食管癌術(shù)后肺部感染預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展

馬培研,邢桃紅,,劉鶴陽(yáng),姬金蘭,韓艷艷,路 遙,別婭婷,宋曉佩,李 榮

食管癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告[1]顯示,食管癌的新發(fā)病例約60萬(wàn),死亡病例約54.4萬(wàn)。在我國(guó)食管癌高發(fā)地區(qū)主要集中在河南、河北、山西、山東等地[2],雖然近幾年食管癌的發(fā)病率和死亡率逐漸下降,但依然是威脅我國(guó)國(guó)民健康的惡性腫瘤之一[3]。食管癌患者術(shù)后肺部感染的發(fā)病率10%～40%[4-6],該并發(fā)癥不僅會(huì)加劇病情,增加醫(yī)療成本和個(gè)人家庭負(fù)擔(dān),還會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降,但術(shù)后采取積極的預(yù)防措施可以減少肺部感染的發(fā)生。本文依據(jù)食管癌術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,總結(jié)新技術(shù)、新理念,為食管癌術(shù)后患者預(yù)防肺部感染護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 肺部感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],符合其中一條即可診斷:①患者出現(xiàn)咳嗽咳痰,痰液黏稠,肺部出現(xiàn)濕性啰音,并有下列情況之一:伴有發(fā)熱,體溫>38 ℃,白細(xì)胞和/或嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量增加,X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。②有慢性氣道疾病患者在穩(wěn)定期出現(xiàn)感染,伴有病原學(xué)改變或X線顯示肺部有明顯改變或新病變。

2 肺部感染危險(xiǎn)因素

2.1 個(gè)人相關(guān)危險(xiǎn)因素

劉曉云等[8]研究顯示年齡>60歲是食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素。食管癌發(fā)病多為老年患者,他們的纖毛功能及肺組織活力下降,導(dǎo)致排痰不暢,加之老年人免疫功能、抵抗力下降,發(fā)生肺部感染的概率增加。雷宇鑫等[9]研究顯示,吸煙也是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期吸煙會(huì)導(dǎo)致呼吸道清除能力和肺功能降低,使得氣道分泌物無(wú)法排出,從而導(dǎo)致肺部感染。Soutome等[10]研究顯示缺乏口腔護(hù)理是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立因素之一,Jia等[11]研究顯示患牙周炎也會(huì)增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn),兩項(xiàng)研究均表明口腔問(wèn)題會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)食管癌患者放化療期間出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)[12-13],以及疾病所引起的進(jìn)行性吞咽困難導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良[14],這些都是術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

2.2 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素

王瓊育等[15]研究顯示患者合并糖尿病會(huì)增加術(shù)后并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)楦哐菫橹虏【峁┝己门囵B(yǎng)基,促進(jìn)致病菌生長(zhǎng)。許新華等[16]研究顯示慢性阻塞性肺疾病是食管癌根治術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,此類患者氣道分泌物增多、管腔狹窄,術(shù)后痰液不易排出,肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加。廖佳倩等[17]研究發(fā)現(xiàn)患者自身合并有基礎(chǔ)疾病(主要是慢性疾病,如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、高血脂、冠心病、慢性腎病、肝病等),其術(shù)后患肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較沒(méi)有礎(chǔ)疾病病人增加4.27倍,由此可見(jiàn)積極治療基礎(chǔ)疾病至關(guān)重要。同時(shí)術(shù)后患者因手術(shù)部位疼痛拒絕咳嗽、咳痰,導(dǎo)致痰液潴留,也會(huì)增加肺部感染的發(fā)生率。

2.3 手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

王浩等[18]研究顯示喉返神經(jīng)損傷是老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素之一,而喉返神經(jīng)的損傷多是由于手術(shù)中淋巴結(jié)清掃所致,病人在術(shù)后無(wú)力咳嗽,不能有效排除呼吸道分泌物,從而增加了術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。楊艷坤等[19]研究顯示術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)量、手術(shù)時(shí)間均是導(dǎo)致肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,盲目擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃面積,可能會(huì)引起一些不必要的損傷[20],而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),應(yīng)激反應(yīng)增加,導(dǎo)致免疫功能受到抑制,肺部感染發(fā)生率也會(huì)增加[21]。陳穎等[22]研究顯示術(shù)中較高輸液組術(shù)后7 d內(nèi)肺部并發(fā)癥更為嚴(yán)重,尤其是肺部感染的發(fā)生較多,占34.5%。

3 肺部感染預(yù)防及護(hù)理

3.1 術(shù)前預(yù)防

由于食管癌患者存在多種危險(xiǎn)因素,因此采取積極的術(shù)前預(yù)防尤為重要:①戒煙:對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙史的患者應(yīng)囑其術(shù)前至少戒煙兩周[23],從而減少痰液產(chǎn)生;②控制自身基礎(chǔ)疾病:在術(shù)前對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的病人積極控制,若基礎(chǔ)疾病較為嚴(yán)重,可等病情好轉(zhuǎn)再行手術(shù)治療;③呼吸道管理:術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳痰訓(xùn)練,排痰前囑患者深吸氣,屏氣后用力咳嗽,使痰液排出,對(duì)于痰液粘稠、無(wú)力排出的病人可采取霧化吸入、振動(dòng)排痰等方式輔助,同時(shí)可采用抗阻呼吸訓(xùn)練改善肺功能[24],通過(guò)對(duì)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行量化,從而達(dá)到降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生,提高患者主觀能動(dòng)性的作用;④術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:研究表明,術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良,若不予以糾正,即使術(shù)后及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,也不能避免術(shù)后高感染的發(fā)生[25],因此術(shù)前應(yīng)篩查出存在營(yíng)養(yǎng)不良的人群,對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,待狀況改善,方可進(jìn)行手術(shù),從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26];⑤口腔護(hù)理:Soutome等[27]研究顯示術(shù)前口腔護(hù)理可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,因此術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者的口腔健康,手術(shù)當(dāng)日清晨可用復(fù)方洗必泰含漱液(內(nèi)含0.12%洗必泰和0.02%甲硝唑)清潔口腔[28],減少口腔內(nèi)的細(xì)菌,在臨床實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的護(hù)理方法。

3.2 術(shù)中預(yù)防

術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃面積過(guò)大、輸入過(guò)量液體均會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些問(wèn)題,首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高手術(shù)操作技能,進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)減少喉返神經(jīng)損傷,避免盲目擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃面積,同時(shí)術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)采取積極的手術(shù)配合,如熟悉手術(shù)操作部位的解剖、手術(shù)方法及步驟,縮短患者的手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量[29]。其次,在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量?jī)?yōu)化術(shù)中液體管理策略,減少肺的損傷,減輕炎癥反應(yīng),術(shù)中還應(yīng)該進(jìn)行體溫檢測(cè)和炎癥因子檢測(cè),對(duì)患者進(jìn)行保暖措施,預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[30]。有研究顯示采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[31],即根據(jù)患者圍手術(shù)期不斷變化的液體需求量進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)液,相較于常規(guī)液體治療可以提高患者組織灌注,促進(jìn)術(shù)后免疫功能恢復(fù)[32],同時(shí)術(shù)中還應(yīng)該根據(jù)患者的病情發(fā)展做好全面的護(hù)理工作,通過(guò)縮短手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用抗菌藥物等預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

3.3 術(shù)后預(yù)防

3.3.1 疼痛管理疼痛作為第五大生命體征,是一種復(fù)雜的主觀感受,常與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。針對(duì)患者術(shù)后的疼痛,應(yīng)給予患者規(guī)范化的疼痛護(hù)理,首先使用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分[33],根據(jù)不同情況采取個(gè)性化的護(hù)理方法,并為患者講解疼痛相關(guān)知識(shí),提高其對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及依從性,從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)康復(fù)[34]。饒錕[35]的研究表明采用超前鎮(zhèn)痛原則,即在患者感受到疼痛之前實(shí)施的鎮(zhèn)痛方法,于手術(shù)后患者清醒時(shí)予以自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛,指導(dǎo)患者根據(jù)疼痛情況追加劑量,該方法已被證實(shí)有利于緩解術(shù)后疼痛引起的呼吸困難和咳痰無(wú)力,同時(shí)也符合癌癥三階梯陣止痛原則,對(duì)不同程度的疼痛采取不同的治療措施[36]。針對(duì)術(shù)后疼痛也可采取非藥物鎮(zhèn)痛措施,如家屬陪伴、播放音樂(lè)、心理護(hù)理等方式,轉(zhuǎn)移患者注意力,從而達(dá)到降低疼痛的作用。

3.3.2 呼吸道管理食管癌患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥通常發(fā)生在術(shù)后24～72 h[37],因此,除了在術(shù)前預(yù)防呼吸道管理中提到的措施外,針對(duì)麻醉后意識(shí)清醒的患者還應(yīng)鼓勵(lì)其盡早開(kāi)始深呼吸訓(xùn)練,有條件者可通過(guò)吹氣球等方式進(jìn)行肺部訓(xùn)練,在指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰時(shí),教會(huì)患者咳痰時(shí)固定傷口,以減輕震動(dòng)引起的疼痛。羅志方等[38研究顯示,食管癌術(shù)后患者使用布地奈德混懸液,對(duì)于術(shù)后肺功能有保護(hù)作用,能夠降低肺部感染的發(fā)生率降低,但該項(xiàng)研究例數(shù)偏少,今后還需要對(duì)布地奈德的最佳使用藥量及方法進(jìn)行更深入的研究。黃陽(yáng)昀等[39]研究顯示術(shù)后經(jīng)鼻高流量濕化氧療與普通鼻導(dǎo)管吸氧相比,能更好改善患者的氧合,降低肺部感染的發(fā)生。因此術(shù)后可通過(guò)使用布地奈德混懸液以及經(jīng)鼻高流量濕化氧療,來(lái)減低肺部感染的發(fā)生率。

3.3.3 口腔護(hù)理針對(duì)上文危險(xiǎn)因素中提到的缺乏口腔護(hù)理以及牙周炎等問(wèn)題,術(shù)后應(yīng)對(duì)患者采取積極的口腔護(hù)理,對(duì)于有自理能力的患者,可指導(dǎo)其按照巴氏刷牙法進(jìn)行口腔清潔;對(duì)于臥床病人,責(zé)任護(hù)士應(yīng)按照口腔護(hù)理規(guī)范化操作對(duì)其進(jìn)行護(hù)理;指導(dǎo)患者在霧化吸入或機(jī)械排痰等輔助排痰操作后及時(shí)用生理鹽水漱口,同時(shí)配合中醫(yī)穴位按壓,在水泉穴進(jìn)行按壓[40],按壓力度由輕到重,患者感到局部或下肢酸、脹、熱、麻、微痛即可,根據(jù)患者病情、年齡等不同合理調(diào)節(jié)按壓力度,從根本上減少肺部感染的發(fā)生率。

3.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持劉海燕等[41]研究顯示食管癌術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持以及針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施有利于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),改善臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。在手術(shù)結(jié)束當(dāng)日通過(guò)靜脈先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,若未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng),則在術(shù)后2 d進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注,如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需求,則需早期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持,待患者胃腸蠕動(dòng)功能及肛門排氣功能等都恢復(fù)后,可拔除胃管,逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,少量多餐,避免進(jìn)食生、冷、硬食物,以防后期吻合口瘺,還需指導(dǎo)患者進(jìn)食后2 h內(nèi)勿平臥,睡眠時(shí)將床頭抬高[42]。同時(shí)在手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)對(duì)患者的具體情況進(jìn)行全面評(píng)估,根據(jù)患者的治療情況、身體情況、家庭情況、護(hù)理需求等為其制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案,在其基礎(chǔ)上,針對(duì)患者出現(xiàn)的其他營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題積極處理,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。相較于傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持,王曉凝等[43]研究證實(shí)可以通過(guò)正念減壓法,糾正患者不合理的飲食觀念,從而意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,使其能夠主動(dòng)改善自己的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療指南以及相關(guān)研究均指出食管癌手術(shù)患者,無(wú)論術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況如何,都推薦應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)治療,免疫營(yíng)養(yǎng)是一種對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的免疫、代謝和炎癥變化具有重要調(diào)節(jié)作用的靶向性營(yíng)養(yǎng)治療,即使用免疫營(yíng)養(yǎng)素,主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、維生素、微量元素、益生菌和益生元等,可以有效減少術(shù)后炎性并發(fā)癥的發(fā)生率[44-45]。

3.3.5 早期運(yùn)動(dòng)術(shù)后疼痛感以及錯(cuò)誤的認(rèn)知容易導(dǎo)致患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)造成軀體的繼發(fā)性損害,從而對(duì)術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生過(guò)度恐懼感,這也就是恐動(dòng)癥[46],恐動(dòng)癥會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)過(guò)程,然而Morris等[47]研究顯示早期下床運(yùn)動(dòng)是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥最有效和實(shí)質(zhì)性的護(hù)理措施,因此術(shù)后的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者先進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng),每2 h改變一次體位或指導(dǎo)患者自主翻身,根據(jù)病人病情,由醫(yī)生和護(hù)士共同評(píng)估,在病情允許的情況下方可逐漸下床活動(dòng),在活動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則,同時(shí)考慮患者年齡、性別、體力情況等因素,為患者制定個(gè)性化、規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,如太極、慢跑、快走等[48]。在運(yùn)動(dòng)整個(gè)過(guò)程中護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)患者觀看運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)視頻,及時(shí)糾正不正確的行為,若出現(xiàn)呼吸困難、疼痛或其他不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)。

4 總結(jié)

綜上所述,食管癌術(shù)后肺部感染的發(fā)生率較高,主要與年齡、吸煙、缺乏口腔護(hù)理、牙周炎、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、合并其他基礎(chǔ)疾病、疼痛、喉返神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中輸入過(guò)量液體等因素有關(guān)。隨著疾病關(guān)口前移,提倡預(yù)防為主,減少疾病的發(fā)生,因此對(duì)于食管癌術(shù)后患者并發(fā)癥的早期預(yù)防至關(guān)重要。圍手術(shù)期要給予患者相應(yīng)的預(yù)防措施,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,應(yīng)融入新的護(hù)理方法,如可通過(guò)抗阻呼吸訓(xùn)練器對(duì)呼吸訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行量化;術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良高危人群篩查;在術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療;護(hù)理人員在術(shù)中也應(yīng)積極配合,縮短手術(shù)時(shí)間;對(duì)于術(shù)后的疼痛護(hù)理,可采用超前鎮(zhèn)痛法;在口腔護(hù)理的同時(shí)配合中醫(yī)穴位按壓;在早期營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加入正念減壓療法,也可進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)治療等。

作者認(rèn)為在今后臨床工作中應(yīng)開(kāi)發(fā)一套系統(tǒng)完善的圍手術(shù)期預(yù)防肺部感染的護(hù)理管理體系,從多方面考慮,全面貫徹以人為本的思想,為患者提供綜合的護(hù)理方案,降低肺部感染的發(fā)生率,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。