、瘀滯、濕熱等實證亦需引起重視。其中本虛標實更是在汗證辨證中常見,尤其在現(xiàn)代,因人們生活水平的提高和工作、環(huán)境壓力的增加,飲食過量、五味失調(diào)、嗜食酒肉、肥甘厚味、生冷辛辣、饑飽不定、情緒無常、勞逸失調(diào)、靜臥少動等原因,最終都會導(dǎo)致脾臟受損,運化失司,不能為胃行其津液,而見濕邪內(nèi)生,阻滯氣機,不能升清降濁致使水液輸布失常而見汗出異常,即“濕汗”。故在論治濕汗時,既要祛除實邪,又要調(diào)和虛損臟腑,做到標本兼顧。此外,外感濕邪與內(nèi)生濕邪雖在形成方面有所不同,但兩者亦經(jīng)常相互影響。外感濕邪雖來源于自然界,且多從肌表、口鼻侵犯人體,但其每侵襲人體時,最易困脾,致使脾失健運而內(nèi)生濕邪。故臨床多見素體濕邪內(nèi)盛、脾失健運者,此類體質(zhì)的人群最易外感濕邪而誘發(fā)疾病。

2 濕汗辨證

張景岳于《景岳全書》中論述凡見身體沉重困倦,脈象緩大,語聲重濁如從甕中發(fā)出者,多為濕汗,而濕汗亦以陰陽辨之,寒濕、濕熱致汗當以陰證、陽證而治之[8]。

2.1 濕熱為因濕熱為因在外常常由于久居潮濕之地、氣候炎熱,邪氣侵襲人體,若肺臟虛弱,氣化不行,則逐漸由表入里,內(nèi)歸于脾胃,蘊結(jié)中焦;在內(nèi)多見嗜食肥甘厚膩辛辣之味、飲酒無度,情志不舒、肝氣郁滯不暢,橫逆犯脾等原因損傷脾胃,運化失司,導(dǎo)致水濕之邪內(nèi)生、停聚,阻滯氣機,升降失常,津液失于宣泄,郁于肌表,久而化熱,故見陰邪之濕擾于內(nèi),陽邪之熱爭于外,使營衛(wèi)不和,腠理不固,蒸津外泄,而致汗出增多[9]。此類患者多因中焦?jié)裼魺嵴?迫津上承而多見頭頸部及手足心汗出量大且黏稠,或汗出色黃,并常伴見胃脘痞滿不適、肢體倦怠困乏、口中黏膩、便溏不爽等癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。

柏教授認為濕熱之證,主因外感濕熱之邪或濕邪內(nèi)盛,郁久而化熱,故去其濕則火熱自除,治療上常以健脾除濕、瀉火斂汗為原則,常用四君子湯、六君子湯、三仁湯、六黃湯、甘露消毒丹等方劑加減配伍應(yīng)用。若濕邪與火熱并重,濕在熱中,熱在濕內(nèi),則需化濕與清熱并施。

2.2 寒濕為因寒濕亦有內(nèi)外因,外因常為淋雨涉水、氣候陰冷潮濕、居住潮濕等外感寒濕,內(nèi)因多見過食生冷海鮮、肥甘之味等。兩者均可使寒濕內(nèi)生,最終損傷脾陽,脾不能正常運化水液而見汗出異常。此類患者多見納呆、脘腹痞悶、口黏泛惡、頭身困重、面色晦暗甚至如煙熏等癥狀,舌體胖大,苔白膩,脈濡緩。

柏教授認為寒濕之證,則需助其火以祛寒除濕,治療上常以溫化寒濕為原則,常用小建中湯、理中丸、補中益氣湯、歸脾湯等方劑加減配伍治療。

3 從肺脾論治的重要性

《難經(jīng)》認為氣是人的根本;《素問》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”;《醫(yī)門法律》強調(diào):“人之生死由乎氣”氣作為構(gòu)成人體和維持人體生命活動最基本的物質(zhì),其生成與肺、脾胃、腎均有關(guān),尤與脾胃關(guān)系密切。而對于濕勝致汗者,李東垣認為應(yīng)以補衛(wèi)氣、固表虛之法治療;張景岳提出或以健脾除濕之法,取玉屏風(fēng)散、四君子湯、五君子煎等方,使脾健水運而濕去汗收。故柏教授認為從肺脾論治濕汗尤為重要。

3.1 從肺論治《證治準繩·自汗》中云:“或肺氣虛弱,不能宣行榮衛(wèi)而津脫者”。其意指汗液依靠肺衛(wèi)之氣固攝,若氣虛不能固攝津液,則見汗出異常。《素問》認為肺為氣之本。肺主一身之氣,其主要與宗氣的生成及氣的運動關(guān)系密切。自然界的清氣正常攝入,宗氣才得以生成,氣機方可調(diào)暢,反之則宗氣助肺呼吸的功能減退,可見氣短、自汗等癥。

柏教授認為肺主皮毛,補肺益氣、固攝津液可使腠理致密,司開合,防止津液過量外泄,甚至氣隨津脫。故常以玉屏風(fēng)散配伍其他方劑以防汗液流失過多而傷津耗氣。

3.2 從脾論治脾胃作為后天之本,氣血生化之源,其運化的水谷精氣是營衛(wèi)之氣的主要組成部分。營氣行于脈內(nèi),化生血液以養(yǎng)全身,而衛(wèi)氣則行于脈外以溫分肉,充皮膚,肥腠理。營衛(wèi)調(diào)和,故腠理司開合,汗液得以正常排泄[10]。

柏教授認為脾喜燥惡濕,濕邪侵襲人體最易困脾,故利濕邪健脾運是治療濕汗的首要任務(wù)。而人體水液代謝主要通過腠理開合所排泄的汗液以及前后二陰所司的二便,尤以后者為重。故臨床中,常通過益氣固表止汗、芳香健脾化濕、淡滲利濕之法以通利三焦,助濕邪從二便排出。脾胃健運亦可通過濡養(yǎng)四肢肌肉以助肺衛(wèi)充實腠理司開合,氣不隨津脫則繼續(xù)以溫煦、防御、固攝、推動等作用維持人體基本生命活動,這又有助于人體不易受邪氣侵襲而達到平衡狀態(tài)。

3.3 從肺脾論治

3.3.1 肺脾不和 津液失調(diào)肺主宣降、行水,使水液正常地輸布與排泄;脾主運化,散精于肺,使水液正常地生成與輸布。肺脾兩臟協(xié)調(diào)配合,相互為用,是保證水液正常生成、輸布與排泄的重要前提?？梢姺纹膳K在人體的水液代謝中的樞紐作用。肺虛則水道閉塞不通,水液泛濫;脾虛則水運不行,存于體內(nèi)。正如《素問·經(jīng)脈別論》中所云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行”。

3.3.2 肺脾虛損 營衛(wèi)不充濕汗雖癥狀主要在表,但有諸內(nèi)必形于諸外,故內(nèi)在臟腑失調(diào)才是其根本病因。在天人相應(yīng)的原理中,脾為中土,地之象;肺位上焦,天之象。兩者交互協(xié)調(diào),方可使營足衛(wèi)旺,百病皆去。

《靈樞·營衛(wèi)生會》中有云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”。《靈樞·脈度》有云:“故肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣……脾氣通于口,脾和則口能知五味矣”。肺主一身之氣,主皮,開竅于鼻,脾主四肢肌肉,開竅于口,而營衛(wèi)之氣由脾胃化生,由于飲食不當致脾胃受損,脾失健運則濕邪內(nèi)生且難化。肺脈起于中焦,濕濁內(nèi)生阻肺,加之患者正氣不足,肺之宣降清肅異常,可見腠理疏松,皮毛失于濡養(yǎng),則外界邪氣通過口鼻、肌肉侵襲人體時,機體易感邪發(fā)病[11]。

4 臨證醫(yī)案

患者,女,45歲。2021年8月14日初診。自訴多汗2年余,且一年四季均可見,夏季尤其明顯?；顒蛹笆承翢岷笥壬?見全身汗出如沐,頭頸汗尤多。近1個月因不慎汗出當風(fēng)受涼,致汗出加重,伴見神疲乏力、納呆,食后脘腹痞滿不適、口干且黏膩不爽、頭暈、咳嗽時作等癥?；颊咂剿厥仁承晾焙裎?加之工作勞累、飲食起居無序,月經(jīng)周期正常,但經(jīng)量漸少,經(jīng)期僅1～2 d。心煩,寐不佳,小便尚調(diào),大便黏滯,下利不爽。舌質(zhì)紅苔厚膩略黃,脈濡細略數(shù)。

脾主長夏,而長夏又多濕,患者因飲食起居勞逸失度而損傷脾胃,導(dǎo)致濕邪困脾。脾失健運則不能運化水谷精微,布散津液以養(yǎng)四肢、營衛(wèi)及各臟腑,見肺衛(wèi)不固,清陽不升,經(jīng)血亦無源。又因汗出時玄府開,肌腠松,風(fēng)邪夾濕侵襲機體致汗出更甚。而內(nèi)蘊濕邪久之則見內(nèi)熱漸生,郁蒸津液大量外出,辨證為脾虛失運,濕邪內(nèi)停,濕重于熱,而又因外邪侵襲,肺衛(wèi)不固遂發(fā)此病并加重。治宜利濕清熱健脾,以助濕邪從二便分消;益氣固表實衛(wèi),以防傷津耗氣及再次感邪起病。方用三仁湯[12]配合玉屏風(fēng)散加減治療。方劑:苦杏仁 10 g,白蔻仁(后下) 20 g,生薏苡仁 30 g,木通10 g,滑石(包煎)10 g,淡竹葉10 g,厚樸 10 g,清半夏 9 g,陳皮 12 g,茯苓 30 g,炙黃芪 10 g, 麩炒白術(shù) 10 g,防風(fēng) 12 g,藿香 10 g,蒼術(shù)10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚空腹分溫服用。2021年9月1日二診:患者自覺汗出明顯減輕,但見納呆依舊,食后脘腹?jié)M悶感明顯,矢氣見多,仍有乏力感。守方加雞內(nèi)金 15 g,炒萊菔子10 g,調(diào)整炙黃芪為24 g以健脾行氣開胃。繼服7劑,汗出不明顯,納食見佳,乏力減輕。

按語:現(xiàn)代科技與生活水平的提高,給人們生活帶來便利的同時,也讓貪涼飲冷、飲食失度、缺乏鍛煉等原因成為損傷肺脾等臟腑的元兇,濕邪無論是從口鼻、體表外感所得還是由飲食內(nèi)歸于脾胃,這些均為濕熱的生成提供了條件。柏教授認為權(quán)衡好“濕、熱”兩者之間的關(guān)系,分清主次、明辨主客之分,固然可以祛除病邪。因其濕熱之邪位于中焦,且濕邪重于熱邪,故選三仁湯為其主方。由患者的癥狀可見濕邪為主,熱因濕生,其為客,因熱為陽邪,固然宜清之,濕為陰邪,非溫而不化,二者需要辨證統(tǒng)一。臨床上不可過用清熱之法而不重視化濕,反客為主,過用苦降而失辛開,反使?jié)穸魺岱?甚至脾陽受傷,濕邪伏而不化。治濕熱之藥,不外乎芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕,芳香如藿香、佩蘭、白蔻仁之類,以理脾胃氣機以化濕;淡滲如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石,以滲濕于下,助邪從二便排出;苦溫用厚樸、蒼術(shù)、清半夏之輩,以健脾燥濕?；颊咭蚣”聿还?外感邪氣,內(nèi)外邪氣互感而誘發(fā)疾病,故不可單從肺或脾一方臟腑為切入點,在外固表御邪[13],在內(nèi)健脾祛邪[14],二者同時進行,相互協(xié)調(diào),并隨證治之,方可藥到病除。

5 結(jié)語

濕邪所致汗出異常的病癥為臨床常見,究其病因病機,不外乎內(nèi)外兩方面的因素,且其與脾胃關(guān)系尤為密切[15],因脾主運化,其性喜燥惡濕。而同時通過實肺衛(wèi)的方法來充腠理,防治汗液排泄過多,并通利二便,使?jié)裥皬亩銕С?亦是固護人體正氣的同時祛除濕邪的關(guān)鍵。臨床治療不僅需藥物的干預(yù)調(diào)理,同時囑咐患者平日注意飲食,少食辛辣刺激、煎炸、甜食,忌煙酒,暢情志,慎起居,使飲食有節(jié),起居有常,勞逸結(jié)合,從而做到“恬淡虛無……真氣從之”,對于提高臨床療效亦有很大幫助。