基于“血水同病”辨治支氣管擴張癥※

劉艷彬 晏 軍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科,北京 100700)

支氣管擴張癥是由多種原因引起反復(fù)發(fā)生化膿性感染,進(jìn)而導(dǎo)致中小支氣管反復(fù)損傷和阻塞,致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞,引起支氣管異常和持久性擴張。以慢性咳嗽、大量咳痰和(或)間斷咯血、伴或不伴有氣促和呼吸衰竭等為主要臨床表現(xiàn)[1]。支氣管擴張癥缺乏完善的流行病學(xué)資料,調(diào)查研究顯示,我國40歲以上居民支氣管擴張癥的患病率高達(dá)1.2%,且隨年齡增加呈上升趨勢[2]。該病病程長,反復(fù)發(fā)作,不僅危害公眾身心健康,亦為社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,支氣管擴張癥發(fā)病機制主要與感染、炎癥、支氣管損傷等因素相關(guān)?；颊咭蚋腥径^發(fā)炎性反應(yīng),而炎性反應(yīng)主要表現(xiàn)為氣道內(nèi)的中性粒細(xì)胞移行和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)的分泌[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗感染、化痰、止血、舒張支氣管等對癥療法為主,且治療集中于急性加重期的處理,對穩(wěn)定期缺乏有效管理。中醫(yī)藥發(fā)揮辨證論治優(yōu)勢,標(biāo)本兼治,可提高臨床療效,減少復(fù)發(fā),減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]?！把　眱?nèi)涵與支氣管擴張癥病因病機相通。本文意在通過闡釋“血水同病”的內(nèi)涵,以“血水同病”解釋支氣管擴張癥的病因病機,以期為支氣管擴張癥的臨床治療提供新思路。

1 津血同源,血水同病

血水同病以津血同源為基礎(chǔ)。水泛指人體內(nèi)一切津液,血與津液同屬“陰”,二者均是由水谷精微化生,可相互資生,相互轉(zhuǎn)化。脈內(nèi)之血液,由津液與營氣相合而成。津液可滲出脈外,補充脈外不足之津液,保證機體津液正常運行輸布;而津液在由脾胃運化生成之后,便可上輸于心肺,與營氣相合而成脈內(nèi)之血液。如《靈樞·癰疽》載“津液和調(diào),變化而赤為血”,《靈樞·營衛(wèi)生會》亦言“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液。化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”。因而血與水均是運行于全身的液態(tài)物質(zhì),分居于脈內(nèi)、脈外,兩者共同參與并協(xié)調(diào)血液與津液之間的動態(tài)平衡,發(fā)揮滋潤和濡養(yǎng)機體的作用[5]。

若機體患病,血水之間的協(xié)調(diào)平衡難以維持,則血與水既可成為病理產(chǎn)物,也可成為病因。水液運行不利,蓄積體內(nèi),形成痰、飲、濕濁等病理產(chǎn)物,痰飲、水濕阻礙血脈運行,而成瘀血,瘀血亦可反之影響水行。兩者相互影響,相因為病,水病可致血病,血病亦可致水病,故?？梢娧　！鹅`樞·百病始生》曰“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,對痰瘀互結(jié)的形成進(jìn)行了描述;張仲景《金匱要略》記載“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”,強調(diào)血水同病的病機,主張采用活血利水法治療水腫;唐容川更在《血證論》明確指出“血結(jié)亦病水,水結(jié)亦病血”“水病不離乎血,血病不離乎水”[6]。

2 支氣管擴張癥之中醫(yī)思辨

中醫(yī)古籍中并無支氣管擴張癥病名,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)多將其歸屬于“肺癰”“咯血”之范疇[7]。肺癰之名首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》謂“咳而胸滿,振寒脈數(shù),咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰”。張仲景指出肺癰的病因病機在于“風(fēng)中于衛(wèi),呼氣不入,熱過于營,吸而不出;風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈……熱之所過,血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿”。還提出根據(jù)肺癰之已成膿與未成膿而分用桔梗湯和葶藶大棗瀉肺湯治之。唐代孫思邈創(chuàng)立名方葦莖湯治療肺癰,可清熱排膿,活血消癰。清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補》中對肺癰的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了描述“久咳不已,濁吐腥臭,咳則胸中隱隱痛,口中辟辟燥”“若覺胸膺有竅,口中所咳膿血,與竅相應(yīng)而出者,當(dāng)大補氣血”,還強調(diào)該病以虛為本,指出治療當(dāng)注重固守正本,補益氣血。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中強調(diào)清熱滌痰法治療肺癰的重要性。結(jié)合古代醫(yī)家專著及現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗,可總結(jié)本病病機在于患者素體虛弱,遇感外邪,侵損肺絡(luò),肺絡(luò)損傷,臟腑功能失調(diào),而生痰、熱、瘀等,痰瘀熱邪復(fù)損及肺絡(luò)以致疾病急性加重,反復(fù)難愈[8]。支氣管擴張癥必有痰濁深伏,伏痰積久化熱,痰熱互結(jié)傷肺絡(luò)而成血瘀,且遷延不愈,日久肺氣更虛,因而支氣管擴張癥以肺虛為本,痰熱、瘀滯、腸濁為標(biāo)[9],虛、痰、熱、瘀為其主要病理因素[10]。臨床治療急性期當(dāng)以清熱化痰、涼血止血為主,緩解期當(dāng)注意調(diào)補肺腎、健運脾胃以補益正氣,注意調(diào)護(hù)[11]。

3 血水同病,痰瘀互結(jié),變生支氣管擴張癥

痰、瘀是支氣管擴張癥病程中的重要病理產(chǎn)物,在疾病發(fā)病、進(jìn)展過程中發(fā)揮作用。氣道黏液高分泌是支氣管擴張癥的重要病理生理特征[12]。氣道反復(fù)發(fā)生慢性炎癥,導(dǎo)致氣道黏液處于過度分泌狀態(tài),加之氣道排痰能力下降,黏液蓄積于內(nèi),大量繁殖細(xì)菌,炎癥進(jìn)一步加重,炎癥細(xì)胞釋放蛋白酶及氧自由基,使氣道上皮細(xì)胞脫落、壞死,氣道阻塞;同時持續(xù)性的感染和炎癥,使支氣管壁周圍纖維組織增生,支氣管纖毛受損,黏液排出不能,導(dǎo)致支氣管動脈充血性擴張、肺靜脈淤血和微循環(huán)障礙[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痰為水液運行不利蓄積而成,瘀為血液不循常道凝滯而生,均為血水的病理改變。痰瘀既生,互為阻礙,氣機不暢,痰瘀復(fù)加,病情益重。故中西醫(yī)均認(rèn)為,血水同病在支氣管擴張癥的發(fā)病及進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。

3.1 熱灼津液,釀生痰濁,熱迫肺絡(luò),損絡(luò)凝瘀 《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》指出“此癥系肺臟蓄熱,復(fù)傷風(fēng)邪,郁久成癰”。強調(diào)肺熱感邪是癰膿形成之始?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,反復(fù)感染繼發(fā)炎性反應(yīng)是支氣管擴張癥的核心發(fā)病機制,感染對應(yīng)中醫(yī)之感受外來邪氣,炎性反應(yīng)與熱邪致病的臨床表現(xiàn)具有一致性。肺癰初期風(fēng)邪襲肺,肺臟蓄熱,內(nèi)外合邪,邪熱壅肺,灼津煉液,釀生痰濁,痰熱互結(jié),故見發(fā)熱、咳嗽、咯吐黃綠色濁痰;熱毒侵犯血脈,灼傷肺絡(luò)血脈,血液凝滯成瘀,熱壅血瘀,蘊釀而成癰膿,患者可見痰中帶血,甚至咯吐大量鮮血,胸滿疼痛,喘不能臥等臨床表現(xiàn);熱邪傷津耗氣,以致津氣虧損,津少不足充盈血脈,陰血亦虛,血水虧少,難以滋潤濡養(yǎng)機體,故肺癰患者臨床除咳嗽、咯痰、咯血之外,還多伴見煩渴喜飲、乏力、皮膚干燥、面色無華、形體消瘦等陰虛之癥。支氣管擴張癥臨床亦常見肝火犯肺之證。肝主疏泄,肝火亢盛,疏泄太過,上犯肺臟以致肺熱壅盛,影響肺臟生理功能;肝主藏血,肝火亢逆,迫血妄行,血隨氣逆,故致咯血。

3.2 肺氣虛耗,推動無力,血水難行,積痰生瘀 肺癰之癥以肺氣虧虛為本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,支氣管擴張癥患者大多存在不同種類的免疫缺陷[14]。臨床研究顯示,支氣管擴張癥患者存在細(xì)胞免疫功能紊亂,而細(xì)胞免疫功能的紊亂是導(dǎo)致患者反復(fù)感染的重要病因[15]。肺癰患者多素體虛弱,年少時即易感外邪,臟腑反復(fù)受邪損耗,再加肺癰病程纏綿,遷延難愈,日久正氣更虛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣為構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本、極精微的物質(zhì),是激發(fā)和推動人體生命活動的根本動力?！端貑枴づe痛論》云“百病生于氣”。血水運行均依賴于氣的推動。氣虛推動無力,氣化失常,必然影響津血的正常運行。肺為氣之主,肺氣不足,主氣、宣發(fā)肅降、行水治節(jié)的功皆難正常發(fā)揮,故而清氣不入,濁氣難出,宗氣亦虛,氣機阻甚,水液不輸,代謝障礙,停積成痰;肺氣虛耗,行血無力,心行不暢,血脈瘀滯;肺虛時久,累及脾腎,脾失運化,腎不主水,血水難行更甚。因而患者急性加重期可見咳嗽、咯吐膿痰甚則咯血;穩(wěn)定期雖咳血停止,咯痰減少,但由于機體正氣已損耗,推行必然無力,且“久病血傷入絡(luò)”,故痰濁、瘀血仍存體內(nèi)。因而,穩(wěn)定期仍需血水并治,合理運用活血除痰法[16]。

3.3 痰積不除,氣機受阻,血行不利,緩?fù)３绅?氣道高分泌狀態(tài)是支氣管擴張癥的重要生理病理特征。痰濁貫穿于支氣管擴張癥發(fā)病全過程。水液運行與肺、脾、腎三臟氣化功能的正常發(fā)揮和三焦水道的通暢密切相關(guān)。臟腑氣化功能失常,三焦通調(diào)失司,則水液停積,發(fā)為痰飲。痰濁一生,即流竄全身致病。痰阻氣機,以致臟腑氣機升降失常,痰濁停肺,故見咳嗽、氣喘之癥;“水氣滯于經(jīng)絡(luò),則血脈不行”,痰濁阻滯氣血經(jīng)脈運行,血液運行遲緩,停著而生瘀血,以致痰瘀互結(jié);痰為陰邪,有礙陽氣宣通,陽氣溫煦之用失常,血液循行障礙,脈絡(luò)瘀滯;痰濁既生,又可作為病因反作用于機體,進(jìn)而影響肺、脾、腎等臟腑的功能活動,以致肺不宣降,脾不運化,腎難蒸化,水液不布。因此,痰濁、瘀血在支氣管擴張癥的病程中往往同時存在,表現(xiàn)為痰瘀膠著、血水同病的病理狀態(tài),且兩者相互影響,相因致病,故支氣管擴張癥的治療當(dāng)血水同治。

4 審癥求因,血水同治

痰、瘀是支氣管擴張癥發(fā)病、進(jìn)展過程中的關(guān)鍵病理產(chǎn)物,痰、瘀貫穿整個病程,治療當(dāng)重視血水同治,痰瘀并除。

4.1 清熱化痰,活血止血,調(diào)暢氣機 臨床研究顯示,支氣管擴張癥中醫(yī)證型以痰熱壅肺證和肝火犯肺證最常見[17]。無論是痰熱壅肺證或肝火犯肺證均伴隨血液運行障礙,瘀血留存體內(nèi),患者多見咯血,故治以活血化瘀,涼血止血。痰熱壅肺,治以清肺熱、化痰濁為主,臨床可用清熱化痰湯、千金葦莖湯加減化裁;肝火犯肺者,當(dāng)清瀉肝肺熱邪,臨床多用瀉白散加減。急性加重期患者咯血嚴(yán)重,當(dāng)及時止血,可用蒲黃炭、藕節(jié)炭、仙鶴草等,熱邪亢盛,迫血妄行,亦可選用生地黃、赤芍、牡丹皮等清熱涼血之品止血。因此,該病治宜清、瀉、潤,臨床選用清肺止血湯合千金葦莖湯、瀉白散或瀉心湯加減基礎(chǔ)上[18],隨證酌加羚羊角粉、黃芩、魚腥草、浙貝母、天南星清熱,化痰,排膿?；馃嶂白平驘捯?傷損血脈,痰瘀內(nèi)結(jié)交著于體內(nèi),故清火止血外,當(dāng)特別重視活血化痰,血水同治。痰濁多與熱邪膠結(jié),可用浙貝母、瓜蔞、竹茹、桔梗清熱化痰之品;血液凝滯生瘀,治療可用川芎、延胡索、紅花、桃仁、郁金活血化瘀,川芎、延胡索兼行氣之功;病程長久,血瘀之象顯著者,可酌情使用莪術(shù)、三棱或水蛭、虻蟲破血之藥。氣可行血、行津,血、水正常運行以氣機調(diào)暢為基礎(chǔ),因而支氣管擴張癥的治療還當(dāng)調(diào)暢氣機,據(jù)患者臨床情況加陳皮、香附、川楝子理氣之味。

4.2 補益氣血,滋養(yǎng)陰津 《靈樞·百病始生》曰“兩虛相得,乃客其形”,提示人體正氣虛弱是疾病發(fā)生的重要內(nèi)因。支氣管擴張癥病位在肺,累及脾、腎,以肺臟虧虛為本。正氣虛耗,氣化失常,變生疾病。支氣管擴張癥的臨床治療當(dāng)補養(yǎng)正氣,顧護(hù)根本。肺脾氣虛證和氣陰兩虛證亦是支氣管擴張癥的常見中醫(yī)證型[17]。肺脾氣虛,宗氣不足,臟腑功能失常,治宜補益肺脾,可用補中益氣湯化裁。若病程遷延日久,病者虛耗極度,累及腎臟,以致肺、脾、腎俱虛,治療當(dāng)補益肺脾腎氣,可用生脈飲合六君子湯加減。臨床常用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等補氣藥物。其中黃芪除發(fā)揮補氣固本之效外,還可化瘀生新,增強患者機體免疫力和組織耐缺氧能力,合理配伍,調(diào)肺通肺,提高療效[19]。臨床研究亦發(fā)現(xiàn),使用補中益氣湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療支氣管擴張癥穩(wěn)定期患者,在減少急性發(fā)作、改善肺功能等方面能發(fā)揮顯著療效[20]。邪熱蒸灼,損耗津液;痰濁蓄積體內(nèi),阻礙水液之正常輸布,亦有礙津液生成,因而患者后期多見陰液虧損之證,治療當(dāng)滋養(yǎng)陰液,可用沙參、麥冬、石斛、百合滋陰生液;穩(wěn)定期患者亦兼見血虛之證,原因如下:一者患者出血雖止,但急性期咯血甚多,以致血液虛損;二者瘀血仍留存于內(nèi),瘀血不除,新血難生;三者津液已虧,不足補充血液,充盈血脈。因而還需視患者癥狀表現(xiàn),稍加當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠等補血之品。

5 典型病例

于某,女,67歲。2021年9月5日初診。主訴:發(fā)作性咳嗽、咯痰60余年,加重2個月?，F(xiàn)病史:患者60余年來反復(fù)咳嗽、咯痰,嚴(yán)重時覺胸悶憋氣,無明顯季節(jié)性,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管擴張癥”,未規(guī)律用藥,癥狀加重時自行服用抗生素(具體不詳)治療。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)癥狀加重,咳嗽、咯痰,痰中帶血,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,予抗感染治療后癥狀稍好轉(zhuǎn),但仍有咳嗽、咯痰等癥狀,為求進(jìn)一步診療而就診。刻診:咳嗽,夜間為著,咯痰,痰量多色黃質(zhì)黏,可見痰中帶血,劇咳時覺胸部及后背疼痛,快走或爬樓梯等運動后即見胸悶憋氣、氣喘,咽癢,口干口苦,手足心熱,汗多,自覺腹脹、腹部發(fā)涼,偶有反酸,納眠一般,二便尚可。舌暗紅,苔黃膩,脈細(xì)滑數(shù)。影像學(xué)提示:雙肺支氣管擴張合并感染。結(jié)合患者病史、癥狀體征及輔助檢查,西醫(yī)診斷:支氣管擴張癥(急性加重期)。中醫(yī)診斷:肺癰。證屬氣陰兩虛,痰熱壅肺。治宜清熱化痰,益氣養(yǎng)陰,活血止血。藥物組成:炙麻黃6 g,杏仁10 g,生石膏30 g,浙貝母10 g,瓜蔞15 g,天冬15 g,麥冬15 g,當(dāng)歸15 g,熟地黃15 g,藕節(jié)炭15 g,蒲黃炭15 g,生地黃15 g,砂仁6 g,煅瓦楞子20 g,炙甘草6 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服,服7劑。2021年9月12日二診,訴服藥后痰中帶血癥狀較前減輕,但仍有咳嗽痰多,黃黏痰,痰中多無血絲,活動后胸悶憋氣,無心慌心悸,口干,喜熱飲,口苦緩解,腹脹、反酸未作,納眠可,二便尚可。舌暗紅,苔黃膩,脈細(xì)滑。初診方加膽南星10 g、南沙參15 g。服用7劑。2021年9月19日三診,訴服藥后痰量較前減少,痰由黏稠轉(zhuǎn)稀,色黃,無咽部不適,偶咳,口干口苦減,納眠可,二便調(diào)。舌暗,苔膩略黃,脈沉細(xì)滑。藥物組成:柴胡10 g,黃芩15 g, 桑白皮15 g,清半夏10 g,膽南星10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,黨參15 g,當(dāng)歸12 g,熟地黃12 g,白芍12 g,砂仁6 g。服用14劑。電話隨訪,諸癥得緩,囑患者注意寒溫適度,起居有節(jié),避感外邪,禁煙酒及辛辣食物,癥狀反復(fù)及時至醫(yī)院就診。

按:患者多年支氣管擴張癥病史,近2個月癥狀加重,表現(xiàn)為咳嗽、咯黃黏痰、痰中帶血等帶典型支氣管擴張癥急性加重期癥狀,伴見口干、口苦,胸悶憋氣,活動后加重,手足心熱、汗多等表現(xiàn),故辨證為氣陰兩虛、痰熱壅肺證?；颊咚伢w稟賦不足,年少即感病邪,癥狀反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,以致正氣虛弱更甚,正虛無力抗邪,邪氣侵襲,肺臟受之,宣降失常,故見咳喘;郁久蓄熱,熱灼津液,煉液為痰,痰熱搏結(jié),咳喘更甚,熱傷氣陰,故見痰黃黏難出;痰阻氣機,熱傷血脈,加之久病入血入絡(luò),以致凝結(jié)成瘀血,因而患者見咯血、痰中帶血;痰瘀交著,互為影響,以致病程長久,長年難愈。治療以麻杏石甘湯清熱平喘,浙貝母、瓜蔞清熱化痰,天冬、麥冬、當(dāng)歸、熟地黃益氣滋陰養(yǎng)血,藕節(jié)炭、蒲黃炭止血,生地黃涼血止血?；颊呒嬉姼姑洝⒏箾?、反酸之癥,多由肺虛及脾,以致脾運化失常,故加砂仁、煅瓦楞子調(diào)氣抑酸溫中。7劑后患者咯血之癥稍緩,但仍存在咳嗽、痰多表現(xiàn),故加膽南星以增強清熱化痰之力,痰仍黏黃,陰液仍缺,故加南沙參加大滋陰增液之功。三診時患者諸癥較前均有明顯緩解,治療以補虛為主,兼化痰活血。后電話隨訪患者癥狀未反復(fù),故囑患者注意飲食起居,未病先防,固守正氣,防止感邪。

6 結(jié)語

支氣管擴張癥病情纏綿,反復(fù)急性加重,最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭。近10余年,歐美國家對支氣管擴張劑的重視程度日益增加,并出臺了近10部指南與專家共識,但是仍存在銅綠假單胞菌定值感染與耐藥、免疫功能下降導(dǎo)致病情反復(fù)加重、患者肺功能下降、氣流受限等疑難問題。中醫(yī)藥在支氣管擴張癥的治療中顯現(xiàn)出重要的價值和優(yōu)勢。“血水同病”的經(jīng)典理論源于中醫(yī)古代典籍,其內(nèi)涵隨著社會變化和臨床學(xué)者的實踐應(yīng)用不斷得到豐富和發(fā)展。目前“血水同病”理論日益受到中醫(yī)學(xué)界的重視,諸多中醫(yī)學(xué)者從“血水同病”理論出發(fā),提出血水同治治療多種臨床疾病。

血水同病貫穿支氣管擴張癥全病程,是疾病發(fā)病、進(jìn)展的重要病理因素,且兩者互相影響,相因為病,故支氣管擴張癥的治療當(dāng)重視血水同治。血水互相維系,“血水同病”理論指導(dǎo)下的支氣管擴張癥的治療方法可為該病的臨床診療提供新思路。