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    認(rèn)識(shí)支原體和支原體肺炎

    2024-01-26 18:00:25王志華
    家庭醫(yī)學(xué) 2023年24期
    關(guān)鍵詞:危重癥支氣管炎支原體

    王志華

    近期,支原體肺炎發(fā)病率上升,全國(guó)各地出現(xiàn)了較多的肺炎支原體感染患者。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,免疫力低下,成為高危易感人群。到底什么是肺炎支原體?支原體肺炎臨床癥狀、體征又是什么?怎樣預(yù)防?我們將從以下幾個(gè)方面了解肺炎支原體。

    什么是支原體

    支原體(mycoplasma)是介于細(xì)菌和病毒之間的一類沒有細(xì)胞壁、高度多形性、能通過濾菌器、可用人工培養(yǎng)基培養(yǎng)增殖的、能獨(dú)立生活的最小原核細(xì)胞型微生物,分類學(xué)上歸屬于柔膜體綱,大小為0.1~0.3微米。由于能形成絲狀與分枝形狀,故稱為支原體。支原體一般不侵入機(jī)體組織和血液,但可通過黏附作用與宿主細(xì)胞結(jié)合,從細(xì)胞膜獲取脂質(zhì),使細(xì)胞膜損傷。由于支原體缺乏細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),像是沒有穿“外套”的細(xì)菌,對(duì)抑制細(xì)胞壁合成的β-內(nèi)酰胺類抗生素如青霉素和頭孢菌素類等不敏感,所以,它有時(shí)被稱為“非典型”細(xì)菌。

    支原體多數(shù)為兼性厭氧,少數(shù)能夠在有氧條件下生長(zhǎng),一般在5%~10%的二氧化碳、80%~90%的濕度中生長(zhǎng)良好。支原體具有較好的環(huán)境適應(yīng)能力,但大部分對(duì)熱和干燥敏感,45攝氏度30~60分鐘或55攝氏度5~15分鐘即可將其殺滅。大多數(shù)支原體在4攝氏度能夠存活1~2周,零下20攝氏度下保存能夠存活1~3年,零下70攝氏度低溫下保存能夠存活10年以上。

    支原體對(duì)化學(xué)試劑敏感,如重金屬鹽類、碳酸、來蘇水等化學(xué)消毒劑。支原體對(duì)滲透壓敏感,周圍環(huán)境中滲透壓的突然改變能夠使細(xì)胞破裂。支原體對(duì)紫外線敏感,對(duì)醋酸鉈、結(jié)晶紫和亞碲酸鹽等具有抵抗力。

    支原體的分類

    按照生物學(xué)屬別,支原體可分為支原體屬和脲原體屬,支原體屬包括肺炎支原體、人型支原體、生殖支原體等。脲原體屬包括解脲支原體、微小脲原體等。支原體廣泛分布于自然界,有80余種,主要存在于人和動(dòng)物體內(nèi)。支原體一般多為非致病菌或機(jī)會(huì)致病菌,是人與動(dòng)物體內(nèi)正常菌群的組成菌。對(duì)人致病的支原體主要有解脲支原體、人型支原體、生殖支原體、肺炎支原體等。其中解脲支原體、人型支原體、生殖支原體是引起人類泌尿生殖系統(tǒng)感染的常見病原體;肺炎支原體感染可引起上呼吸道感染,也可引起肺炎等下呼吸道感染,還可引起肺外并發(fā)癥。

    解脲支原體又稱解脲脲原體,在人群中的攜帶率較高,約30%~60%的門診患者在檢測(cè)中呈解脲支原體陽(yáng)性,其中絕大部分患者是沒有任何癥狀的,與男女泌尿生殖道感染相關(guān)。

    人型支原體在人群中的攜帶率為5%~8%.可寄生在泌尿生殖道中,引起泌尿和生殖道內(nèi)(外)感染,常見有尿道炎、宮頸炎、盆腔炎等。

    生殖支原體在人群中的攜帶率不到4%。雖然生殖支原體的感染率較低,但是它比解脲支原體和人型支原體有著更強(qiáng)的致病性,與陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎的關(guān)系更為密切,甚至對(duì)HIV病毒的感染也有一定的促進(jìn)作用。

    肺炎支原體是一種可引起呼吸道感染和人類支原體肺炎的病原體,因其一端有特殊的末端結(jié)構(gòu),能使其黏附于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞表面,引起肺部感染,因此被稱為肺炎支原體。兒科醫(yī)生說的“支原體”通常是指肺炎支原體。

    什么是支原體肺炎

    感染肺炎支原體后不一定會(huì)引起肺炎,只有肺炎支原體侵入人類的下呼吸道,才可能出現(xiàn)支原體肺炎。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》,肺炎支原體肺炎(MPP)是我國(guó)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(CAP),指肺炎支原體(MP)感染引起的肺部炎癥,可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

    肺炎支原體主要通過呼吸道傳播,在咳嗽、打噴嚏、流鼻涕時(shí)的分泌物中均可攜帶病原體,通過近距離接觸或者形成氣溶膠形式傳播,健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出口、鼻的分泌物可引起感染。肺炎支原體感染患者和無癥狀感染者是主要傳染源,潛伏期1~3周;潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。肺炎支原體感染具有自限性,導(dǎo)致重癥、危重癥比例很低,其中成年人感染后癥狀較輕。兒童的免疫系統(tǒng)尚未健全,相比成年人感染后癥狀較重。

    肺炎支原體引起呼吸道感染的臨床表現(xiàn)多樣,包括鼻咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎和肺炎等。大多數(shù)情況下,感染后沒有任何癥狀或只有輕微的咳嗽、發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀,具有自限性。少部分患兒會(huì)發(fā)展為肺炎。

    支原體肺炎臨床表現(xiàn)主要有下面幾個(gè)方面。①多見于5歲及以上兒童,但5歲以下兒童也可發(fā)病。②以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn),可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。③發(fā)熱以中高熱為主,持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。④咳嗽較為劇烈,可類似百日咳樣咳嗽。⑤部分患兒有喘息表現(xiàn),以嬰幼兒多見。⑥肺部早期體征可不明顯,隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

    與支原體肺炎相關(guān)的其他類型肺炎

    與支原體肺炎相關(guān)的其他類型肺炎見表中所示。

    難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上,仍持續(xù)發(fā)熱,臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重,出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

    大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎(MUMPP)指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72小時(shí),仍持續(xù)發(fā)熱,臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識(shí)別MUMPP更有利于早期有效的治療,減少重癥和后遺癥發(fā)生。

    重癥肺炎支原體肺炎(SMPP)指MPP病情嚴(yán)重,符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)。SMPP臨床表現(xiàn)有以下幾方面。①多發(fā)生于病程1周左右,伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥。②肺內(nèi)并發(fā)癥,若出現(xiàn)塑形性支氣管炎(PB)、中等一大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞(PE)等時(shí),患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難;發(fā)生PE的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血;發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。③肺外并發(fā)癥,可發(fā)生于皮膚黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等,出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。

    危重癥肺炎支原體肺炎指患兒病情迅速進(jìn)展,出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥,需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國(guó)外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎(FMPP)。臨床表現(xiàn)有以下幾方面。①少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥。②常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn),與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。③個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。

    支原體肺炎的臨床分型

    MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn),臨床分型有利于及早識(shí)別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群,有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5~7天內(nèi)(絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰)、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。

    輕癥

    不符合重癥表現(xiàn)者,病程多在7~10天,一般預(yù)后良好,不遺留后遺癥。

    重癥

    符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)即為重癥。①持續(xù)高熱(39攝氏度以上)≥5天或發(fā)熱≥7天,體溫高峰無下降趨勢(shì)。②出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)。③出現(xiàn)肺外并發(fā)癥,但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。④靜息狀態(tài)下,吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。⑤影像學(xué)檢查表現(xiàn)為以下情況之一者:a.單個(gè)肺葉≥2/3受累,存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變(無論受累面積大小),可伴有中到大量胸腔積液,也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn);h.單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn),可合并支氣管炎,并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。⑥臨床癥狀進(jìn)行性加重,影像學(xué)顯示病變范圍在24~48小時(shí)進(jìn)展超過50%;⑦CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。

    影像學(xué)表現(xiàn)為a者,需考慮存在黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎;對(duì)C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶和D-二聚體等明顯升高者,需考慮日后有發(fā)展為壞死性肺炎的可能,以及并存肺栓塞或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎,伴有細(xì)支氣管炎者可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。

    影像學(xué)表現(xiàn)為b的患兒,多有過敏體質(zhì),常出現(xiàn)喘息和氣促,有混合感染的可能,可迅速發(fā)展為呼吸衰竭,是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一,易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對(duì)MP細(xì)支氣管炎了解相對(duì)不足,易誤診和漏診,需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。

    危重癥

    指存在呼吸衰竭和(或)危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥,需行機(jī)械通氣等生命支持者。

    總結(jié)來講,支原體肺炎病情輕重與體溫程度、持續(xù)時(shí)間,胸片顯示的病變大小和密度,CRP水平,有無過敏、哮喘等基礎(chǔ)疾病有關(guān),可參照上述指標(biāo)判斷病情。

    重癥和危重癥支原體肺炎的早期預(yù)警指標(biāo)①治療后72小時(shí)持續(xù)高熱不退;②存在感染中毒癥狀;③病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速,多肺葉浸潤(rùn);④CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高,出現(xiàn)的時(shí)間越早,病情越重;⑤治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展;⑥存在基礎(chǔ)疾病,包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??;⑦大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。以上指標(biāo)的出現(xiàn)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)。

    支原體肺炎的預(yù)防

    支原體廣泛流行的主要原因可能與支原體感染后自覺癥狀較輕,就診率低有關(guān),容易被漏診;其二是用藥不當(dāng)引起遷延性感染有關(guān);第三是只治療病人而忽視周圍同伴的同時(shí)治療,造成反復(fù)感染。目前,沒有專門預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗,所以做好預(yù)防至關(guān)重要。

    1.家長(zhǎng)和孩子要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,室內(nèi)定期開窗通風(fēng),盡量避免到人群密集和通風(fēng)不良的公共場(chǎng)所,去人員密集且封閉場(chǎng)合時(shí)建議佩戴口罩。

    2.咳嗽、打噴嚏時(shí)使用紙巾捂住口鼻,做好手衛(wèi)生,經(jīng)常用肥皂(洗手液)流水洗手,或使用含酒精的免洗洗手液擦拭雙手。

    3.多吃新鮮蔬菜和水果,足量飲水,充足睡眠,適量運(yùn)動(dòng),以增強(qiáng)免疫力。

    4.感染后雖然可以長(zhǎng)期有IgG抗體,但是免疫力不會(huì)長(zhǎng)期存在,需提高免疫力。應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng),避免熬夜,減少吸煙及被動(dòng)吸煙。

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