支原體肺炎的鑒別診斷

劉小琴

呼吸道合胞病毒

流行病學(xué)和危險因素呼吸道合胞病毒（RSV）可引起呼吸道疾病的季節(jié)性（通常在冬季）暴發(fā)。是1歲以下兒童下呼吸道感染（LRTI）的最常見原因，也是5歲以下兒童因LRTI而就診的最常見原因。幾乎所有兒童都會在2歲前感染RSV，再感染也較常見。RSV可在某些高危人群中引起重度LRTI，包括伴慢性肺疾病、先天性心臟病或唐氏綜合征的早產(chǎn)小嬰兒，持續(xù)哮喘患者，免疫功能低下患者。

RSV感染的臨床表現(xiàn)因患者年齡、健康狀況以及感染為原發(fā)性還是繼發(fā)性而異。原發(fā)性感染的嬰幼兒通常表現(xiàn)為LRTI。呼吸暫停可能是住院嬰兒的主訴癥狀。RSV感染通常呈自限性，但在部分患者中與復(fù)發(fā)性喘息有關(guān)。年齡較大兒童和成人的繼發(fā)性感染通常表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，但也可能發(fā)生LRTI。

臨床疑診若嬰兒有相符合的臨床和流行病學(xué)特征，如<12月齡、下呼吸道疾病、冬季發(fā)病和已知有RSV流行，則應(yīng)考慮RSV毛細(xì)支氣管炎。對既往體健的典型毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒，沒有必要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室確診。對急性下呼吸道疾病（如肺炎、支氣管炎，以及哮喘或慢性阻塞性肺疾病發(fā)作）住院患者，若免疫功能低下或≥50歲，也應(yīng)考慮RSV感染。

實(shí)驗(yàn)室確診若識別出RSV會影響臨床處理，即影響關(guān)于抗微生物治療、進(jìn)一步評估和感染控制等決策，則應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室確診RSV感染。以下患者中常存在這種情況：因急性下呼吸道疾病住院的兒童，免疫功能低下患者，免疫功能正常的復(fù)發(fā)性呼吸道疾病患者，以及因急性呼吸道疾病住院但免疫功能正常的年齡較大成人。

若需要確診RSV感染，條件允許時首選基于PCR的檢測。若沒有條件進(jìn)行基于PCR的檢測，則可采取快速抗原檢測試驗(yàn)，但在成人患者中假陰性結(jié)果較常見。

腺病毒（ADV）肺炎

腺病毒肺炎多發(fā)于6月～2歲兒童，為幼兒發(fā)熱性疾病的重要病因。腺病毒在全球都有分布，一年四季都可感染。大多數(shù)人到10歲時，都有既往腺病毒感染的血清學(xué)證據(jù)。腺病毒感染在日托中心及有幼兒的家庭中很常見。

多數(shù)腺病毒疾病為自限性，但肺炎可較嚴(yán)重，并且免疫功能低下的宿主可發(fā)生致死性感染。重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低。主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。需要警惕的是，腺病毒可以與支原體肺炎混合感染。

流感病毒肺炎

以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。

流行病學(xué)流感主要通過接觸呼吸道分泌物或被污染的物體傳播。潛伏期為1～4日（平均2日）。幼兒和有某些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題的兒童更容易住院或出現(xiàn)重癥流感和（或）有并發(fā)癥流感。這種情況也可見于健康兒童。約1/2的兒科流感死亡發(fā)生于既往健康的兒童。

無并發(fā)癥流感其典型癥狀包括突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛和不適，并伴有呼吸道疾病表現(xiàn)，如咳嗽、咽痛和鼻炎。然而，兒童可能不會出現(xiàn)典型的特征。流感癥狀可持續(xù)超過1周，尤其是在幼兒。

流感的常見并發(fā)癥包括中耳炎、肺炎及慢性肺?。ㄈ缦┘又?。無論是否有高危因素，流感患兒都可能繼發(fā)細(xì)菌感染（肺炎或菌血癥），最常見的是肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染。流感合并肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染時肺炎可能特別嚴(yán)重，甚至迅速致死。

臨床疑診在流感季或已知流感暴發(fā)期間，無論流感免疫接種與否，也無論是否已在本流感季發(fā)生過流感，以下情況都應(yīng)考慮流感病毒感染：發(fā)熱的嬰兒；發(fā)熱伴呼吸道疾病急性發(fā)作的兒童；發(fā)熱伴基礎(chǔ)慢性肺病加重的兒童；患社區(qū)獲得性發(fā)熱性肺炎的兒童；發(fā)熱（≥37.8攝氏度）伴咳嗽和（或）咽痛的兒童；沒有其他明確病因，且已知流感病毒正在社區(qū)傳播。

需要接受檢測的個體如果流感病毒的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果影響有關(guān)治療、接觸者預(yù)防、其他診斷性檢測的實(shí)施或感染控制的決策，應(yīng)行該檢測。有抗病毒治療指征的患者，不能因等待實(shí)驗(yàn)室確診而延誤該治療。

實(shí)驗(yàn)室確診實(shí)驗(yàn)室確診流感病毒感染，需要從呼吸道分泌物或其他樣本中檢出病毒蛋白或病毒RNA或者分離出病毒。具體檢測方法取決于可用檢測以及需要多快得到結(jié)果。如有條件，優(yōu)選分子分析，如反轉(zhuǎn)錄酶一聚合酶連鎖反應(yīng)（RT-PCR）或快速分子分析。不能進(jìn)行分子分析時，可采用抗原檢測試驗(yàn)（如直接和間接免疫熒光測定、傳統(tǒng)的快速流感診斷性試驗(yàn)）。然而，在住院患者中，如果抗原免疫熒光檢測和傳統(tǒng)的快速流感診斷性試驗(yàn)結(jié)果陰性，應(yīng)通過分子分析來確認(rèn)。在流感活動增強(qiáng)期間，抗原檢測結(jié)果為陰性的患者可能也需要通過分子分析或病毒培養(yǎng)來確認(rèn)。

新型冠狀病毒肺炎

流行病學(xué)和傳播2019冠狀病毒?。–OVID-19）是由急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的大流行性感染性疾病。兒童病例大多源自家庭暴露。

兒童感染SARS-CoV-2的臨床表現(xiàn)輕則無癥狀，重則危及生命。最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱和咳嗽。其他癥狀包括呼吸急促、肌痛、鼻溢、頭痛、惡心和（或）嘔吐、腹痛、腹瀉、咽痛、疲勞和嗅覺或味覺喪失。雖然在發(fā)病后約1周可突然發(fā)生臨床惡化，并應(yīng)盡快重新評估，但大多數(shù)兒童在1～2周內(nèi)康復(fù)。

兒童SARS-CoV-2感染的并發(fā)癥包括兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征和COVID-19后狀態(tài)（SARS-CoV-2感染后≥4周有持續(xù)性、復(fù)發(fā)或新發(fā)軀體或精神健康癥狀）。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常正常，但可能包括白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少，以及前降鈣素、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。

衣原體肺炎

肺炎衣原體是一種專性細(xì)胞內(nèi)病原體，是少部分兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病例的病因。有封閉環(huán)境人群中出現(xiàn)暴發(fā)事件的報道。該病原體常與其他病原體混合感染。初次感染通常發(fā)生在5～15歲，但也可能更早。

肺炎衣原體感染的臨床特征與其他類型CAP相似，包括發(fā)熱、咳嗽、呼吸過速和呼吸急促。常見特征包括癥狀逐漸發(fā)作、伴發(fā)咽炎，還常有聲音嘶啞。但臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)表現(xiàn)均不能可靠地區(qū)分肺炎衣原體肺炎與其他病因所致CAP。針對肺炎衣原體的實(shí)驗(yàn)室評估決策取決于疾病嚴(yán)重度、是否有條件進(jìn)行檢測以及結(jié)果是否會影響治療（如為危重癥患兒提供特異性治療）。需要確認(rèn)肺炎衣原體感染時，優(yōu)選基于PCR的檢測方法。若患兒經(jīng)微生物學(xué)檢查確診肺炎衣原體肺炎，并且臨床表現(xiàn)符合CAP，建議用阿奇霉素治療。CAP患兒一般會在適當(dāng)抗生素治療的48～72小時內(nèi)出現(xiàn)臨床改善。大多數(shù)患者會康復(fù)而無并發(fā)癥。

兒童肺結(jié)核

兒童肺結(jié)核的常見癥狀包括咳嗽（慢性、持續(xù)3周以上無好轉(zhuǎn)）、發(fā)熱（體溫> 38攝氏度超過2周）和體重減輕或生長遲滯。肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。體格檢查結(jié)果可能提示存在下呼吸道感染。影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。

一般根據(jù)結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時行PPD試驗(yàn)和y干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。兒童結(jié)核（尤其是5歲以下兒童）通?；诖嬖诘湫腿?lián)征而做出診斷：（1）近期與傳染病例密切接觸；（2）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）或y一干擾素釋放試驗(yàn)（I-CJRA）陽性；（3）胸片或體格檢查有提示性癥狀和發(fā)現(xiàn)。

其他需要考慮的還有軍團(tuán)菌性肺炎，其暴發(fā)常與醫(yī)院、酒店、公寓樓等大型設(shè)施的供水污染有關(guān)。限于篇幅，這里不再贅述。