方劑學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革初探*

劉詩蓉

方劑學(xué)課程教材由于篇幅限制,導(dǎo)致各方劑中一些關(guān)鍵性知識(shí)敘述得較為簡(jiǎn)單,但這些內(nèi)容對(duì)于學(xué)生理解掌握方劑以及解決教學(xué)難點(diǎn)問題又必不可少。鑒于以上問題,現(xiàn)對(duì)方劑學(xué)教學(xué)內(nèi)容提出以下調(diào)整建議。

1 方劑主治內(nèi)容教學(xué)改革

1.1 補(bǔ)充方劑創(chuàng)制的歷史環(huán)境背景方劑是醫(yī)家在特定歷史環(huán)境及疾病背景下創(chuàng)制的。了解醫(yī)家創(chuàng)制方劑的背景有助于學(xué)生深入理解方劑的病機(jī)、治法與主治,提高學(xué)生應(yīng)用方劑進(jìn)行辨證論治的臨床技能水平。教學(xué)內(nèi)容改革試舉一例如下。

溫里劑教學(xué)內(nèi)容改革。張仲景《傷寒雜病論》著于東漢時(shí)期。據(jù)氣象學(xué)家研究,東漢時(shí)期屬于歷史上的一個(gè)“小冰河”時(shí)期,平均溫度要比現(xiàn)在低1～2 ℃。所以當(dāng)時(shí)有許多人因感受外界寒邪而患病。張仲景在《傷寒雜病論》中寫道:“余宗族素多,向余二百,建安紀(jì)年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”[1]。補(bǔ)充以上歷史背景有助于學(xué)生理解學(xué)習(xí)溫里劑章節(jié)中方劑的治法,該章節(jié)方劑絕大部分出自《傷寒論》,由于是感受外界寒邪而患病,病證多屬實(shí)寒證,所以治法多以溫散為主,而非溫補(bǔ)。理解這一點(diǎn),對(duì)后續(xù)補(bǔ)益劑的學(xué)習(xí)亦具有極為重要的意義?！秱摗芬灾委煂?shí)寒證為主,對(duì)于里寒陽虛證的治療并不完備,后世醫(yī)者為了彌合傷寒論之不足,創(chuàng)立了以治療里陽虛證的溫補(bǔ)學(xué)派。

1.2 補(bǔ)充辨證方法內(nèi)容現(xiàn)行方劑學(xué)教材主要是在參考《醫(yī)宗金鑒》和《景岳全書》的基礎(chǔ)上編寫而成,在分析方劑主治時(shí)主要采用臟腑辨證方法。臟腑辨證方法主要適用于里證的辨證,而教材中包含許多出自《傷寒雜病論》和《溫病條辨》 的方劑,兩本中醫(yī)經(jīng)典著作以論述外感病治療為主,其中部分方劑的適用病位并未涉及到臟腑,或者病位雖涉及到臟腑但卻是以體表為主要病位,分析這部分方劑的主治時(shí)如應(yīng)用臟腑辨證方法則存在病位定位偏差的問題。其次,中醫(yī)診斷學(xué)課程辨證章節(jié)中臟腑辨證是教學(xué)重點(diǎn),其他辨證方法只是作了一些簡(jiǎn)要介紹,具體學(xué)習(xí)放到了后期的傷寒和溫病學(xué)課程中。這兩門經(jīng)典課的開課學(xué)期均晚于方劑學(xué)課程,導(dǎo)致出現(xiàn)知識(shí)斷層問題,因此需要在方劑學(xué)教學(xué)中補(bǔ)充六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證的內(nèi)容。教學(xué)內(nèi)容改革試舉一例如下。

解表劑銀翹散教學(xué)內(nèi)容改革:解表劑章節(jié)中的方劑其病位主要在體表皮毛經(jīng)絡(luò)或頭面部官竅,未牽涉臟腑,這時(shí)使用臟腑辨證的方法進(jìn)行分析則會(huì)出現(xiàn)病位定位錯(cuò)誤,進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生無法深入理解方中藥物的作用。在銀翹散教學(xué)中,教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)圍繞溫病衛(wèi)分證的具體病位及臨床表現(xiàn)展開。教材對(duì)于銀翹散病位的描述較為模糊,定位為肺衛(wèi),學(xué)生不理解肺衛(wèi)的具體含義,且常常與體表衛(wèi)氣混淆。溫病衛(wèi)分證的病位具體為頭面官竅,以鼻咽為主。鼻咽下連肺,會(huì)引起肺部癥狀,風(fēng)溫邪氣只是波及至肺,尚未深入至肺,所以使用臟腑辨證會(huì)使學(xué)生對(duì)病位的深淺層次形成錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。若不能從溫病衛(wèi)分證角度認(rèn)識(shí)銀翹散,學(xué)生則無法理解銀翹散的用藥特點(diǎn)以及方中輕清透熱藥物的作用。

1.3 補(bǔ)充方劑在原著中的主治內(nèi)容教材中有部分方劑的主治是后世醫(yī)家在多年臨床實(shí)踐加以擴(kuò)展而形成,后世醫(yī)家極大拓寬了方劑適用范圍。部分方劑教材以闡述其后世擴(kuò)展主治為主,對(duì)方劑最初的應(yīng)用卻涉及較少。學(xué)習(xí)方劑創(chuàng)制伊始的主治對(duì)提高學(xué)生理解運(yùn)用方劑具有極高的價(jià)值,不應(yīng)忽視。教學(xué)內(nèi)容改革試舉一例如下。

補(bǔ)益劑補(bǔ)中益氣湯教學(xué)內(nèi)容改革:補(bǔ)中益氣湯在教材中的主治是脾虛氣陷證和氣虛發(fā)熱證。教材較詳細(xì)地闡述了脾虛氣陷證,而氣虛發(fā)熱證描述較為簡(jiǎn)單,且省略了原著中提到的一些關(guān)鍵癥狀。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》,原文詳細(xì)闡述了補(bǔ)中益氣湯證的病因、主要癥狀與病理機(jī)制。原書中提到補(bǔ)中益氣湯證可以出現(xiàn)惡寒發(fā)熱。惡寒發(fā)熱常見于外感風(fēng)寒表證中。兩者癥狀相同但病機(jī)不同。外感風(fēng)寒表證因寒邪凝滯,閉塞毛孔導(dǎo)致衛(wèi)氣不能輸布于體表而惡寒,衛(wèi)氣不能通過體表毛孔透發(fā),郁遏在體內(nèi)則發(fā)熱。補(bǔ)中益氣湯證惡寒是指脾氣虛不能升清,而營(yíng)衛(wèi)來源于脾,脾虛營(yíng)衛(wèi)不足而惡風(fēng)寒,氣虛不能升清則氣郁而化熱。外感風(fēng)寒表證和氣虛引起的發(fā)熱可以通過惡寒的程度、兼癥和脈象進(jìn)行鑒別。原書中還提到補(bǔ)中益氣湯證可以出現(xiàn)肌體捫摸之壯熱,必躁熱悶亂,大惡熱,渴而飲水,其證類似白虎湯證。《內(nèi)外傷辨惑論》中提到兩者通過日晡時(shí)癥狀的減輕或加重而鑒別:“此證脾胃大虛,元?dú)獠蛔?口鼻中氣皆短促而上喘。至日轉(zhuǎn)以后,是陽明得時(shí)之際,病必少減。若是外中熱之病,必到日哺之際,大作譫語,其熱增加,大渴飲水,煩悶不止;其勞役不足者,皆無此證,尤易為分解。若有難決疑似之證,必當(dāng)待一二日而求醫(yī)治療,必不至錯(cuò)誤矣”[2]。學(xué)生必須學(xué)會(huì)鑒別診斷并加以區(qū)分補(bǔ)中益氣湯及其類似證,這樣在實(shí)際臨床工作中才不會(huì)把本是氣虛發(fā)熱的補(bǔ)中益氣湯證誤辨為外感風(fēng)寒表證或胃熱證而誤治,從而提高學(xué)生的臨床技能。

1.4 補(bǔ)充不同時(shí)代醫(yī)家對(duì)方劑主治的認(rèn)識(shí)內(nèi)容部分方劑創(chuàng)制年代久遠(yuǎn),隨著方劑在臨床中不斷應(yīng)用,后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中拓展了方劑的主治。還有一部分方劑在原著作中只記錄了證候,并無有關(guān)病機(jī)及方解的闡述,為后世理解運(yùn)用增加了一定的難度。鑒于以上兩點(diǎn),教學(xué)中應(yīng)補(bǔ)充不同時(shí)代醫(yī)家對(duì)方劑主治的認(rèn)識(shí)內(nèi)容以提高對(duì)方劑的理解運(yùn)用。教學(xué)內(nèi)容改革試舉2例如下。

清熱劑白虎湯教學(xué)內(nèi)容改革:教材上標(biāo)注白虎湯出自《傷寒論》,其主治為氣分熱盛證,臨床表證為壯熱面赤,煩渴引飲,汗出惡熱,脈洪大有力,一般簡(jiǎn)稱為“大熱、大汗、大渴、脈洪大”四大證?！秱摗分杏嘘P(guān)白虎湯的第176條、第219條和第350條的條文中并未出現(xiàn)典型的四大證?！秱摗分械陌谆饕糜谥委焸柮鹘?jīng)病,傷寒陽明經(jīng)病由于是寒邪入里化熱,寒邪收引凝滯,所以往往不會(huì)出現(xiàn)典型四大證。白虎湯主治的四大證其實(shí)來源于溫病學(xué)家對(duì)于白虎湯的拓展應(yīng)用,溫病學(xué)家將白虎湯應(yīng)用于治療溫病熱在肺胃的氣分證,氣分證的典型表現(xiàn)即為四大證。因此,教學(xué)中應(yīng)補(bǔ)充傷寒學(xué)家和溫病學(xué)家對(duì)白虎湯主治的不同認(rèn)識(shí)與應(yīng)用。學(xué)生如對(duì)以上內(nèi)容不了解,則會(huì)誤認(rèn)為只有具備四大證時(shí)方可使用白虎湯,遇到傷寒陽明經(jīng)病時(shí)則無法識(shí)別出白虎湯證,導(dǎo)致無法進(jìn)行正確的治療。

溫里劑小建中湯教學(xué)內(nèi)容改革:小建中湯出自《金匱要略》,教材中闡述其病機(jī)為中焦虛寒,肝脾不和。治療以溫中補(bǔ)虛、和里緩急為主。方中重用甘溫質(zhì)潤(rùn)之飴糖為君,溫補(bǔ)中焦,緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣,祛寒邪;酸甘之白芍養(yǎng)營(yíng)陰,緩肝急,止腹痛。佐以生姜溫胃散寒,大棗補(bǔ)脾益氣。炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥,是為佐使之用。其中飴糖配桂枝,辛甘化陽,溫中焦而補(bǔ)脾虛;芍藥配甘草,酸甘化陰,緩肝急而止腹痛。和解劑中的調(diào)和肝脾劑四逆散與逍遙散,兩方均用柴胡配伍白芍調(diào)和肝脾。四逆散與小建中湯均出自《傷寒雜病論》,為何小建中不用柴胡配伍白芍調(diào)和肝脾?理中丸中運(yùn)用干姜、人參和白術(shù)以散寒溫脾補(bǔ)脾。理中丸與小建中湯同樣均出自《傷寒雜病論》,為何小建中湯卻使用桂枝配伍飴糖溫中焦補(bǔ)脾虛治療中焦虛寒?為解決以上教學(xué)難點(diǎn),應(yīng)補(bǔ)充不同時(shí)代醫(yī)家對(duì)小建中湯主治的認(rèn)識(shí)內(nèi)容,使學(xué)生能夠從不同角度深入理解方劑的主治。黃元御在 《金匱懸解》中闡述了對(duì)于小建中湯主治及用方的理解:“里急者,乙木郁陷,迫急而不和也。木性喜達(dá),郁而欲發(fā),生氣不遂,沖突擊撞,是以腹痛。肝主筋,諸筋皆聚于節(jié),生氣失政,筋節(jié)不暢,故四肢痠疼。膽氣上逆,胸肋壅塞,肝脈上行,升路郁阻,風(fēng)木振搖,故心下悸動(dòng)。子半陽生,木氣萌蘗,而生意郁陷,不能上達(dá),則欲動(dòng)而夢(mèng)交接,益以風(fēng)木疏泄,是以精遺。風(fēng)燥亡津,肺腑枯槁,故咽干口燥。風(fēng)木善泄,肺金失斂,故血衄鼻竅。手之三陽不升,則陽中之陽,陷于陰中,足之三陰不升,則陰中之陽,陷于陰中,故手足煩熱。此以中氣虛敗,風(fēng)木下陷,而相火上逆也。小建中湯,膠飴、甘、棗,補(bǔ)脾精而緩里急,姜、桂、芍藥,達(dá)木郁而清風(fēng)火也”[3]。黃元御從氣機(jī)升降的角度闡述了小建中湯的病機(jī)。肝氣郁滯,但肝本性主升發(fā),故郁而欲發(fā),產(chǎn)生內(nèi)風(fēng),內(nèi)風(fēng)耗傷大量精血津液。肝氣升發(fā),膽氣沉降,氣機(jī)升降平衡。現(xiàn)肝氣郁而不升,氣機(jī)升降紊亂,導(dǎo)致膽中相火不降反升而膽火上炎。上逆膽火又會(huì)進(jìn)一步煎熬損耗精血津液。由于陰陽互根,陰損及陽,精血津液不足會(huì)導(dǎo)致陽氣損傷,陰陽俱損,故中氣虛敗。小建中湯使用飴糖、甘草、大棗直接補(bǔ)充精血津液。使用芍藥瀉上逆之膽火,生姜降上逆之胃氣,恢復(fù)氣機(jī)之降。使用桂枝辛溫以溫通疏肝郁,甘溫以溫補(bǔ)中焦,恢復(fù)氣機(jī)之升。

2 方劑組成內(nèi)容教學(xué)改革

2.1 補(bǔ)充醫(yī)家學(xué)術(shù)思想內(nèi)容中醫(yī)學(xué)術(shù)界自古存在多種學(xué)派,每一家學(xué)派對(duì)中醫(yī)學(xué)的理論及臨床實(shí)踐的認(rèn)識(shí)各具獨(dú)特觀點(diǎn),各學(xué)派在其獨(dú)特的理論思想指導(dǎo)下創(chuàng)制方劑。教學(xué)內(nèi)容改革試舉2例如下。

解表劑九味羌活湯教學(xué)內(nèi)容改革:解表劑九味羌活湯出自王好古《此事難知》,是王好古老師張?jiān)貏?chuàng)制之方,為學(xué)生著書所收錄。九味羌活湯在教材中的主治記錄如下:“外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)有蘊(yùn)熱證。惡寒發(fā)熱,無汗,頭痛項(xiàng)強(qiáng),肢體酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黃,脈浮”。學(xué)習(xí)九味羌活湯是在麻黃湯之后,麻黃湯是治療外感風(fēng)寒表證的代表方,如兼有外濕,可用麻黃加術(shù)湯,但張?jiān)卦谥委熗飧酗L(fēng)寒濕表證時(shí)卻改用羌活、蒼術(shù)和防風(fēng)散表寒祛風(fēng)濕,原因?yàn)楹?九味羌活湯反映了張?jiān)鬲?dú)特的學(xué)術(shù)思想。張?jiān)卣J(rèn)為古方今病不相能,意為古時(shí)候的方劑不適用于當(dāng)今時(shí)代的疾病。以張?jiān)氐挠^點(diǎn),由于氣候改變,麻黃加術(shù)湯作為《金匱要略》里的古方并不適用于他當(dāng)時(shí)所處時(shí)代的外感風(fēng)寒濕證,所以另創(chuàng)方劑治療。

清熱劑當(dāng)歸六黃湯教學(xué)內(nèi)容改革:清熱劑當(dāng)歸六黃湯在教材中的主治為陰虛火旺所致的盜汗。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱盜汗,面赤心煩,口干唇燥,大便干結(jié),小便黃赤,舌紅苔黃,脈數(shù)。方劑組成為當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、黃連各6 g,黃芪12 g。主治為陰虛盜汗,用藥為何多用苦寒之品黃芩、黃連、黃柏,同時(shí)又重用甘溫之品黃芪?解決該教學(xué)難點(diǎn)必須結(jié)合方劑創(chuàng)制者的學(xué)術(shù)思想。當(dāng)歸六黃湯的創(chuàng)制者為脾胃內(nèi)傷學(xué)說的代表醫(yī)家李東垣。李東垣的學(xué)術(shù)思想為陰火理論,即脾虛則土不能克水,無法制約腎中相火上沖形成陰火。陰火能夠耗傷津液導(dǎo)致陰虛。陰虛只是最終病機(jī),陰虛的形成根源是脾虛與陰火。所以重用甘溫之黃芪補(bǔ)脾的同時(shí)固攝津液,防止津液再次以汗的形式流失,用苦寒之品黃芩、黃連、黃柏瀉陰火,用滋陰養(yǎng)血之當(dāng)歸、生地黃、熟地黃治療陰虛。

2.2 補(bǔ)充不同時(shí)代醫(yī)藥學(xué)家對(duì)中藥功效認(rèn)識(shí)的內(nèi)容中藥學(xué)理論的發(fā)展并非一蹴而就。醫(yī)家在應(yīng)用中藥時(shí),在基本中藥學(xué)理論的基礎(chǔ)上對(duì)于某些中藥學(xué)理論的內(nèi)容會(huì)有所偏重,但其所偏重的內(nèi)容在現(xiàn)行中藥學(xué)教材中沒有介紹,或闡述較略,因而會(huì)對(duì)方劑用藥的理解造成一定的困難。教學(xué)內(nèi)容改革試舉3例如下。

清熱劑青蒿鱉甲湯教學(xué)內(nèi)容改革:出自《溫病條辨》中焦病篇的青蒿鱉甲湯其病機(jī)為手少陽三焦有熱,兼有陰分血熱及陰虛。藥物組成中有桑葉。吳鞠通在《溫病條辨》中闡述該方方解中寫道:“桑葉清少陽絡(luò)中氣分”。中藥學(xué)教材對(duì)桑葉性味、歸經(jīng)和功效的描述如下:“味苦、甘,性寒。入肺、肝經(jīng)。疏散風(fēng)熱,清肺潤(rùn)燥,平肝明目,涼血止血”。中藥學(xué)教材中并未提及桑葉歸少陽經(jīng),也未提及其有清少陽熱的相關(guān)功效,導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)理解該方存在較大困難。教學(xué)中應(yīng)補(bǔ)充桑葉有關(guān)功效?！侗静荼阕x》是清代張秉成所著的一本中藥學(xué)書籍,書中有關(guān)于桑葉的闡述如下:“得箕星之精氣,能搜肝絡(luò)風(fēng)邪,稟青帝之權(quán)衡,善泄少陽氣火,桑葉經(jīng)霜者佳。凡葉皆散,其紋如絡(luò),故能入絡(luò),疏風(fēng)通肝達(dá)肺,桑乃箕星之精,箕好風(fēng),故尤為入肝搜風(fēng)之要藥。肝膽相連,又能疏泄少陽氣分之火,凡一切目疾頭風(fēng)等證,由于風(fēng)熱者,皆可用之”[4]。書中從藥物法象角度具體闡述了桑葉清泄少陽氣分之火的功效,補(bǔ)充以上中藥學(xué)知識(shí),學(xué)生便可理解桑葉在青蒿鱉甲湯中發(fā)揮的作用,同時(shí)加深對(duì)青蒿鱉甲湯病機(jī)的理解。

和解劑痛瀉要方教學(xué)內(nèi)容改革:和解劑調(diào)和肝脾劑痛瀉要方其病機(jī)為土虛木乘,肝脾不和,脾失健運(yùn)?！夺t(yī)方考》闡述痛瀉要方病機(jī)為:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉”[5]。教材中痛瀉要方方解為白術(shù)苦溫,補(bǔ)脾燥濕,為君藥。白芍酸寒,柔肝緩急止痛,與白術(shù)配伍,為臣藥。陳皮辛苦而溫,理氣燥濕,醒脾和胃,為佐藥。防風(fēng)燥濕以助止瀉,為脾經(jīng)引經(jīng)藥,故為佐使藥。學(xué)生在學(xué)習(xí)痛瀉要方前已學(xué)習(xí)過同屬調(diào)和肝脾劑的四逆散和逍遙散,兩方均使用柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急。既然痛瀉要方病機(jī)同為肝實(shí)脾虛,為何方中只有作用為酸斂肝陰、柔肝止痛,主要針對(duì)肝血虛、肝陰虛的補(bǔ)陰血虛藥白芍,而無針對(duì)肝實(shí)的藥物?要解決這一教學(xué)難點(diǎn),需要補(bǔ)充防風(fēng)的藥物功效。《醫(yī)方集解》是清代汪昂編寫的中國(guó)漢醫(yī)方書類著作,書中有關(guān)于防風(fēng)的功效闡述如下:“辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥”[6]。書中明確提到防風(fēng)具有“散肝”作用,是針對(duì)肝實(shí)病機(jī)的治療藥物。防風(fēng)又能入脾以舒脾氣,合白術(shù)以健脾,本品又為脾經(jīng)引經(jīng)藥,能引諸藥入脾,幫助恢復(fù)脾建運(yùn)功能。防風(fēng)兼具祛風(fēng)勝濕、升陽止瀉的功效,治療泄瀉主癥。

補(bǔ)益劑當(dāng)歸補(bǔ)血湯教學(xué)內(nèi)容改革:出自《內(nèi)外傷辨惑論》的當(dāng)歸補(bǔ)血湯,其病機(jī)為血燥生熱。教材方解中說明應(yīng)用大劑量黃芪的目的是補(bǔ)氣以生血。有關(guān)方解的教學(xué)難點(diǎn)是人參既然補(bǔ)氣力量強(qiáng),療效好,為什么不用人參而用黃芪?中藥學(xué)教材對(duì)黃芪功效的描述如下:“補(bǔ)氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌”。以上功效并不能解釋當(dāng)歸補(bǔ)血湯中黃芪不能被人參取代的原因?！侗窘?jīng)疏證》是清代鄒澍所著的一本中藥學(xué)書籍,書中有關(guān)于黃芪的功效闡述如下:“直入中土而行三焦,故能內(nèi)補(bǔ)中氣,則《本經(jīng)》所謂補(bǔ)虛,《別錄》肺胃補(bǔ)丈夫虛損;五勞贏瘦,益氣也;能中行營(yíng)氣,則《本經(jīng)》所謂主癰疽、久敗瘡,排膿止痛,大風(fēng)癩疾,《名醫(yī)別錄》所謂逐五臟問惡血也;能下行衛(wèi)氣,則《本經(jīng)》所謂五痔鼠瘺,《名醫(yī)別錄》所謂婦人子臟風(fēng)邪氣,腹痛泄利也”[7]。從以上敘述中可知黃芪不僅可以補(bǔ)中氣,同時(shí)可以推動(dòng)三焦中衛(wèi)氣和營(yíng)氣的運(yùn)行,而營(yíng)氣是血的重要組成部分,因此大劑量的黃芪可以推動(dòng)血遍及三焦,消除因血不足導(dǎo)致的熱證。人參則更側(cè)重于補(bǔ)氣,推動(dòng)血運(yùn)行的作用不及黃芪。

3 引導(dǎo)學(xué)生對(duì)比學(xué)習(xí)經(jīng)方與時(shí)方

方劑學(xué)教材中收錄的方劑可以分為經(jīng)方與時(shí)方兩類。在全部方劑學(xué)習(xí)結(jié)束后,補(bǔ)充有關(guān)經(jīng)方與時(shí)方對(duì)比總結(jié)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí),有助于加深學(xué)生對(duì)于方劑的理解,提高運(yùn)用方劑治療疾病的臨床能力。

教學(xué)中從主治、藥物配伍、加減、其他(組成、劑量、劑型、用法)4個(gè)方面引導(dǎo)學(xué)生對(duì)經(jīng)方和時(shí)方進(jìn)行對(duì)比總結(jié)。經(jīng)方具有比較明確而突出的主證,方劑中藥物關(guān)系緊密,具有特別好的藥效關(guān)系。但經(jīng)方應(yīng)謹(jǐn)慎加減,是否適宜加減,取決于加減后是否會(huì)破壞原有特別好的藥際關(guān)系。同時(shí),經(jīng)方在組成、劑量、劑型、用法方面具有特殊精準(zhǔn)性。時(shí)方的主治證一般較多而模糊,藥物關(guān)系較松散,一般可以根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行加減,組成、劑量、劑型、用法方面的精準(zhǔn)性也低于經(jīng)方[8]。

對(duì)比結(jié)束后要引導(dǎo)學(xué)生思考,既然時(shí)方主治模糊,藥物關(guān)系松散,加減較靈活,在其他方面的精準(zhǔn)性也低于經(jīng)方,為什么還會(huì)出現(xiàn)大量的時(shí)方?臨床治療必須從2個(gè)方面考慮,一為有效性,一為安全性。經(jīng)方療效好,辨證準(zhǔn)確對(duì)證用方可達(dá)到效如桴鼓的作用。但反之如辨證不準(zhǔn)而錯(cuò)施經(jīng)方則可能會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果。后世創(chuàng)制時(shí)方是在有效性和安全性之間取得平衡,有效性雖可能不及經(jīng)方,但一定程度上提高了治療的安全性。同時(shí)經(jīng)方由于創(chuàng)制年代較久遠(yuǎn),解決的病證不全面。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,后世創(chuàng)制的時(shí)方逐漸彌補(bǔ)了經(jīng)方主治的不足。例如津液代謝異常的治療。津液代謝異常形成的病理產(chǎn)物有四類,分別為痰、飲、水、濕?！秱摗放c《金匱要略》中治療津液代謝異常的經(jīng)方擅治水飲,但不長(zhǎng)于治療痰濕,后世創(chuàng)制了許多治療痰濕的方劑,彌補(bǔ)了經(jīng)方在治療津液代謝異常方面的不足。

4 總結(jié)

作為一門連接理論與臨床的橋梁課程,方劑學(xué)教學(xué)的落腳點(diǎn)與最終教學(xué)目標(biāo)應(yīng)為提高學(xué)生中醫(yī)臨床技能水平。學(xué)生只有全面且深入地理解方劑的病機(jī)、主治、治法、組成,才能做到正確使用方劑,為臨床技能水平的提升夯實(shí)基礎(chǔ),在方劑學(xué)教學(xué)中補(bǔ)充以上內(nèi)容對(duì)于提高學(xué)生臨床技能水平具有極高的價(jià)值。