臨床護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷護(hù)理中的應(yīng)用研究

秦 烺

（遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

重癥顱腦損傷是當(dāng)前臨床中一類較常見的外科創(chuàng)傷類型，同時(shí)在各類機(jī)體損傷當(dāng)中，病情最危重，復(fù)雜程度最高，且病情進(jìn)展速度快，若未能及時(shí)救治，易引發(fā)各種并發(fā)癥，如感染等，死亡率高[1]。對此，積極采取各項(xiàng)有效措施，爭分奪秒地進(jìn)行搶救，對于急救效果的提高，死亡率的降低，均有積極意義。臨床護(hù)理路徑（CNP）實(shí)為一種新型且實(shí)用性強(qiáng)的護(hù)理模式，能以圖表的形式確定護(hù)理方案，對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，使各項(xiàng)診療、護(hù)理工作變得更加井然有序，預(yù)防漏項(xiàng)情況發(fā)生，為護(hù)理質(zhì)量的提高提供保障，最終可達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[2]。需強(qiáng)調(diào)的是，有效且快速、精準(zhǔn)的急救干預(yù)，對于重癥顱腦損傷救治效率與質(zhì)量的提高尤為關(guān)鍵。本研究以本院所接收的重癥顱腦損傷患者為對象，分別施以CNP 與常規(guī)護(hù)理，對比其效果，評(píng)定CNP 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)就此作如下剖析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將收治于本院的重癥顱腦損傷患者作為研究對象（2021 年1 月—2022 年1 月），共選取60 例，將其分成2 組（隨機(jī)數(shù)字表法）：對照組與觀察組（每組均為30 例），對比兩組各項(xiàng)資料（見表1），得知差異均不顯著（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查明確為顱腦損傷（顱腦CT 或MRI 等）；（2）既往無顱腦損傷經(jīng)歷；（3）顱腦損傷發(fā)生時(shí)，患者的腦組織與外界未處于相通狀態(tài)；（4）受傷后出現(xiàn)昏迷情況，且持續(xù)時(shí)間≥20 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神類疾??；（2）受傷前已存在肢體、神經(jīng)功能障礙；（3）并發(fā)肌肉骨骼疾病、神經(jīng)疾病等；（4）受傷前臟器（如心、腎等）功能存在嚴(yán)重異常。

表1 比較兩組患者的一般資料

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如輔助醫(yī)師操作、監(jiān)測生命體征等。觀察組基于此，實(shí)施CNP，即以《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（由國家衛(wèi)生部所制定）為參照[3]，結(jié)合患者實(shí)況，對顱腦外傷康復(fù)路徑表進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)；在科室內(nèi)完成路徑小組的組建工作，組員為護(hù)士長、科室主任或副高以上職稱醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)理療師等，護(hù)士長任組長，由組長對組員工作進(jìn)行分配；另外，組員以“顱腦損傷”“康復(fù)護(hù)理臨床路徑”等作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)資料，進(jìn)行匯總，然后與本院實(shí)際及科室情況相結(jié)合，制定符合本院情況的顱腦損傷后康復(fù)護(hù)理路徑內(nèi)容，并要求組員嚴(yán)格執(zhí)行與落實(shí)。具體流程為：（1）將急救物品備好。分配護(hù)士在工作中，應(yīng)對各類急救用品（藥物、用具、器械等）進(jìn)行定時(shí)且嚴(yán)格檢查，確保其均處于良好的備用狀態(tài)；另外還需做到此項(xiàng)工作的班班交接，嚴(yán)格落實(shí)交接記錄本的填寫工作。（2）現(xiàn)場急救。指派護(hù)士2 名，參與到急救工作中來，為臨床醫(yī)師操作提供配合；針對急救當(dāng)中所出現(xiàn)的一些比較突出或致命性問題，全員討論，商討對策，集中解決，如患者出現(xiàn)窒息、開放性氣胸等情況，在急救搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)確保其各軀體均處于同一水平（頭部、軀干與四肢），而且還應(yīng)及時(shí)給氧，確?；颊叩暮粑朗冀K維持在一種通暢狀態(tài)；此外還需要結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況及需要，進(jìn)行一些必要性操作，比如氣管切開、氣管插管等。在指派的2 名護(hù)士當(dāng)中，其中1 名護(hù)士的主要職責(zé)是依據(jù)患者病情填寫各種表單，比如搶救記錄單、臨床護(hù)理路徑表等，而完成填寫后，執(zhí)行護(hù)士核對并簽字；對于傷口出現(xiàn)出血情況的患者，應(yīng)依據(jù)規(guī)范化流程，及時(shí)為其包扎；而針對合并有骨折的患者，應(yīng)將骨折處妥善固定，然后即刻進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）心理干預(yù)。在進(jìn)行搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)士需做到全程化陪護(hù)，由于患者多為突然性受傷，且得知病情十分嚴(yán)重時(shí)，內(nèi)心往往會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張感，家屬也會(huì)產(chǎn)生各種不良情緒（如難過、擔(dān)心等），針對此情況，護(hù)士做好全面、詳細(xì)的評(píng)估工作，顧及其感受，積極疏導(dǎo)，給予鼓勵(lì)與支持，并以良好的工作狀態(tài)投身到搶救工作中，贏得其信任。（4）觀察病情。在搶救中，護(hù)士應(yīng)切實(shí)做好各項(xiàng)輔助工作，如對患者的病情進(jìn)行細(xì)致、實(shí)時(shí)觀察，遵照醫(yī)師要求進(jìn)行對癥處理，在較短時(shí)間內(nèi)為患者構(gòu)建靜脈通路（≥2 條）。（5）交接患者。應(yīng)做好與神經(jīng)外科護(hù)士之間的交接工作，在交接內(nèi)容上主要有管路、生命體征等，以此為患者安全提供切實(shí)保障，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能與并發(fā)癥情況。（1）意識(shí)狀態(tài)。分別在護(hù)理前（入院時(shí)）、護(hù)理后（出院前），用格拉斯哥昏迷（GCS）量表實(shí)施評(píng)定，判定標(biāo)準(zhǔn)為：如果患者經(jīng)過干預(yù)后，恢復(fù)情況又快又好，并且基本已處于正常的生活狀態(tài)，那么可劃歸為輕度缺陷，即5 分；如果患者存在輕度殘疾，但是可以獨(dú)立生活，并且在給予一定保護(hù)的情況下，可從事輕工作，即4分；若患者存在重度殘疾，且已對正常的生活、工作造成嚴(yán)重影響，記3 分；如果處于植物狀態(tài)下生存，機(jī)體反應(yīng)微小，如睜眼等，即2 分；若已死亡，即1 分。得分越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好[4]。（2）神經(jīng)功能。分別在護(hù)理前（入院時(shí)）、護(hù)理后（出院前），采用神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍為0 ～42 分，分值越高，提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[5]。（3）并發(fā)癥，如感染、皮疹及壓力性損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對文中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)（百分率表示）、計(jì)量（與正態(tài)分布相符，由均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示）資料分別由χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能評(píng)分對比

兩組患者護(hù)理前的GCS、NIHSS 評(píng)分經(jīng)對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，再次對以上評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，得知兩組的GCS 評(píng)分均較護(hù)理前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），NIHSS 評(píng)分均較護(hù)理前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間護(hù)理后對比：觀察組GCS 評(píng)分與對照組相比，明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而NIHSS 評(píng)分與對照組相比，顯著偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組患者的 GCS、NIHSS 評(píng)分（分，± s）

表2 比較兩組患者的 GCS、NIHSS 評(píng)分（分，± s）

注：與同組護(hù)理前相比， *P ＜ 0.05。

組別 GCS NIHSS護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（30 例） 2.51±0.41 3.32±0.50* 25.54±6.19 21.37±4.38*觀察組（30 例） 2.55±0.44 3.86±0.66* 25.67±6.32 17.09±3.26*t 值 0.364 3.572 0.080 4.293 P 值 0.717 0.001 0.936 ＜ 0.001

2.2 兩組并發(fā)癥情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

早在20 世紀(jì)90 年代，CNP 就在歐美等發(fā)達(dá)國家形成，后經(jīng)不斷優(yōu)化、改進(jìn)，被廣泛應(yīng)用在臨床醫(yī)療等領(lǐng)域中。有報(bào)道[6]指出，CNP 在醫(yī)療工作中的應(yīng)用，不僅能縮短患者的整體住院時(shí)間，而且還能減少其住院費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；除此之外，其還有助于護(hù)患間溝通、信任感的增強(qiáng)。針對此護(hù)理模式而言，其早在1998 年時(shí)便已經(jīng)進(jìn)入到我國臨床護(hù)理工作當(dāng)中，從應(yīng)用實(shí)踐中得知，其不僅能強(qiáng)化護(hù)士的工作積極性，而且還有助于護(hù)理質(zhì)量的提高。

CNP 實(shí)際就是醫(yī)護(hù)人員圍繞某種疾病或手術(shù)，基于循證醫(yī)學(xué)，將預(yù)期的成本控制與治療效果為目標(biāo)，制定流程化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案的干預(yù)模式；需指出的是，此模式無論是在時(shí)間上，還是在工作效率上，均有嚴(yán)格要求，故能更加高效、順暢地完成護(hù)理工作，處置各種不良情況，提高護(hù)理質(zhì)量。有報(bào)道[7]強(qiáng)調(diào)，CNP 能根據(jù)患者病情、機(jī)體情況及需要，圍繞治療期間所出現(xiàn)的一些問題或重要事件，在特定時(shí)間內(nèi)，有步驟、有順序的實(shí)施干預(yù)，最終獲得預(yù)期效果。CNP屬于一種新型的護(hù)理模式，注重各項(xiàng)工作的實(shí)效性，因此，不僅能促進(jìn)醫(yī)療成本的降低，而且還能保障醫(yī)療質(zhì)量，為護(hù)理工作的高質(zhì)量開展提供支撐。重型顱腦損傷實(shí)為一種嚴(yán)重的損傷，不僅治療費(fèi)用昂貴，且致殘、致死率較高[8]；另外，一些患者還會(huì)出現(xiàn)昏迷、神經(jīng)功能損傷等情況，如果未能給予及時(shí)且有效的治療，輕者可致肢體殘疾，重者可引發(fā)死亡[9-10]。因此，怎樣對醫(yī)療資源進(jìn)行合理利用，在康復(fù)階段對患者實(shí)施有效干預(yù)，改善其功能狀態(tài)，提高其康復(fù)質(zhì)量，已成為當(dāng)前迫切需要解決的問題。有學(xué)者[11]指出，將CNP 應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，能夠使患者的意識(shí)狀態(tài)得到改善，為其恢復(fù)及生存質(zhì)量的提高提供可靠支撐。另有學(xué)者[12]強(qiáng)調(diào)，在重型顱腦損傷護(hù)理工作中實(shí)施CNP，可顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，加快康復(fù)進(jìn)程。本文中針對在本院接受治療的重型顱腦損傷患者，分別從準(zhǔn)備所需急救物品、現(xiàn)場進(jìn)行急救、給予心理疏導(dǎo)、嚴(yán)密觀察病情及交接患者等方面來展開CNP，使患者獲得全方位且流程化的護(hù)理服務(wù)，最終結(jié)果顯示，與護(hù)理前相比，兩組護(hù)理后的GCS 評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而NIHSS 評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[13-14]一致。提示CNP 在重型顱腦損傷護(hù)理中的應(yīng)用，可以使患者的意識(shí)狀態(tài)得到更好的改善，并且在神經(jīng)功能改善效果上，也更加理想。由于在CNP 的輔助下，護(hù)士能夠按照路徑內(nèi)容開展工作，因而可提高護(hù)理工作的有序性、規(guī)范性與科學(xué)性，減少盲目與差錯(cuò)，提高護(hù)理效率與質(zhì)量，使患者獲得更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，這些能夠?yàn)槠湟庾R(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損情況的改善提供支撐。另從本文發(fā)現(xiàn)，通過對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，得知觀察組較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與相關(guān)研究[15]的結(jié)論相同。提示CNP 的應(yīng)用，可以提高護(hù)理操作的流程化、緊密性，減少護(hù)理缺項(xiàng)或不足，故能為并發(fā)癥的減少提供可靠支撐。

綜上，將CNP 應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者護(hù)理工作中，不僅能顯著改善其意識(shí)狀態(tài)，而且還能促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

附表：顱腦損傷急救護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)