1例免疫治療致剝脫性皮炎合并精神分裂癥患者的安寧療護(hù)實(shí)踐

張?zhí)J芬，孟衛(wèi)芬，劉 偉，岳靜燕

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 腫瘤中心，江蘇 常州，213003）

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）療法是通過阻斷抑制信號通路、阻礙腫瘤免疫逃逸，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷力［1］的治療方法，其不良反應(yīng)包括免疫性肝炎、體重下降、惡心、腹瀉、皮膚毒性反應(yīng)等，剝脫性皮炎是嚴(yán)重的皮膚毒性反應(yīng)之一，可能直接威脅患者生命［2］。全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹，是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜出現(xiàn)大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛并伴有大量滲出［3］，脫皮涉及大于30%的體表面積。在常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）中，中毒性表皮松解壞死型藥物疹一旦發(fā)生，可嚴(yán)重危及生命，甚至導(dǎo)致死亡。安寧療護(hù)是以多學(xué)科協(xié)作的形式為患者提供全方位的照護(hù)，幫助患者減輕痛苦，旨在提高臨終患者的生命質(zhì)量，使他們能夠舒適、無痛苦、有尊嚴(yán)地度過生命終末期［4］。本文介紹1 例惡性黑色素瘤合并精神分裂癥患者因使用恩沃利單抗導(dǎo)致全身剝脫性皮炎的安寧療護(hù)實(shí)踐過程，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，53 歲，小學(xué)學(xué)歷，2023 年1 月28 日因“免疫治療3日后出現(xiàn)剝脫性皮炎1周”入院，入院診斷：惡性黑色素瘤、剝脫性皮炎、精神分裂癥。2019 年8 月患者確診惡性黑素瘤后規(guī)范進(jìn)行化療、免疫治療及姑息性放療，2022 年5 月20 日，患者雙側(cè)小臂出現(xiàn)大皰性皮炎，停用恩沃利單抗，給予抗炎、糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)，8 月繼續(xù)恩沃利單抗免疫治療。入院查體：身高160 cm，提質(zhì)量70 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.34 kg/m2；軀干及四肢皮膚可見廣泛性水腫型紅斑，頸部及腰背部多處紅色水皰，部分破潰，面積為25%體表面積，創(chuàng)面基底紅潤，無膿性分泌物，局部皮膚稍有紅腫；右眼義眼，聽力輕度下降；帶入右胸壁輸液港；精神分裂癥病史10 年，否認(rèn)食物及藥物過敏史，有3 M 透明敷料過敏史，否認(rèn)家族史及傳染病史；患者育有1子，日常生活能力評定（Barthel）35分，壓瘡風(fēng)險評估（Braden）為15 分，跌倒風(fēng)險評估（Morse）為55 分，創(chuàng)面有輕度疼痛，疼痛評分（NRS）2 分，靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估（Padua）為6分，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）3分。

1.2 住院過程及轉(zhuǎn)歸

入院第1日，患者創(chuàng)面范圍大，白細(xì)胞12.48×109/L，中性粒細(xì)胞8.27×109/L。請皮膚科會診，給予抗炎、糖皮質(zhì)激素治療。第2 日，患者全身乏力，創(chuàng)面進(jìn)一步增大，且滲液增多，請燒傷科會診指導(dǎo)創(chuàng)面處理。入院第6 日，患者出現(xiàn)腹瀉，解水樣便5 次，體溫37.3～38.3℃，進(jìn)食量減少30%，患者出現(xiàn)口腔、鼻腔黏膜及會陰部皮膚破潰，創(chuàng)面基底紅潤，無膿性分泌物，全身皮膚破潰中5%體表面積的創(chuàng)面已結(jié)痂，仍有新生紅色水皰及水腫型紅斑。第7 日，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)。第10 日患者體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比數(shù)值恢復(fù)正常，口鼻腔黏膜、會陰部及全身皮膚破潰面積均明顯減小，無水腫型紅斑。第12 日，患者出現(xiàn)煩躁、情感遲鈍、社交退縮、言語貧乏等癥狀，對醫(yī)護(hù)及家屬產(chǎn)生抵觸情緒，創(chuàng)面清理時不能配合，恐懼不安，夜間入睡困難，睡眠時長3～4 小時。第18 日，患者創(chuàng)面面積減少至10%體表面積，無新生紅色水皰及水腫型紅斑。經(jīng)過19 d 的個性化安寧療護(hù)，患者皮疹基本消失，破潰好轉(zhuǎn)，全程未發(fā)生感染，無新生紅色水皰，情緒穩(wěn)定。2月17日患者出院。

2 安寧療護(hù)

患者處于疾病終末期，卡氏評分（KPS）［5］為40 分，且拒絕腫瘤治愈性治療，有不適癥狀，符合安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬簽署《安寧療護(hù)服務(wù)知情和意愿確認(rèn)同意書》后立即進(jìn)入安寧療護(hù)服務(wù)階段，采取安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作（MDT）服務(wù)模式，MDT 團(tuán)隊成員包括安寧療護(hù)?？谱o(hù)士、安寧療護(hù)醫(yī)生、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、社會工作者、安寧療護(hù)志愿者，對患者及家屬進(jìn)行全方位的評估，按照身、心、社、精四方面制定安寧療護(hù)方案。

2.1 剝脫性皮炎的安寧療護(hù)

患者全身剝脫性皮炎進(jìn)展快，病情兇險，合并精神分裂癥可能存在情感、思維、知覺及行為障礙，生活自理能力部分或全部喪失，社會功能下降，無法正確表達(dá)等表現(xiàn)［6］，可能出現(xiàn)支氣管肺炎，中毒性肝炎，腎炎，皮膚感染，甚至敗血癥等并發(fā)癥。需密切觀察病情，給予有效護(hù)理，對預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生和減少死亡率有至關(guān)重要的作用［7］。

2.1.1 皮膚護(hù)理

采用歐洲癌癥治療研究組織的癌癥生命質(zhì)量核心量表（E0RTC QLQ-C30）［8］評估患者生命質(zhì)量，結(jié)果顯示軀體、社會以及總體健康狀況3 個維度得分明顯低于其他維度。剝脫性皮炎是導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降主要因素，皮膚護(hù)理是提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。

2.1.1.1 全身皮膚護(hù)理：保持完好皮膚的清潔、干燥，協(xié)助溫水擦浴，2 次/d，動作輕柔，不用力摩擦皮膚。較大的水皰用5%聚維酮碘溶液消毒，無菌注射器抽吸出水皰中液體。③滲液較多的糜爛面，使用大量生理鹽水沖洗，5%聚維酮碘溶液消毒，再次生理鹽水沖洗，涂抹人表皮生長因子凝膠，無菌紗布覆蓋。協(xié)助患者每2 h 翻身1 次，關(guān)注受壓處皮膚，注意分辨壓力性損傷與本身水皰破潰的區(qū)別。將生活用品放置于患者方便取用的位置，防止因托、拉、拽導(dǎo)致皮損加重。輸液港維護(hù)后使用無菌紗布覆蓋，3 M 壓敏膠帶固定。水皰處每日使用遠(yuǎn)紅外線治療儀進(jìn)行治療，遠(yuǎn)紅外線治療儀燈放置于照射部位（軀干、四肢、會陰部、雙下肢）的上方，距離創(chuàng)面20～60 cm，根患者的感覺隨時調(diào)整溫度，每個部位每日1～2 次，每次照射15～30 min。遠(yuǎn)紅外線照射可促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，增加局部組織營養(yǎng)，促進(jìn)愈合［9］。修剪指甲，指導(dǎo)患者勿搔抓、勿撕扯痂皮，剪除已剝離的痂皮，患者出現(xiàn)煩躁時使用保護(hù)性用具防止抓撓。

2.1.1.2 會陰部皮膚護(hù)理：患者皮膚破潰部分涉及隱私部位，安寧療護(hù)護(hù)士與患者交流后詢問是否愿意接受后續(xù)治療操作，患者了解后經(jīng)考慮表示愿意配合。為減少尿液刺激，給予保留導(dǎo)尿［3］，會陰擦洗2 次/d，保持清潔。做好家屬宣教工作，指導(dǎo)家屬如何用溫水進(jìn)行擦洗及保持導(dǎo)管通暢?；颊呙看闻疟愫笥脻窠砑埱鍧嵏亻T口，待干。護(hù)士及家屬一切操作都在隱蔽環(huán)境下完成，確保滿足患者保護(hù)隱私的需求。

2.1.2 口鼻腔黏膜護(hù)理

研究表明，應(yīng)用營養(yǎng)支持、含服蜂蜜、咀嚼口香糖可降低口腔黏膜炎的發(fā)生率［10-11］?；颊呷朐汉笾笇?dǎo)患者早、中、晚含服蜂蜜各1 次，每次15～20 ml，5 min 后慢慢吞咽，使蜂蜜與口腔黏膜充分接觸。咀嚼口香糖可促進(jìn)唾液分泌，防止口腔干燥，指導(dǎo)患者每次餐后先用清水漱口，沖洗掉食物殘渣，然后依據(jù)喜好選擇不同口味的口香糖進(jìn)行咀嚼，每次5～10 min。入院第6 日患者出現(xiàn)唇部破潰，雙側(cè)頰部及上顎口腔黏膜散在數(shù)個綠豆粒大小潰瘍面，每日給予2.5%碳酸氫鈉溶液行口腔護(hù)理2 次，創(chuàng)面予開喉劍噴外用，凡士林涂抹于上下唇之間，防止粘連。第7 日雙側(cè)鼻前庭可見黏膜破潰，無滲液，破潰處使用無菌棉簽蘸取生理鹽水輕柔擦洗，涂抹紅霉素軟膏，2次/d。

2.1.3 預(yù)防感染

皮膚是人體第一道免疫屏障，剝脫性皮炎導(dǎo)致皮膚受損易引起患者免疫力下降?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，其主要不良反應(yīng)包括感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、精神癥狀等［12］，皮膚受損與大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療均可引起感染。在護(hù)理過程中采取以下措施預(yù)防感染：①將患者置于單間，專人陪護(hù)，減少探視，嚴(yán)格消毒隔離；②保持病室清潔、舒適，溫度22～24℃，濕度70%～80%，保持空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣3 次，每次30 min，病室紫外線消毒1 次/d，每次30 min；③護(hù)理操作集中進(jìn)行，嚴(yán)格無菌觀念，床邊備免洗手消毒液；④使用全棉的床單、被套、病員服，有污染時及時更換；⑤保持口腔及會陰部清潔；⑥輸液港嚴(yán)格無菌操作，有異常及時處理。

2.1.4 營養(yǎng)治療

患者皮損面積大且滲液較多，蛋白質(zhì)、維生素消耗較大，患者第2 日血清白蛋白由27 g/L 降至20 g/L，營養(yǎng)不足易導(dǎo)致創(chuàng)面復(fù)原困難?；颊呷朐汉?4小時內(nèi)，營養(yǎng)專科護(hù)士完成NRS2002評分及主觀整體營養(yǎng)狀況評估（PG-SGA）［13］，PGSGA 評估得分為18 分，為重度營養(yǎng)不良，營養(yǎng)師制定營養(yǎng)治療方案，采用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)結(jié)合的方式提供充足營養(yǎng)成分。①腸內(nèi)營養(yǎng)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，每日飲水不少于3000 mL，禁食辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，避免食用產(chǎn)氣食物，根據(jù)患者進(jìn)食情況選擇基本膳食種類?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）選用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，教會家屬正確口服：取9 平勺溶于50 mL 溫開水中充分混合，待完全溶解后，加溫開水至200 mL，根據(jù)患者需求每日2～4 次。②腸外營養(yǎng)：每日給予人血白蛋白10 g靜脈滴注，補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)等營養(yǎng)成分。營養(yǎng)師每日根據(jù)患者飲食攝入量及全身情況計算腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)需要量，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案，關(guān)注患者是否發(fā)生營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 心理照護(hù)及精神障礙的干預(yù)

患者心理痛苦溫度計（DT）［14］評分為8 分，軀體上包括疲乏、肢體腫脹、疼痛以及活動困難等，實(shí)際方面擔(dān)心經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用，情緒方面自我感覺病情嚴(yán)重，感到恐懼、害怕，認(rèn)為成為家人的拖累而感到羞愧，對家人偶爾的不耐煩感到傷心、無助，以及對丈夫十分思念?；颊咦?019 年患病至今病程已經(jīng)有3 年，因腦繼發(fā)惡性腫瘤合并精神分裂癥導(dǎo)致患者部分時間產(chǎn)生情感、思維、知覺等障礙；患者主要照顧者因照顧負(fù)擔(dān)較重而產(chǎn)生疲憊感，并且患者存在聽力輕度下降，導(dǎo)致交流困難，增加了照顧難度。

患者入院第12 日出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、意志減退，言語缺乏邏輯性，伴有反復(fù)的行為紊亂和失控，不能配合治療。采取以下干預(yù)措施：①藥物控制：給予奧氮平片10 mg 口服，1次/d，并做好用藥指導(dǎo)；②精神分裂癥的治療不僅僅依靠藥物治療，家屬的陪伴也起著至關(guān)重要的作用，MDT 團(tuán)隊與家屬緊密合作，為患者恢復(fù)社會功能提供支持［15］。MDT 團(tuán)隊每周組織至少1 次家庭會議，針對病情變化解答疑惑，針對下一步安寧療護(hù)計劃進(jìn)行共同決策。③激活患者的正性情緒，經(jīng)患者及家屬同意后拍照記錄換藥部分過程，并將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)信息反饋至患者及家屬，幫助其樹立信心、積極應(yīng)對。④營造良好的睡眠環(huán)境，家屬陪伴入睡［16］。⑤防止意外事件發(fā)生。⑥尊重患者，共情性傾聽，涵容患者情緒，滿足合理需求。合理采用勸導(dǎo)、鼓勵、安慰、保證、支持等方式，減輕患者及家屬心理壓力及負(fù)擔(dān)，給予溫暖關(guān)懷及強(qiáng)有力的背后支持，從而緩解負(fù)性情緒［17-18］。

2.3 充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)作用

患者社會支持評定量表（SSRS）［19］評分為25分，為社會支持一般水平，其中支持的利用度方面分值較其他明顯偏低。醫(yī)務(wù)社會工作者能夠?qū)颊呒凹覍龠M(jìn)行系統(tǒng)的評估，制訂方案并實(shí)施，與患者及家屬互動、建立聯(lián)系，使患者及家屬獲得精神上和物質(zhì)上的支持、服務(wù)和信息等資源，滿足他們情感支持、陪伴、歸屬、安全等基本需要，提升疾病適應(yīng)能力和生活質(zhì)量［20］。醫(yī)務(wù)社會工作者發(fā)現(xiàn)該患者不愿意且不知曉如何尋求他人幫助，針對性介入患者健康教育全階段，每日參與查房，了解患者需求，協(xié)助患者促進(jìn)家庭的情感支持。為患者連接各種社會資源，如醫(yī)保政策［21］，醫(yī)務(wù)社會工作者為患者提供異地就醫(yī)的醫(yī)保政策相關(guān)知識鏈接，協(xié)助患者成功將異地醫(yī)保轉(zhuǎn)至常州。在病情允許且患者及家屬同意后，醫(yī)務(wù)社會工作者協(xié)調(diào)安寧療護(hù)志愿者進(jìn)入病房陪伴患者，協(xié)助生活照料，鼓勵溝通，與患者共同閱讀書籍等，緩解照顧者的疲憊感。

2.4 滿足精神需求

入院第13 日，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士與患者交流時發(fā)現(xiàn)患者反復(fù)提及“老公和兒子最近都不關(guān)心我”，于是鼓勵及協(xié)助患者與其丈夫及兒子微信視頻，丈夫、兒子告知患者“未關(guān)心”的原因，解除誤會，相互達(dá)成和解，并表達(dá)思念的情感。引導(dǎo)患者生命回顧［22-23］，重新評價和整理生命中的一些問題，發(fā)現(xiàn)生命的意義，如患者回憶“與其丈夫攜手游玩的場景”、“兒子出生至上學(xué)的喜悅”、“在家屬的幫助下制作相冊”等，生命回顧有效地幫助患者降低自我感受負(fù)擔(dān)，提高了生活幸福感。鼓勵患者在病情好轉(zhuǎn)后與家屬共同參與集體活動，記錄生活片段。

3 討論

免疫治療的臨床廣泛應(yīng)用使疾病控制和總體生存優(yōu)勢提升，但免疫治療可能出現(xiàn)皮膚毒性反應(yīng)、免疫性肝炎、體重下降、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)。臨床醫(yī)生在應(yīng)用免疫治療前應(yīng)詳細(xì)交代可能發(fā)生的不良反應(yīng)，提醒患者及家屬可能出現(xiàn)這些情況而導(dǎo)致治療中斷，臨床醫(yī)護(hù)人員對不良反應(yīng)的識別、監(jiān)測和管理至關(guān)重要。本例黑色素瘤患者使用恩沃利單抗治療9 個療程后出現(xiàn)全身剝脫性皮炎，迅速發(fā)展至全身，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，因此應(yīng)早期識別免疫治療致皮膚毒性反應(yīng)，并及時停止藥物的使用或調(diào)整劑量［24］。全身剝脫性皮炎是一種嚴(yán)重的皮膚變態(tài)反應(yīng)，盡管發(fā)生率不高，但危害極大，可能導(dǎo)致患者傷殘或死亡［25］。安寧療護(hù)是為疾病終末期病人提供身體、心理、社會、精神等方面的照護(hù)，并非等待死亡，而是讓患者和家屬以更舒適的狀態(tài)、更積極的心態(tài)迎接剩余時光［26］。患者生命終末期出現(xiàn)不適癥狀即可考慮進(jìn)入安寧療護(hù)，盡早接受安寧療護(hù)服務(wù)可提高患者生命質(zhì)量及“善終”的可能性。對于精神分裂癥患者的護(hù)理通常聚焦于常規(guī)的生活護(hù)理及病情觀察等，而忽略心理、環(huán)境等因素對患者疾病康復(fù)的影響，但是家庭的支持和陪伴能使患者獲得更多的情感和物質(zhì)支持，有利于精神分裂癥患者的康復(fù)。對于該患者，在安寧療護(hù)的過程中，除了關(guān)注剝脫性皮炎本身導(dǎo)致的不適癥狀之外，更需要我們關(guān)注患者精神分裂癥與全身剝脫性皮炎導(dǎo)致的心理、精神等方面問題。本案例成功幫助患者控制由于全身剝脫性皮炎導(dǎo)致的不適癥狀，激活患者正性情緒，調(diào)節(jié)患者擔(dān)憂、恐懼、憤怒等負(fù)性情緒，保持情緒穩(wěn)定狀態(tài)。但在取得成績的同時，也存在不足之處：患者未做皮膚病理檢測，不利于對癥治療。通過本次案例，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，幫助早期識別、預(yù)防以及及時的治療及護(hù)理，幫助患者有效改善癥狀，緩解痛苦，提高生命質(zhì)量。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。