撳針對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的影響

肖靜，鮑志麗，劉曉捷

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福州 350000

婦腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、有效放大病灶、創(chuàng)傷輕、應(yīng)激反應(yīng)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前多采用全身麻醉，目前已被臨床廣泛應(yīng)用于治療各種婦科疾病[1]。由于腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中采用CO2氣腹可使膈肌上升而導(dǎo)致患者通氣困難，全麻能較好地消除氣腹對(duì)機(jī)體的刺激，但全麻術(shù)后常見(jiàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)53%～72%[2]，給患者增添很多不愉快的體驗(yàn)，還可能導(dǎo)致傷口出血、甚至裂開(kāi)，影響康復(fù)，嚴(yán)重者甚至還可能導(dǎo)致嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。目前臨床上對(duì)術(shù)后惡心嘔吐較少采用預(yù)防性抗嘔吐藥，掀針漸漸進(jìn)入大眾視野。本研究目的是分析撳針刺激內(nèi)關(guān)穴及合谷穴對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的影響情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年12 月至2022 年6 月期間入住福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院婦科行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（AF/SC-07/03.4）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉方式均為靜吸復(fù)合全麻；②手術(shù)時(shí)間在1～4 h 內(nèi)；③術(shù)前肝腎功能及內(nèi)分泌功能、心肺功能正常；④患者年齡30～60 歲；⑤患者愿意接受撳針治療并參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)者；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或有嚴(yán)重感染者；③穴位及其周圍皮膚有破損者；④有針刺不良反應(yīng)史（如暈針）及皮膚針禁忌者；⑤痛覺(jué)缺失或痛覺(jué)異?；颊撸虎藓喜⒂衅渌卮笃鞴偌膊』蚓窦膊』颊?；⑦急性傳染性疾病或凝血功能異常者；⑧孕婦或哺乳期患者；⑨合并消化道疾病的患者。

倫理注意事項(xiàng)：①在研究對(duì)象或家屬知情同意的基礎(chǔ)上參加本研究，并承諾在研究過(guò)程中可以隨時(shí)退出，研究人員對(duì)研究過(guò)程中獲取研究對(duì)象的所有個(gè)人信息嚴(yán)格保密；②知情同意原則：研究前向研究對(duì)象及其家屬說(shuō)明研究目的和意義，并簽署知情同意書；③公平公正原則：干預(yù)前隨機(jī)分組，確保進(jìn)入各組機(jī)會(huì)相等；試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)每組患者態(tài)度同樣親切、友好。

1.2 方法 按隨機(jī)數(shù)字表將所納入患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組。

質(zhì)量控制：①科學(xué)設(shè)計(jì)，嚴(yán)格執(zhí)行納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；②盡量采用隨機(jī)化和盲法的方法；③干預(yù)和測(cè)量的方法要做到標(biāo)準(zhǔn)化；④選擇合適的人員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；⑤提高研究對(duì)象的依從性和采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；⑥數(shù)據(jù)錄入采用復(fù)式錄入，從而確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；⑦實(shí)驗(yàn)者應(yīng)與研究對(duì)象保持良好的關(guān)系；⑧研究人員應(yīng)定期詢問(wèn)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的術(shù)后惡心嘔吐情況，對(duì)配合好的實(shí)驗(yàn)對(duì)象給予鼓勵(lì)；⑨定期開(kāi)展宣傳活動(dòng)，讓實(shí)驗(yàn)對(duì)象了解撳針埋針內(nèi)關(guān)穴的作用。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，按時(shí)巡視；采用舒適體位；予靜脈補(bǔ)液抗炎；告知患者及家屬術(shù)后應(yīng)少食多餐，禁食辛辣刺激、油重厚膩的食物，可逐步增加活動(dòng)量，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；術(shù)后禁食12 h 后改無(wú)糖、奶的流質(zhì)飲食。

觀察組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，由研究組人員給予撳針埋針療法，穴位選擇按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)取合谷、內(nèi)關(guān)，操作者用75%乙醇棉球消毒穴位后，選用大名華龍規(guī)格為0.22×1.3 mm 的一次性無(wú)菌撳針，用小鑷子夾取撳針柄處，撕下膠布，垂直刺入穴位，注意避開(kāi)淺表血管，以患者耐受度調(diào)整按壓力度，使穴位局部感到酸脹感為宜，按壓后用醫(yī)用膠布固定，以不影響患者正?；顒?dòng)為原則。觀察撳針治療過(guò)程中患者有無(wú)暈針、斷針、局部皮膚有無(wú)破損、感染、皮下血腫等不良事件。予以埋針3 d，埋針期間觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①惡心程度視覺(jué)模擬評(píng)分（nausea visual analog scale，NVAS）[4]：標(biāo)尺上分別劃分0～10，共11 個(gè)刻度，標(biāo)尺刻度從左至右依次增大，最左側(cè)為“0”分，代表無(wú)惡心的感覺(jué)；最右側(cè)為“10”分，代表劇烈惡心甚至無(wú)法耐受，使患者根據(jù)自身惡心感受程度以選擇相對(duì)應(yīng)的評(píng)分。②臨床療效[3]：0 級(jí)為無(wú)惡心、嘔吐；Ⅰ級(jí)為輕微惡心，無(wú)嘔吐，進(jìn)食及正常生活無(wú)影響；Ⅱ級(jí)為有惡心伴短暫的嘔吐，進(jìn)食及正常生活受到影響；Ⅲ級(jí)為嘔吐較嚴(yán)重且需要治療，進(jìn)食及正常生活影響嚴(yán)重；Ⅳ級(jí)為無(wú)法控制的嘔吐，進(jìn)食及正常生活困難。治療后0 級(jí)與Ⅰ級(jí)為顯效，Ⅱ級(jí)為有效，Ⅲ級(jí)及以上為無(wú)效?？傆行剩斤@效率＋有效率。

數(shù)據(jù)收集方法：①手術(shù)開(kāi)始之前1～2 d，對(duì)患者的一般資料如姓名、年齡、BMI 等情況進(jìn)行記錄；②手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患者手術(shù)過(guò)程中麻醉時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)等情況進(jìn)行記錄；③術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第2 天、術(shù)后第3天對(duì)患者NVAS評(píng)分及兩組治療有效率進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第2 天、術(shù)后第3 天的NVAS 評(píng)分以及術(shù)后兩組治療有效率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)使用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 共納入行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者80 例，兩組各40 例。對(duì)比兩組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

2.2 兩組NVAS 評(píng)分比較 術(shù)后當(dāng)天兩組患者NVAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第2 天和術(shù)后第3 天兩組患者NVAS 評(píng)分對(duì)比，對(duì)照組均高于觀察組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組惡心程度視覺(jué)模擬評(píng)分比較（分）

2.3 兩組治療有效率比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療有效率比較 [例（%）]

3 討論

3.1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 有研究證實(shí)，女性、無(wú)吸煙史、有術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）既往史或暈動(dòng)病史、遺傳等因素，具有較高PONV 發(fā)生率。女性因素影響的原因可能與女性體內(nèi)激素波動(dòng)和月經(jīng)周期有關(guān)；香煙的煙霧中含有增加致嘔性揮發(fā)性麻醉劑的代謝的物質(zhì)即多環(huán)芳烴誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450 酶，可能影響患者的PONV 發(fā)生率；具有PONV 既往史或暈動(dòng)病史的患者引起惡心嘔吐的原因，可能與突然移動(dòng)身體時(shí)，組胺1、5－羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的受體受到刺激，前庭功能出現(xiàn)變化有關(guān)[5]。遺傳方面，目前國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)主要是5-HT 受體3 基因（HTR3）與惡心嘔吐相關(guān)，其他還包括HTR3 基因SNP、HTR3C 基因SNP 和HTR3B 基因SNP[6]，國(guó)外則主要發(fā)現(xiàn)HTR3、PRM1、CHRM3、DRD2、COMT、ABCB1 等基因影響到術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[7]。

大多數(shù)的全麻藥物的應(yīng)用，以及手術(shù)操作、CO2氣腹等也會(huì)增加PONV 的發(fā)生率[8]。其中阿片類藥物的應(yīng)用，會(huì)與前庭神經(jīng)、咽部、胃腸道等的阿片受體結(jié)合，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)嘔吐化學(xué)感受區(qū)產(chǎn)生作用，誘導(dǎo)嘔吐反射；婦科腹腔鏡手術(shù)中通常應(yīng)用CO2使腹部膨起，其會(huì)刺激迷走神經(jīng)，繼而刺激嘔吐中心，直接影響到患者胃腸部。另有研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式及手術(shù)類型會(huì)對(duì)PONV發(fā)生率產(chǎn)生較大影響，其影響由大到小依次是全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉，另一方面，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，PONV 發(fā)生率越高，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)30 min，PONV的發(fā)生率相對(duì)增加60%[9]。另有研究表明，麻醉持續(xù)時(shí)間＜2 h、2～4 h、＞4 h 的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為9.6%、22.2%、42.6%。而中醫(yī)理論認(rèn)為，麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷易損傷臟腑，導(dǎo)致胃失和降，脾胃受損，運(yùn)化功能失調(diào)，同時(shí)損傷血脈機(jī)體，致血瘀脈阻，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣機(jī)不暢，引發(fā)惡心嘔吐[10]。

3.2 常規(guī)西醫(yī)治療 目前國(guó)內(nèi)外術(shù)后防治惡心嘔吐的主要方法，仍是應(yīng)用藥物及改變麻醉方式，根據(jù)患者的相關(guān)因素及介導(dǎo)惡心、嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)受體來(lái)制訂預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的方案[11]。但是有時(shí)止吐藥并不能有效防治，且目前并沒(méi)有一種藥物對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐的所有患者均能起效。

3.3 中醫(yī)治療 目前中醫(yī)防治術(shù)后惡心嘔吐可分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方式，其中有創(chuàng)方式包括有毫針、電針針刺與穴位注射、埋線等；無(wú)創(chuàng)方式包括有經(jīng)皮穴位電刺激、穴位按壓、貼敷，芳香療法等。中醫(yī)治療具備安全無(wú)痛、無(wú)明顯不良反應(yīng)等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

撳針療法逐漸成為經(jīng)常應(yīng)用于臨床的一種針刺療法[12]，有療效持續(xù)、安全無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)。撳針療法的應(yīng)用在《靈柩?官針》、《內(nèi)經(jīng)》、《素問(wèn)》均有記錄，包括相關(guān)理論、臨床應(yīng)用及埋針?lè)椒ǖ?。撳針是久留針的一種發(fā)展，外形與圖釘相似，圓型針柄，將撳針刺進(jìn)皮下或皮內(nèi)，固定并刺激相應(yīng)穴位一段時(shí)間，稱為“埋針?lè)ā?，可達(dá)到鎮(zhèn)吐效果[3]。

撳針取穴原理：內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的副穴，是八脈交匯之要穴，是中醫(yī)止嘔的常用穴位，針刺內(nèi)關(guān)穴，具有調(diào)節(jié)胃腸及三焦氣血之功效，可理氣降逆止吐。臨床大量資料記載，針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)惡心、煩躁、嘔吐反胃均有確切療效。合谷穴位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，與足陽(yáng)明胃經(jīng)相接，可調(diào)理脾胃功能，按摩此穴位可緩解焦慮癥狀。有研究證實(shí)，內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合合谷穴進(jìn)行干預(yù)，對(duì)術(shù)后惡心嘔吐治療效果會(huì)更好。

采用撳針刺激合谷、內(nèi)關(guān)穴并固定配合按壓,符合中醫(yī)腧穴及皮部理論。人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，十二皮部是腑功能活動(dòng)對(duì)應(yīng)反映于體表的部位,與全身經(jīng)絡(luò)氣血相連,既是機(jī)體衛(wèi)外之屏障,又是針灸之實(shí)施處。使用撳針針刺刺激合谷及內(nèi)關(guān)穴,可起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)的效果。

3.4 結(jié)論 本研究結(jié)果，術(shù)后第2 天、第3 天觀察組NVAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；觀察組治療術(shù)后惡心嘔吐的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明撳針療法比較常規(guī)治療護(hù)理能夠更有效的改善患者的NVAS 評(píng)分，提高治療有效率。

總之，中醫(yī)撳針療法可有效改善腹腔鏡全子宮切除術(shù)后惡心嘔吐的NVAS 評(píng)分，減輕患者不適,提高治療有效率，為中醫(yī)藥特色治療提供臨床依據(jù)。