二仙湯聯(lián)合肌內效貼治療Ⅰ期肩手綜合征的臨床觀察

王 玨,朱先玲

(1.同濟大學附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院,山東 青島 266300;2.山東省青島阜外心血管病醫(yī)院,山東 青島 266034)

腦卒中是中老年人死亡、致殘的首要因素,呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率的“四高”特征[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)多發(fā)于腦卒中早期,是腦卒中致殘的重要原因。SHS發(fā)病機制尚不清楚,且無統(tǒng)一規(guī)范的治療指南,早發(fā)現(xiàn)、早治療是臨床共識[2]。根據(jù)病情演變,SHS可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,Ⅰ期是SHS治療的關鍵時期,治療主要目的是緩解疼痛、減輕腫脹、改善肢體僵硬程度[3]。SHS發(fā)病機制的復雜性決定臨床多采用以康復訓練為基礎的多學科綜合治療。肌內效貼(KT)作用機制多樣,且與康復訓練治療機制具有互補性,近年來常與康復訓練聯(lián)合應用于腦卒中的康復治療[4]。中藥湯劑是腦卒中的傳統(tǒng)治療手段,理論上聯(lián)合康復訓練、KT貼扎治療SHS,可內外兼治,具有優(yōu)越性。鑒于此,本研究在常規(guī)康復訓練基礎上聯(lián)合二仙湯、KT貼扎治療Ⅰ期SHS,并觀察療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年9月同濟大學附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院收治的Ⅰ期SHS患者112例,以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組56例。對照組男27例,女29例;年齡41～75歲,平均(61.02±3.28)歲;病程11～44 d,平均(26.79±2.91)d;病變性質:腦出血24例,腦梗死32例。觀察組男25例,女31例;年齡42～75歲,平均(60.57±3.62)歲;病程6～42 d,平均(27.24±2.89)d;病變性質:腦出血26例,腦梗死30例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》中相關倫理學要求[5]。

1.2 診斷標準 腦卒中診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》制定[6]。腦出血:急性發(fā)作的局灶性神經功能缺如,或頭痛、嘔吐、昏迷;排除外傷性及其他病因導致的腦出血。腦梗死:突發(fā)的局灶性神經功能缺如,少數(shù)或為全面的神經功能缺如。以上兩種情況均需CT、MIR明確病變性質、部位。SHSⅠ期診斷標準參照《腦卒中的康復評定和治療》制定:患肩疼痛,活動障礙,手腕、手指腫脹,皮溫高、色紅,手指呈伸直位,屈曲障礙,被動屈曲誘發(fā)疼痛[7]。符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中中風(中經絡)臨床表現(xiàn):半身麻木、不遂,口舌斜,言謇舌強等[8]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡≤75歲;初次發(fā)病;無頸椎病、肩周炎、肩袖損傷、上肢血管病等導致患肢疼痛、腫脹的原發(fā)病者;僅單側腦半球發(fā)病者;患者及家屬知情且自愿參與。

1.4 排除標準 對二仙湯中藥成分過敏及皮膚過敏不能耐受KT貼扎者;心肺功能損害嚴重及有凝血障礙者;依從性差、語言障礙不能配合訓練及客觀描述訓練效果者。

2 治療方法

兩組患者均應用控制血壓血脂、促進血液循環(huán)、營養(yǎng)腦神經的藥物,并進行康復訓練,具體如下。①良肢位擺放:患者仰臥,患側肩胛帶前伸,肘關節(jié)伸直,腕、手指背伸,每次15 min,每日兩次。②向心性纏繞壓指:選用直徑1～2 mm的線繩依次纏繞拇指至小指,自指尖開始,快速、有力地纏至指根,然后迅速松開,用同樣的方法纏繞患手至腕部,纏繞3～5次,每日訓練1次。③主被動功能訓練:早期在無疼痛范圍內對患肩、肘、腕、指間關節(jié)做被動運動,后期囑患者主動活動關節(jié)以促進患肢功能恢復,每日20 min,每日訓練1次。

2.1 對照組 在上述基礎治療的同時給予KT貼扎治療,具體方法如下。①肩部痛點貼扎法:患者立位,患肩自然下垂,肘內旋、屈曲90°,前臂旋前并用健手托住,X型KT中部基底貼于肩部最痛點,尾向兩端延展。②手部消腫貼扎法:患者仰臥位,前臂旋前置于治療床上,腕自然屈曲懸于床緣,爪型KT基底貼于肱骨外上髁,沿腕伸肌群延伸,尾部自手背延伸,分別超過各遠側指間關節(jié)。每次貼扎3 d,間隔1 d。治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合二仙湯治療。組成:薏苡仁、茯苓各30 g,丹參、當歸各15 g,豨薟草、淫羊藿、仙茅、牛膝各12 g,巴戟天、知母、黃柏各9 g,甘草片6 g。隨癥加減:上肢疼痛甚者,加醋延胡索15 g;上肢腫脹甚者,加絡石藤12 g,防己9 g;上肢麻木者,加雞血藤30 g,川芎9 g;言語謇澀、口眼斜者,加僵蠶9 g,白附子4 g;失眠、易怒者,加龍骨30 g(先煎),首烏藤15 g。每日1劑,水煎,早晚各服1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)評估,分值0～10分,0分表示無痛,10分表示無法忍受的劇痛[9]。②患手腫脹程度。采用溢水法評估,將測量手沾濕并放入裝滿水的玻璃容器中,手遠端腕橫紋達水平面,測量溢出水的體積,患手與健手溢出水的體積差即為患手腫脹程度[10]。③上肢功能。采用簡化Fugl-Meyer上肢運動功能量表(FMA)評估,該表共有33項內容,每項評分0～2分,最高分66分,得分越高說明患肢功能越好[11]。④心理狀態(tài)。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估,分值0～21分,0～7分表示無抑郁/焦慮,8～10分表示可疑抑郁/焦慮,11～21分表示肯定抑郁/焦慮。

3.2 療效評定標準 根據(jù)患者癥狀、體征改善情況擬定療效評定標準。優(yōu):患肩無疼痛,患手腫脹消失,手部肌肉無萎縮,患肢活動正常;良:患肩疼痛明顯緩解,患手腫脹基本消失,手部肌肉輕度萎縮,患肢活動基本不受限;可:患肩疼痛有緩解,患手腫脹有消退,手部肌肉萎縮,患肢活動輕度受限;差:患肩疼痛、患手腫脹無改善,手部肌肉明顯萎縮,患肢活動無改善甚至惡化?？傆行?(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 結果

(1)疼痛程度比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者VAS評分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后疼痛程度比較(分,

(2)患手腫脹程度比較 治療前,兩組患者患手腫脹程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者患手腫脹程度均較治療前減輕(P<0.05),且觀察組減輕程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后患手腫脹程度比較

(3)上肢功能和心理狀態(tài)比較 治療前,兩組患者FMA、HADS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者FMA、HADS評分均較治療前改善(P<0.05),且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者治療前后上肢功能和心理狀態(tài)比較(分,

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為94.64%,高于對照組的82.14%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Ⅰ期肩手綜合征患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

SHS是一種復雜的肩痛綜合征,發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識。一般認為,腦卒中后肩關節(jié)周圍肌肉失去正常神經支配,重力作用下軟組織產生蠕變,導致肌肉松弛,甚至肩關節(jié)半脫位;還可引起交感神經功能紊亂、肩-手泵機制受損,以及腕關節(jié)屈曲導致的淋巴、血液回流障礙等[2]。上述因素所致的上肢疼痛、腫脹進一步妨礙患肢活動,影響康復進程[12]。另外,突發(fā)的病情易導致患者抑郁與焦慮,使病情更加復雜[13]。復雜的病理機制決定SHS宜采用治療機制相互補充的綜合療法進行干預。近年來,小針刀、超聲藥物導入、水療、高壓氧艙等中西醫(yī)療法逐漸應用于SHS的治療,但技術或設備要求較高,難以廣泛推廣,康復訓練仍是基礎的干預措施[14-15]。良肢位擺放可使患肩恢復正常的解剖關系,防止進一步損傷;向心性纏繞壓指有方向性、漸進的“擠出作用”,可促進靜脈血和淋巴液回流;主被動功能訓練有助于恢復肌肉泵的功能,改善血液循環(huán),預防關節(jié)粘連、骨質疏松,使肩關節(jié)肩肱節(jié)律恢復正常。KT是一種防水透氣的彈性膠帶,黏著力、彈力及張力共存的物理學特征決定其具有多方面的治療作用,與SHS治療相關的作用機制有以下幾種。①KT貼扎于皮膚,通過增加觸覺輸入,抑制痛覺傳輸,達到止痛作用;②KT的牽拉使皮膚與肌肉產生間隙,從而改善淋巴及靜脈回流,進而減輕肢體疼痛、水腫;③調整肌肉張力,通過增強松弛肌肉張力,抑制痙攣肌肉張力,恢復肌肉的正常運動節(jié)律,防止關節(jié)半脫位;④KT對肢體運動具有促進作用的暗示可消除患者對運動的恐懼心理,提高訓練積極性[16-17]。相關臨床研究顯示,康復訓練聯(lián)合KT貼扎可減輕腦卒中患者疼痛,降低致殘程度[18-19]。

Ⅰ期SHS患者主要表現(xiàn)為患肩疼痛、患手腫脹,故中醫(yī)多從“偏枯”“痹證”等論治。氣虛血瘀、脈絡痹阻為本病基本病機,益氣消腫、化瘀止痛、溫經散寒為基本治則[20]。中醫(yī)認為,腎為水臟,內藏真陰、真陽,主開闔。腎氣足,則開闔有度,并上溫脾土,化生氣血,使水濕運化有常;腎氣虧虛,則開闔失常,脾失健運,水濕內停,氣血瘀阻,故為腫、為痛?？梢?本病以氣虛血瘀為標,以腎氣虧虛為本,治宜溫補腎氣、化瘀利水,本研究采用二仙湯加味治療。方中淫羊藿、仙茅溫補腎陽,知母、黃柏瀉腎中相火,豨薟草、巴戟天祛風除濕、溫補肝腎,丹參、當歸、牛膝化瘀通絡,薏苡仁、茯苓化濕健脾,甘草調和諸藥。諸藥合用,利水化瘀卻不傷正,溫補腎陽而不留邪。研究證實,二仙湯中槲皮素、木犀草素等多種活性成分可通過多途徑調節(jié)神經營養(yǎng)因子信號通路、神經突觸的可塑性,從而調節(jié)免疫炎性反應,促進神經細胞再生,體現(xiàn)出二仙湯通過多靶點、多通路治療的優(yōu)勢,切合SHS多系統(tǒng)、多器官致病的特點[21]。本研究結果顯示,治療后觀察組VAS、FMA、HADS評分及患手腫脹程度均優(yōu)于對照組,總有效率高于對照組,提示在常規(guī)康復訓練基礎上聯(lián)合二仙湯、KT貼扎治療Ⅰ期SHS,能進一步緩解患肢疼痛,減輕腫脹,改善肢體功能和心理狀態(tài),提高臨床療效。

綜上所述,本研究抓住SHS的最佳治療時期,在常規(guī)康復訓練基礎上采用KT貼扎聯(lián)合二仙湯內外兼治,患者患肢疼痛、患手腫脹、肢體功能、心理狀態(tài)顯著改善,臨床療效提高,為下一步康復提供了健康的心理狀態(tài)和良好的肢體功能基礎。本研究僅從臨床角度證實了二仙湯對Ⅰ期SHS患者具有治療作用,由于缺乏基礎研究,二仙湯具體的有效成分、作用途徑尚不清楚,今后應加強相關研究[22]。