妊娠期生活方式干預(yù)對(duì)妊娠期高血壓疾病進(jìn)展及母嬰結(jié)局影響的Meta 分析

黃麗華，翟巾幗，田金徽，孔淦霞，王雪巖，陳莉瑾，袁心愿，耿薪茜，陳昭桐

（1.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523057；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院 護(hù)理與助產(chǎn)循證中心，廣東 廣州 510515；3.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 甘肅 730099）

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）是全球孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因， 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的重要原因[1]。 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)妊娠期間進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)來改善妊娠結(jié)局的研究越來越廣泛， 但少有研究將HDCP 作為主要結(jié)局指標(biāo)。 為進(jìn)一步明確多種生活方式干預(yù)在防控HDCP 中的效果， 本研究采用Meta 分析評(píng)價(jià)不同生活方式在防控HDCP 和避免不良結(jié)局方面的效果， 以期提供更具實(shí)踐價(jià)值和科學(xué)性的指導(dǎo)。

1 資料與方法

本研究已在國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（CRD42022297695）。

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。 （2）研究對(duì)象：年齡＞18 歲，單胎，妊娠孕周≤28 周的孕婦。 （3）干預(yù)措施：干預(yù)組采用生活方式干預(yù)，進(jìn)行干預(yù)的場(chǎng)合多在醫(yī)院、門診、社區(qū)，通過制定針對(duì)性指導(dǎo)方案定期進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化飲食、運(yùn)動(dòng)、正念或瑜伽及聯(lián)合干預(yù)[2-4]。對(duì)照組采用常規(guī)孕期指導(dǎo)，以自我管理為主。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為HDCP、妊娠期高血壓（Hypertensive Disorders of Pregnancy，HDP）發(fā)生率和子癇前期發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)為妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、巨大兒發(fā)生率，分娩孕周、妊娠期增重、新生兒出生體質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）研究對(duì)象有嚴(yán)重妊娠合并癥或慢性軀體疾??；（4）數(shù)據(jù)不完整或無法納入分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索從建庫(kù)至2023 年6 月31日公開發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)。 追溯已發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析的參考文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行， 根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整， 英文檢索式以PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為例：(“Hypertension, Pregnancy-Induced”[MeSH]/Pre-Eclampsia[MeSH]/Eclampsia[MeSH]/Hypertension, Pregnancy-Induced [Ti/Ab]/Hypertension disorders of pregnancy[Ti/Ab]/Pregnancy Induced Hypertension[Ti/Ab]/Gestational Hypertension[Ti/Ab]/Hypertension, Gestational[Ti/Ab]/Maternal hypertension [Ti/Ab]/Pre-Eclampsia[Ti/Ab]/Preeclampsia[Ti/Ab]/Eclampsia[Ti/Ab]) AND(Life Style [MeSH]/Diet [MeSH]/Exercise[MeSH]/Aromatherapy [MeSH]/ Prenatal Education [MeSH]/Mindfulness[MeSH]/Blood Pressure Monitoring, Ambulatory[MeSH]/Lifestyle[Ti/Ab]/Diet*[Ti/Ab]/Exercise*[Ti/Ab]/Aromatherapy[Ti/Ab]/Prenatal Education[Ti/Ab]/Mindfulness[Ti/Ab]/Blood Pressure Monitoring, Ambulatory[Ti/Ab]/Nutrition* [Ti/Ab]/Physical activit* [Ti/Ab]/Training*[Ti/Ab])AND (Randomized Controlled Trials as Topic[Mesh]/Randomized Controlled Trial[Publication Type]/Randomized Controlled Trial [All Fields]/RCT[All Fields])。 檢索時(shí)限為2023 年6 月，手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 名接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)且有產(chǎn)科臨床經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。 如有分歧，則通過討論或與第3 方協(xié)商解決。 提取資料：（1）納入研究的基本信息：題目、作者、發(fā)表年份等；（2）研究對(duì)象基線特征和干預(yù)措施具體情況；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)信息；（4）結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2 名研究員根據(jù)Cochrane 手冊(cè)6.2.0 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容：隨機(jī)序列產(chǎn)生；分配隱藏；對(duì)參與者及研究者實(shí)施盲法；結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法；結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；選擇性報(bào)告結(jié)果；其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.4 軟件進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量若采用相同的測(cè)量工具，采用均數(shù)差（mean difference，MD）進(jìn)行分析，若采用不同測(cè)量工具， 采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差 （standardized mean difference，SMD），計(jì)算95%CI；二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%CI 表示。 通過卡方檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性， 如P≥0.05 且I2<50%，則研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.05 且I2≥50%，則研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)9 284篇。NoteExpress 軟件去重后獲得文獻(xiàn)5 808 篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題后去除5 639 篇。全文閱讀篩選后，排除文獻(xiàn)138 篇：非RCT 研究56 篇、質(zhì)量低下43 篇。追溯納入研究的參考文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)新的相關(guān)文獻(xiàn)， 最終納入31 個(gè)RCT 研究，共包括12 737 名孕婦。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的31 篇[6-36]文獻(xiàn)中，英文26 篇[6-31]，中文5 篇[32-36]，1篇文獻(xiàn)[10]為三臂研究，其余均為兩臂研究。 7 項(xiàng)研究[6-7，11，17，26-27]采 用 單 純 運(yùn) 動(dòng) 方 式，包 括 步 行、跑 步、體操、循環(huán)訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、固定自行車；5 項(xiàng)研究[10，14-15，21，35]采 用 單 純 飲 食 干 預(yù)，包 括 飲 食 攝 入 方案、 防治高血壓飲食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）、地中海飲食或飲食指導(dǎo)；17 項(xiàng)研究[8-9，12-13，16，18-20，22-24，28-30，32-34]采用運(yùn)動(dòng)飲食聯(lián)合干預(yù)；3項(xiàng)研究[10，25，36]采用正念或瑜伽干預(yù)，包括呼吸練習(xí)、瑜伽姿勢(shì)或正念冥想。 納入研究基本特征見表1。31 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均報(bào)告了隨機(jī)序列的具體方法；17 篇[6-7，9，11，13-14，16-17，21-25，28-31]提 及 分 配 隱 藏；10篇[7，9，11-12，14，21，23，25，27，31]提及對(duì)參 與 者 和/或 研 究 人 員 盲法；均未出現(xiàn)不完整數(shù)據(jù)報(bào)告和選擇性報(bào)告偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征（n=31）

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 HDCP 發(fā)生率 納入13 項(xiàng)研究[14-15，20-22，24-25，29-34]，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.06，I2=42%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示： 生活方式干預(yù)可降低HDCP 的發(fā)生率[RR=0.69，95%CI（0.57，0.85），P<0.001]。 因納入研究的干預(yù)方式不一致，對(duì)不同干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析。

2.3.2 HDP發(fā)生率 納入20項(xiàng)研究[6-9，12-19，23，25-28，31，35-36]，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.0001，I2=66%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析顯示： 生活方式干預(yù)可降低HDP 的發(fā)生率[RR=0.63，95%CI（0.45，0.88），P=0.007]。因納入研究的干預(yù)方式不一致，對(duì)不同干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析。

2.3.3 子癇前期發(fā)生率 納入15 項(xiàng)研究[6,8-13,15-18,25,27-28,31]。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.41，I2=4%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：生活方式干預(yù)可以降低子癇前期的發(fā)生率[RR=0.81，95%CI（0.66，0.99），P=0.04]。 因納入研究干預(yù)方式不一致，對(duì)不同干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析。

2.3.4 其他結(jié)局指標(biāo) 對(duì)于GDM、 剖宮產(chǎn)發(fā)生率，妊娠期總增重、巨大兒發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量，干預(yù)組和對(duì)照組間存在差異，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組；分娩孕周、 早產(chǎn)兒發(fā)生率2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta 分析結(jié)果見表2。

表2 其他結(jié)局指標(biāo)Meta 分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚 本研究Meta 分析分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析，比較RR、MD、SMD 等指標(biāo)，合并分析結(jié)果接近，表明本研究具有較穩(wěn)定的量化分析結(jié)果。采用HDCP、HDP 和子癇前期發(fā)生率3 個(gè)結(jié)局指標(biāo)在漏斗圖兩側(cè)對(duì)稱分布， 可認(rèn)為目前研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 妊娠期生活方式干預(yù)可以降低孕產(chǎn)婦HDCP發(fā)生率 蔬菜、水果、全谷物、堅(jiān)果、豆類、魚類和植物油含量較高以及肉類和精制谷物含量較低的飲食模式可以預(yù)防HDCP 發(fā)生[25]。 飲食運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)、正念/瑜伽可降低HDCP 發(fā)生率。妊娠期運(yùn)動(dòng)可對(duì)孕婦的總體心血管狀況產(chǎn)生積極影響[25]。 妊娠期進(jìn)行特定訓(xùn)練計(jì)劃運(yùn)動(dòng)可顯著降低HDP 與子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 妊娠期生活方式干預(yù)可以降低GDM、剖宮產(chǎn)和巨大兒發(fā)生率 研究發(fā)現(xiàn)，高蔬菜、水果攝入量的飲食模式和妊娠期體力活動(dòng)增加與孕婦較低的GDM風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，根據(jù)孕婦妊娠不同時(shí)期的身體狀況，為其安排合理的飲食和體育鍛煉方案，可以降低孕婦GDM、剖宮產(chǎn)和巨大兒發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩。

3.3 妊娠期生活方式干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦分娩孕周和早產(chǎn)兒發(fā)生率的影響尚不明確 本研究結(jié)果顯示， 在分娩孕周和早產(chǎn)兒的發(fā)生率方面， 妊娠期生活方式干預(yù)組和對(duì)照組的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[20，22-23，25-29，31-33，35]。妊娠期運(yùn)動(dòng)鍛煉可能通過增加孕婦肌層收縮和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限誘導(dǎo)早產(chǎn)。但也可以改善孕婦的胎盤血管形成并減少氧化應(yīng)激，降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性 （1）本研究?jī)H納入了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；（2）納入的研究中， 干預(yù)措施、 干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和頻率均存在一定程度的差異，可能影響研究結(jié)果的可靠性。

4 結(jié)論

本研究共納入31 篇文獻(xiàn)，Meta 分析結(jié)果顯示妊娠期生活方式干預(yù)， 可預(yù)防孕產(chǎn)婦HDCP、GDM的發(fā)生，但還需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。