超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期的麻醉效果及對(duì)術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響*

王玉秀， 沈露露， 胡丹丹

（1.淮安八十二醫(yī)院 麻醉科， 江蘇 淮安 223001； 2.淮安市第二人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 淮安 223022）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月在淮安八十二醫(yī)院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者80 例，抽簽隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。觀察組男性21 例，女性19 例；年齡26～70 歲，平均（60.24±15.73）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)14 例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）16～28 kg/m2，平均（24.15±3.42）kg/m2；受教育年限5～15 年，平均（6.84±1.63）年。對(duì)照組男性20 例，女性20 例；年齡25～67 歲，平均（59.37±14.76）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)24 例，Ⅲ級(jí)12 例；BMI 17.0～27.5 kg/m2，平 均（23.75±3.53）kg/m2；受 教 育 年 限5～14 年，平 均（6.77±1.58）年。兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI、受教育年限比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②年齡25～70 歲；③手術(shù)指征明確；④無(wú)腹腔鏡手術(shù)及區(qū)域阻滯禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究使用藥物過(guò)敏；②長(zhǎng)期使用阿片類、激素等藥物；③胃腸炎癥性疾??；④肝、腎功能異常；⑤凝血障礙；⑥精神疾病史；⑦穿刺部位皮膚破潰、感染等；⑧腹部手術(shù)史；⑨急慢性腰背痛病史；⑩術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 術(shù)前患者常規(guī)禁飲食，入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者生命體征，在監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)靜下完成神經(jīng)阻滯。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg 輔助插管。1.5%～2.5%七氟醚吸入復(fù)合瑞芬太尼0.1 μg/kg 持續(xù)泵注維持麻醉。調(diào)整瑞芬太尼泵注速度，維持血壓與心率于基礎(chǔ)值±20%；調(diào)整七氟醚吸入濃度，維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）在40～60。術(shù)畢給予4 mg 昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，待Steward 蘇醒評(píng)分≥ 4 分后拔管，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit, PACU）觀察1 h，再送至普通病房。入PACU后行常規(guī)自控鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，給予初次負(fù)荷劑量舒芬太尼0.2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，患者清醒后依據(jù)疼痛程度給予舒芬太尼，每次0.05～0.10 μg/kg，直到疼痛緩解或呼吸頻率＜ 12 次/min。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：背景輸注劑量2 mL/h，鎖定15 min，單次PCA量0.5 mL，放置時(shí)間48 h。

1.3.2 阻滯方式 觀察組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)QLB，便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)，凸陣探頭，置于腋前線髂嵴水平，可見(jiàn)3 層腹壁肌肉聲像，平移探頭至腋后線，腹橫肌膜邊緣可見(jiàn)前部腹膜后脂肪和后部腰方肌。腰方肌深部腰大肌與腰方肌之間為穿刺部位，采用22 G穿刺針，兩側(cè)均給予0.25%羅哌卡因20 mL。對(duì)照組行超聲引導(dǎo)下TAPB，陣線探頭置于肋緣下、劍突外側(cè)，與肋緣平行，可見(jiàn)腹直肌聲像，腹內(nèi)斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間為穿刺點(diǎn)，采用22 G 穿刺針，兩側(cè)均給予0.25%羅哌卡因20 mL。阻滯30 min后評(píng)估阻滯平面，達(dá)T10～T12為阻滯成功。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、瑞芬太尼用量、術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間。

1.4.2 血壓和心率 記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）的收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR）。

1.4.3 睡眠質(zhì)量 手術(shù)當(dāng)日晚上9∶00 點(diǎn)至次日清晨6∶00 進(jìn)行主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分。所有患者給予同樣單獨(dú)病房，避免夜間打擾，由未參與研究專業(yè)人員進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)和分析，主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分于次日上午7∶00 由患者完成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為睡眠極差，10 分為睡眠優(yōu)質(zhì)。

基于MEWS評(píng)分原本對(duì)體溫、意識(shí)、收縮壓、心率、呼吸頻率項(xiàng)目的評(píng)估，加以吸氧、血氧飽和度兩個(gè)項(xiàng)目所產(chǎn)生的改良評(píng)分法——NEWS，在急診死亡率、ICU入住率、心源性猝死率、序貫器官衰竭等方面有著非常高的靈敏性與特異性，其在危重疾病輕重程度及患者預(yù)后方面有著非常高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但是由于對(duì)儀器檢測(cè)結(jié)果的過(guò)分依賴以及患者的特殊情況，NEWS評(píng)分法所收集的數(shù)據(jù)可能存在誤差，這導(dǎo)致其存在一定假陽(yáng)性率，并且此方法適用于16歲以上急診患者，大部分兒科患者及一些膚色異常、橈動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)法檢測(cè)的患者則無(wú)法使用此方法。

1.4.4 鎮(zhèn)痛泵總消耗量 術(shù)后由不知分組情況人員記錄患者24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總消耗量。

1.4.5 疼痛評(píng)分 術(shù)后1～48 h 評(píng)估兩組患者各時(shí)間段靜息和活動(dòng)狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analos scale, VAS），總分0～10 分，患者根據(jù)自身感受進(jìn)行判斷，1～3 分為不影響睡眠及休息的輕度疼痛；4～6 分為影響睡眠及休息的中度疼痛；7～10 分為難以忍受的劇痛。

1.4.6 免疫功能 采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h肘靜脈血2 mL，抗凝，將CD3 FITC/CD8 PE/CD4 APC抗體15 μL 加入流式管，并加入5 μL EDTA 抗凝血，混勻后室溫孵育30 min，10 倍稀釋加入450 μL 免洗溶血素（美國(guó)BD 公司），室溫孵育15 min，充分溶血，用流式細(xì)胞儀（杭州艾森生物有限公司，型號(hào)：Novo Cyte D2040R）檢測(cè)T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4.7 不良反應(yīng)及止痛藥應(yīng)用 記錄兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚瘙癢、下肢神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生情況和止痛藥應(yīng)用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組瑞芬太尼用量、術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組瑞芬太尼用量、術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間均低于對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n =40， ±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （n =40， ±s）

組別手術(shù)時(shí)間/min 麻醉時(shí)間/min 瑞芬太尼用量/μg 術(shù)后首次排氣時(shí)間/h 術(shù)后首次排便時(shí)間/h觀察組對(duì)照組t 值P 值118.57±25.43 122.89±20.52 0.836 0.406 119.82±24.64 120.82±22.86 0.188 0.851 735.52±25.83 756.14±26.94 5.189 0.000 43.54±12.74 54.12±15.82 3.294 0.002 65.21±15.34 73.14±17.43 2.160 0.034

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率的變化

觀察組與對(duì)照組T0、T1、T2、T3的SBP、DBP、HR水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.396、15.403 和7.676，均P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組SBP、DBP、HR 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=44.528、21.176 和21.683，均P=0.000）；③兩組SBP、DBP、HR 變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=38.764、19.075 和12.840，均P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率比較 （n =40， ±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率比較 （n =40， ±s）

注：①與T0比較，P ＜0.05； ②與T1比較，P ＜0.05； ③與T2比較，P ＜0.05。

組別SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次/min）T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組T0 128.34±13.24 T0 80.22±9.54 T0 88.93±9.87 75.25±7.47①126.24±11.15 121.28±9.62①123.18±10.32 79.53±9.24 72.24±8.65①②75.18±9.18 79.34±8.25①78.46±7.35①對(duì)照組130.22±13.54 82.42±9.13 89.26±9.23 71.32±7.22①120.34±10.53①106.34±11.14①②112.44±11.13①②③73.35±9.14①67.25±8.32①②70.56±8.76①73.35±8.24①71.25±7.43①

2.3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

觀察組主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分為（6.13±1.54）分，對(duì)照組為（2.52±0.57）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.904，P=0.000）；觀察組主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。

2.4 兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總消耗量比較

觀察組24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總消耗量為（50.44±1.54）mL，對(duì)照組為（55.31±1.96）mL，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.357，P=0.000）；觀察組24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總消耗量小于對(duì)照組。

2.5 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后1、6、12 和24 h 的靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.635 和20.754，均P=0.000）；②觀察組與對(duì)照組靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=48.432 和51.267，均P=0.000）；③兩組靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.416 和22.763，均P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 （n =40， 分， ±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 （n =40， 分， ±s）

組別靜息時(shí)VAS評(píng)分活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分觀察組術(shù)后1 h 3.14±0.25術(shù)后6 h 2.86±0.28術(shù)后12 h 1.97±0.22術(shù)后24 h 1.75±0.24術(shù)后48 h 1.55±0.23術(shù)后1 h 3.31±0.29術(shù)后6 h 3.38±0.33術(shù)后12 h 2.85±0.28術(shù)后24 h 2.51±0.27術(shù)后48 h 2.34±0.27對(duì)照組3.35±0.35 3.01±0.32 2.56±0.31 1.92±0.21 1.62±0.25 3.59±0.32 4.49±0.41 4.30±0.34 3.86±0.33 2.45±0.26

2.6 兩組手術(shù)前后免疫功能的變化

兩組手術(shù)前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的下降程度小于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后免疫功能的差值比較 （n =40， ±s）

組別CD3+差值/%CD4+差值/%CD8+差值/%CD4+/CD8+差值觀察組對(duì)照組t 值P 值-11.21±2.43-23.33±3.12 19.383 0.000-8.53±1.03-17.67±2.37 22.370 0.000-4.02±0.76-5.94±1.21 8.498 0.000-0.11±0.03-0.35±0.08 17.766 0.000

2.7 兩組不良反應(yīng)及止痛藥應(yīng)用情況比較

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.713，P=0.030）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。觀察組術(shù)后應(yīng)用止痛藥8 例（20.00%），對(duì)照組18 例（45.00%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.698，P=0.017）；觀察組術(shù)后止痛藥應(yīng)用率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 [n =40， 例（%）]

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是成熟的手術(shù)方式之一，雖然對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但術(shù)中氣腹對(duì)腹膜、膈神經(jīng)牽拉，二氧化碳在腹腔內(nèi)擴(kuò)散等都有可能引起嚴(yán)重術(shù)后疼痛，影響患者術(shù)后早期康復(fù)[9]。而術(shù)后進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛，特別是靜脈鎮(zhèn)痛會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，影響患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，或產(chǎn)生呼吸抑制，對(duì)患者產(chǎn)生不良影響[10]。區(qū)域神經(jīng)阻滯通常是多種模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，可有效緩解機(jī)體應(yīng)激、降低疼痛，術(shù)后恢復(fù)較快。有研究表明，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施區(qū)域神經(jīng)阻滯，避免盲穿引起的腹內(nèi)臟器損傷和穿破腹壁傷等發(fā)生，在保障穿刺成功、安全的同時(shí)，可提高藥物注入精度和擴(kuò)散方向，使神經(jīng)阻滯達(dá)到較理想的效果[11]。超聲引導(dǎo)下QLB 和TAPB 是腹腔鏡手術(shù)中2 種區(qū)域阻滯方式，QLB 是通過(guò)對(duì)腹部皮側(cè)支神經(jīng)阻滯，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；而TAPB是對(duì)腹壁神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果[12]。關(guān)于2 種區(qū)域阻滯方式鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)劣目前仍無(wú)統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為2 種阻滯方式鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[13]；也有學(xué)者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下QLB 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者瑞芬太尼用量、術(shù)后首次排氣和排便時(shí)間、術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總消耗量均少于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后1、6、12、24 h 靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下QLB有良好的鎮(zhèn)痛效果，有效減少了術(shù)中麻醉藥物用量，促進(jìn)患者早期胃腸道功能恢復(fù)。腰方肌外側(cè)緣的TLF是貫穿腹橫肌平面和椎旁間隙的重要結(jié)構(gòu)。DAM等[15]研究表明，TLF 內(nèi)注入染料可擴(kuò)散至胸段椎旁間隙，聚集在脊神經(jīng)和交感神經(jīng)周圍。超聲引導(dǎo)下QLB是一種新型阻滯技術(shù)，行QLB 時(shí)局麻藥物可能通過(guò)TLF 擴(kuò)散至椎旁間隙，產(chǎn)生類似椎旁神經(jīng)阻滯，比TAPB 阻滯范圍更廣。TLF 內(nèi)包含脊神經(jīng)分支和交感神經(jīng)，并富含調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能和調(diào)控疼痛的感受器，局麻直接作用于TLF 是QLB 產(chǎn)生作用主要原因[16-17]。有報(bào)道稱，QLB 中局麻藥物通過(guò)TLF 擴(kuò)散至椎旁間隙，不僅可阻滯腹壁神經(jīng)，減輕軀體疼痛，還可能阻滯部分交感干，緩解內(nèi)臟痛，并長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)鎮(zhèn)痛，有利于患者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[18]；也有研究顯示，QLB 削弱內(nèi)臟痛可能是因?yàn)門LF 內(nèi)有富集交感神經(jīng)網(wǎng)，局麻藥物擴(kuò)散對(duì)其產(chǎn)生作用而緩解內(nèi)臟痛[19]。另有研究表明，單次羅哌卡因20 mL 的QLB 阻滯范圍可達(dá)T7～T12，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h，比TAPB 阻滯范圍更廣，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[20]。陳慧娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)，QLB 聯(lián)合全身麻醉可明顯縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，與本研究結(jié)果相似。上述研究表明QLB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，持續(xù)時(shí)間較TAPB 長(zhǎng)，術(shù)中麻醉藥物用量減少，使患者術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)更快。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者SBP、DBP、HR 水平在組間、時(shí)間及交互作用方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患者麻醉后上述指標(biāo)波動(dòng)幅度均較對(duì)照組小，提示超聲引導(dǎo)下QLB 相較于TAPB，能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者生命體征影響較小，利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于手術(shù)安全、順利進(jìn)行。QLB 中局麻藥物擴(kuò)散可沿TLF阻斷低位脊神經(jīng)，獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，減少疼痛帶來(lái)的刺激，減少腎上腺素等的分泌，維持血壓穩(wěn)定；同時(shí)TLF 中所含神經(jīng)和血管較多，支配神經(jīng)感受器較多，可引起血管強(qiáng)烈收縮，QLB 可通過(guò)阻滯椎旁和TLF 的交感神經(jīng)，抑制茶酚胺釋放，減輕血管收縮，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低對(duì)心腦血管的不良影響[22-23]。賈佳等[24]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下QLB 相較于TAPB，可通過(guò)有效鎮(zhèn)痛維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，與本研究結(jié)果相似。臨床研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙，術(shù)后第一晚出現(xiàn)睡眠障礙和不同程度睡眠剝奪患者高達(dá)80%，睡眠障礙可導(dǎo)致深度交感神經(jīng)激活、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和低氧血癥，也可引起患者情緒不穩(wěn)、煩躁、注意力下降[25-26]。術(shù)后睡眠障礙因素較多，主要包括阿片類藥物使用、疼痛、術(shù)前負(fù)性情緒和環(huán)境因素等，雖然阿片類藥物使用與術(shù)后患者睡眠障礙有關(guān)，但有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，疼痛是常見(jiàn)術(shù)后睡眠障礙原因，在腹部手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后睡眠障礙中發(fā)揮重要作用[27]。本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下QLB 可明顯改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。OUYANG等[28]通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS 發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)阻滯可明顯改善肺葉切除患者術(shù)后睡眠質(zhì)量；李松澤等[29]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯相較于硬膜外麻醉，可有效提高下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。以上研究均證實(shí)超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯在改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量上有顯著效果，而本研究中觀察組術(shù)后睡眠質(zhì)量改善更明顯可能與QLB 阻滯范圍較廣，鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均有下降，但觀察組下降程度小于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下QLB 可有效減輕機(jī)體免疫抑制。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫功能紊亂，其中T 細(xì)胞免疫作為人體免疫系統(tǒng)的一部分，當(dāng)其亞群細(xì)胞CD8+水平過(guò)高，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值降低時(shí)，提示機(jī)體細(xì)胞免疫平衡被破壞[30]。從本研究結(jié)果來(lái)看，QLB 可有效減輕術(shù)后機(jī)體免疫抑制，其原因可能是機(jī)體的疼痛反應(yīng)主要由疼痛傳入神經(jīng)，以及炎癥因子釋放來(lái)實(shí)現(xiàn)，而QLB 可減輕或阻斷刺激性損害傳入中樞，從而減輕圍手術(shù)期細(xì)胞免疫損傷[31]。ZHANG 等[32]研究顯示，胸椎旁阻滯相較于單純?nèi)砺樽韺?duì)免疫功能的影響更小，可加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。呂海等[33]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下QLB 可顯著改善腹腔鏡術(shù)后患者免疫功能。以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。另外，本研究中觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率和術(shù)后止痛藥應(yīng)用率均低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下QLB 是一項(xiàng)安全有效的麻醉技術(shù)，與馮艷坤等[34]研究結(jié)果相符。其原因可能是QLB 中局麻藥物更易浸潤(rùn)至腹橫肌及胸段椎旁間隙，且穿刺位置表淺，降低了刺入腹腔和腸管風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高；同時(shí)QLB有效鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，減少藥物對(duì)胃腸道的干擾，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，使患者術(shù)后平穩(wěn)清醒，逐漸恢復(fù)胃腸道功能[35]。

既往有研究表明，TAPB 用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果與QLB 基本相當(dāng)[36]，而本研究結(jié)果表明QLB 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAPB，可能與本研究樣本量較少、納入樣本差異有關(guān)，故后續(xù)需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。另外本研究中神經(jīng)阻滯均為單次注射，連續(xù)QLB 在術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效是否優(yōu)于TAPB 還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB 用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者，可減少麻醉藥物用量，促進(jìn)患者胃腸道功能早期恢復(fù)，同時(shí)良好的鎮(zhèn)痛效果可減輕術(shù)后疼痛程度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善睡眠質(zhì)量，緩解機(jī)體免疫抑制，安全性較高。