以根本原因分析法為導向的針對性護理在主動脈夾層術后低氧血癥患者中的應用價值

黃育聰

泉州市第一醫(yī)院，泉州 362000

主動脈夾層是心臟外科的一種致命性疾病，其發(fā)病與高血壓、某些先天性心血管疾病、長期重體力勞動、嚴重外傷、妊娠等因素有關，以在深低溫體外循環(huán)下進行手術治療為主，但并發(fā)癥較多[1]。低氧血癥是主動脈夾層動脈瘤術后的常見并發(fā)癥，發(fā)生原因與體外循環(huán)轉流時間、肥胖、高血壓、營養(yǎng)狀態(tài)等因素有關，患者表現為呼吸困難、血氧飽和度降低，若不及時控制，會影響術后恢復，延長機械通氣時間和住院時間，增加治療費用，影響生活質量[2]。為減輕患者各方面的負擔，臨床應重視主動脈夾層術后低氧血癥的護理干預，改善患者低氧狀態(tài)，促使其快速康復。以根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）為導向的針對性護理是一種創(chuàng)新的護理模式，通過分析以往不良事件，明確根本原因，并采取相應的護理措施，解決問題，保證臨床治療效果，提高護理質量[3]。本研究觀察在我院行主動脈夾層術后發(fā)生低氧血癥患者應用以RCA 為導向的針對性護理的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析泉州市第一醫(yī)院心外科于2019 年1 月至2022 年12 月收治的89 例行主動脈夾層術患者臨床癥狀，納入標準：符合主動脈夾層手術適應證；術后出現存在進行性呼吸窘迫，且呼吸頻率＞24 次/min，動脈血氧分壓＜60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓＜30 mmHg；術后均給予呼吸機通氣防治低氧血癥；術后意識清醒、認知正常，生命體征穩(wěn)定；臨床資料齊全。排除標準：存在急性呼吸窘迫綜合征；術后體征不穩(wěn)定；存在其他功能臟器損傷；合并精神分裂癥。該研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學倫理要求。

1.2 方法 將所納入行主動脈夾層術患者根據其不同護理方案分組，將實施常規(guī)護理患者納入對照組，將實施以RCA 為導向的針對性護理患者納入研究組。

對照組實施常規(guī)護理：術后密切監(jiān)測患者呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、心率等指標，如出現異常，及時告知醫(yī)師；術后定時協助患者翻身，做好管道管理，清理患者呼吸道分泌物，保證其通氣通暢性，遵醫(yī)囑調節(jié)患者呼吸機參數。

研究組實施以RCA 為導向的針對性護理，分析主動脈夾層手術患者術后低氧血癥發(fā)生原因，并制訂相應的護理措施：①建立護理小組：由心外科護士長1 名、?？谱o士3～4 名組成RCA 護理小組；②分析根本原因：護理小組收集資料以確定主動脈夾層手術患者術后發(fā)生低氧血癥的原因，包括術中體外循環(huán)時間長、失血量大、呼吸系統感染、術后疼痛應激、營養(yǎng)狀態(tài)不佳等。a.術中體外循環(huán)會降低患者血液中血細胞比容，導致紅細胞分布不均，引起微血管缺氧，循環(huán)時間過長，會加重肺組織缺氧，損傷肺組織。b.患者術中出血量大，影響血流灌注，減少循環(huán)血量和血紅蛋白，降低血氧濃度，導致肺組織供氧不足，同時術中大量輸血，可能使微血栓進入體內，影響肺功能，引發(fā)低氧血癥。c.患者呼吸系統感染引發(fā)炎癥，進而產生大量炎性分泌物，堵塞呼吸道，造成肺通氣、換氣功能障礙。d.術后疼痛應激會增加組織耗氧量，可引發(fā)低氧血癥。e.因患者術后身體能量損耗較大，未得到充分的營養(yǎng)攝入和休息，營養(yǎng)狀態(tài)不佳，可導致血氧含量降低，故引發(fā)低氧血癥。③制訂并實施針對性護理方法：a.針對體外循環(huán)時間過長患者，護理小組術后放置漂浮導管，監(jiān)測心率、混合靜脈血氧飽和度，減少飲水及輸液量，重點關注肺損傷情況。采用控制性肺復張法，將呼氣終末正壓從4 cm H2O開始，每3～4 min 增加3～5 cm H2O，直至達到20 cm H2O 后停止，使塌陷肺泡完全復張，避免體外循環(huán)時間過長而阻斷肺血流引起肺損傷，以增加肺泡通透性，增加血氧含量。b.針對術中出血量大患者，密切監(jiān)測血常規(guī)，輸注血漿增加膠體滲透壓。c.針對呼吸系統感染患者，指導其術前深呼吸、有效咳嗽，取半臥位，縮唇呼吸、有效咳嗽。實施拍背咳痰，配合霧化吸入治療，打開濕化器，連接鼻塞導管，注入滅菌注射用水，增加吸氧濕度，并定時用一次性棉簽蘸取生理鹽水清潔、濕潤鼻腔和口腔，保持通氣通暢性。d.針對術后疼痛，術后給予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛或通過深呼吸、聽音樂緩解。e.針對營養(yǎng)不良患者，指導其多食用高蛋白、高維生素食物，定期評估其營養(yǎng)水平，視情況給予靜脈營養(yǎng)液。

1.3 觀察指標 ①記錄和對比兩組患者護理前后的氧合指數、血氧飽和度、血氧分壓、呼吸頻率。②呼吸道舒適度評分：采用視覺模擬量表評估兩組護理前后的呼吸道情況（口腔、鼻腔干燥程度，咽喉疼痛程度），共 0（無不適）至 10（最大不適）分。③統計兩組患者拔管后72 h 內低氧血癥（動脈血氧分壓/吸入氧濃度≤200 mmHg）發(fā)生率、再次插管率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件分析研究數據，拔管后72 h 內低氧血癥發(fā)生率、再次插管率以n（%）表示，符合正態(tài)分布的氧合指數、血氧飽和度、血氧分壓、呼吸頻率、呼吸道情況以表示，分別行χ2、t檢驗。P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 共納入行主動脈夾層術患者89 例，對照組44 例中，男22 例（50.00%）；BMI范圍為17～29 kg/m2，平均（21.48±2.66）kg/m2；年齡范圍30～63 歲，平均（50.65±7.32）歲。研究 組45 例 中，男25 例（55.56%）；BMI 范圍為17～30 kg/m2，平均（21.53±2.21）kg/m2；年齡范圍33～65 歲，平均（50.84±6.95）歲。兩組一般資料對比基本一致（P＞0.05）。

2.2 兩組護理前后血氣指標、呼吸頻率比較 護理前，兩組血氣指標、呼吸頻率比較均無差異（均P＞0.05）；護理后，研究組氧合指數、血氧飽和度、血氧分壓高于對照組，呼吸頻率低于對照組（均P＜0.05）；且護理后各項指標均優(yōu)于護理前（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后血氣指標、呼吸頻率比較

2.3 兩組護理前后呼吸道舒適度評分比較 護理前，兩組咽喉疼痛評分和口、鼻腔干燥程度評分對比無差異（均P＞0.05）；護理后，研究組咽喉疼痛評分和口、鼻腔干燥程度評分均低于對照組（均P＜0.05）；且兩組兩項評分均較護理前改善（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后呼吸道舒適度評分比較（分）

2.4 兩組拔管后72 h 內低氧血癥、再次插管率比較 研究組拔管后72 h 內低氧血癥發(fā)生率為2.22%，低于對照組的15.91%（χ2＝5.094，P＝0.024）；研究組再次插管率為2.22%，低于對照組的18.18%（χ2＝6.234，P＝0.013）。

3 討論

主動脈夾層是因動脈夾層內膜局部撕裂、剝離，形成兩腔，且伴有撕裂樣疼痛，手術治療可以通過搭橋或升主動脈置換封閉動脈夾層內膜破口，改善血供，但手術創(chuàng)傷性較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。低氧血癥是主動脈夾層手術患者常見的術后并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達50%，不僅延長患者術后機械通氣時間，還會損傷其他臟器，影響術后康復效果和生存質量[5]。常規(guī)護理注重患者的治療過程，對術后低氧血癥預防和控制較為被動，效果欠佳[6]。

以RCA 為導向的針對性護理是主張找到問題根本原因且積極解決的一種干預模式，深入分析問題發(fā)生的根源，并實施針對性解決方案，以提高護理工作效率和效果[7]。有研究將其應用于術后恢復護理干預中發(fā)現可有效促進患者術后快速康復[8]。本研究結果顯示，護理后，實施以RCA 為導向的針對性護理患者的氧合指數、血氧飽和度、血氧分壓高于常規(guī)護理患者，呼吸頻率低于常規(guī)護理患者（均P＜0.05），這表明以RCA 為導向的針對性護理可有效改善患者血氧不足狀態(tài)。分析原因，以RCA 為導向的針對性護理通過成立專科護理小組，共同收集資料，明確患者術后低氧血癥風險因素包括呼吸系統感染、營養(yǎng)不良、失血過多等，根據已確認的影響因素，實施相應的干預措施，使患者肺功能得到改善，恢復血氣分析參數[9]。本研究結果顯示，護理后，研究組咽喉疼痛評分和口、鼻腔干燥程度評分均低于對照組（均P＜0.05），表明以RCA 為導向的針對性護理可增加患者術后呼吸道舒適度。這是因為患者術后機械通氣吸入冷氣體會導致黏膜干燥，還會損傷上皮纖毛組織，使分泌物滯留，進而造成氣道不適，還會影響通氣，不利于提高血氧濃度的改善。通過采用以RCA 為導向的針對性護理強化呼吸道護理干預，提供加濕器，并定時采用生理鹽水棉棒清潔、濕潤鼻腔、口腔，可預防呼吸道感染，也保證呼吸道舒適度，進一步保障患者通氣通暢性，有利于血氧濃度的提升[10]。本研究結果顯示，研究組拔管后72 h 內低氧血癥發(fā)生率、再次插管率均低于對照組（均P＜0.05），這是因為通過實施以RCA 為導向的針對性護理可消除增加術后低氧血癥風險的主要因素，保證術后通氣防治效果，改善血氧狀態(tài)，從而降低低氧血癥發(fā)生風險，避免二次插管通氣。

綜上所述，以RCA 為導向的針對性護理可有效改善主動脈夾層患者術后呼吸狀態(tài)，保證呼吸舒適度，進而提高血氧濃度，緩解呼吸急促，有利于降低術后低氧血癥和再次插管發(fā)生率。