雙側(cè)腹直肌鞘阻滯對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛及T 淋巴細(xì)胞亞群的影響研究

陳曉影，蔣俊丹

福建省立醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001

老年胃癌根治術(shù)是臨床常見(jiàn)術(shù)式之一，而此類治療方式作為有創(chuàng)性治療，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛等不適感，不利于患者后期康復(fù)效果。同時(shí)，疼痛刺激還可對(duì)機(jī)體多方面造成較大不良影響，其中機(jī)體免疫受影響較大，因此對(duì)本類患者進(jìn)行圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛的需求較高[1-2]。臨床中與胃癌根治術(shù)患者相關(guān)的麻醉鎮(zhèn)痛研究多見(jiàn)，其中雙側(cè)腹直肌鞘阻滯是本類手術(shù)常見(jiàn)的麻醉鎮(zhèn)痛方式之一，較多研究對(duì)其效果給予肯定，但是相關(guān)研究的結(jié)果存在普遍差異[3-5]，關(guān)于老年患者術(shù)后疼痛及T 淋巴細(xì)胞亞群的研究相對(duì)較少。本研究隨機(jī)選取2022 年6—12月福建省立醫(yī)院收治的80 例老年胃癌根治術(shù)患者，觀察雙側(cè)腹直肌鞘阻滯對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者免疫功能及術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的80 例胃癌根治術(shù)老年患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男22 例，女18 例；年齡60～75 歲，平均（67.36±5.66）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)10 例；開腹手術(shù)29 例，腹腔鏡手術(shù)11 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡60～76 歲，平均（67.56±5.96）歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅱ級(jí)29 例，Ⅲ級(jí)11 例；開腹手術(shù)28 例，腹腔鏡手術(shù)12 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；胃癌根治術(shù)手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血凝功能異?；蚋文I功能異常者；有消化系統(tǒng)手術(shù)史者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；臨床資料不完整者。

1.3 方法

兩組患者均按照常規(guī)開腹或腹腔鏡胃癌根治術(shù)進(jìn)行治療。在此基礎(chǔ)上，兩組患者均接受常規(guī)全身麻醉方案，誘導(dǎo)方案選擇聯(lián)合使用咪唑安定（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027；規(guī)格：5 mL∶5 mg）、舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008；規(guī)格：5 mL∶10 mg）及依托咪酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：5 mL∶10 mg），維持方案選用丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110058，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314；規(guī)格：1 mg）及七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090714；規(guī)格：250 mL）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，術(shù)后均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，將150 μg 舒芬太尼、10 mg 托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050513；規(guī)格：5 mL∶5 mg）加入生理鹽水配置為150 mL，單次劑量為3 mL，鎖定時(shí)間為10 min。觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行雙側(cè)腹直肌鞘阻滯，氣管插管完成后，于腹直肌與腹直肌后鞘間隙進(jìn)行穿刺，先以1～2 mL 生理鹽水注入，后抽無(wú)血后，再以0.3%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763；規(guī)格：10 mL∶20 mg）注入，按照0.2 mL/kg 的劑量應(yīng)用，對(duì)側(cè)進(jìn)行相同穿刺及處理。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)及比較兩組視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分、血清前列腺素E（2prostaglandin E2, PGE2）、緩激肽（bradykinin, BK）及P 物質(zhì)（substance P, SP）及T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+及CD8+）。①VAS 評(píng)分：于術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h分別于靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛狀態(tài)采用VAS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，由患者于臥床靜息及活動(dòng)時(shí)分別進(jìn)行評(píng)估，其評(píng)分范圍為0～10 分，0 分表示無(wú)痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[6]。②疼痛相關(guān)的炎癥因子：于術(shù)前及術(shù)后24、48 h 分別采集兩組的肘靜脈血5.0 mL，離心速度為3 000 r，離心5 min，進(jìn)行PGE2、BK 及SP 的檢測(cè)。③T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h 分別采集兩組的肘靜脈血5.0 mL，進(jìn)行T 淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后靜息VAS 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組靜息VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組靜息VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后靜息VAS 評(píng)分比較[()，分]

表1 兩組患者手術(shù)前后靜息VAS 評(píng)分比較[()，分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分比較[()，分]

表2 兩組患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分比較[()，分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛相關(guān)炎癥因子比較

術(shù)前，兩組疼痛相關(guān)炎癥因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24、48 h 觀察組疼痛相關(guān)炎癥因子顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛相關(guān)炎癥因子比較()

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛相關(guān)炎癥因子比較()

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者手術(shù)前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較

術(shù)前，兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24、48 h 觀察組CD8+低于對(duì)照組，術(shù)后48 h 觀察組CD3+、CD4+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較[()，%]

表4 兩組患者手術(shù)前后T 淋巴細(xì)胞亞群比較[()，%]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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3 討論

良好的圍術(shù)期疼痛管控與患者的預(yù)后密切相關(guān)。術(shù)后疼痛控制不佳會(huì)導(dǎo)致不良的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，延遲胃腸功能恢復(fù)，增加機(jī)體耗氧量，促使血栓形成，不利于患者術(shù)后康復(fù)。老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的麻醉鎮(zhèn)痛需求相對(duì)較高，與年齡和機(jī)體因素等相關(guān)，針對(duì)此類手術(shù)老年患者的圍術(shù)期期鎮(zhèn)痛尤為重要[6-7]。術(shù)后疼痛是影響患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素，疼痛不僅僅導(dǎo)致患者的主觀不適感突出，對(duì)機(jī)體多系統(tǒng)器官如循環(huán)、免疫系統(tǒng)的影響也普遍存在[8-9]。硬膜外阻滯技術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但因相關(guān)禁忌證如凝血功能障礙、腰背部疼痛等，限制了相關(guān)的應(yīng)用場(chǎng)景，并且硬膜外鎮(zhèn)痛引起皮膚瘙癢的發(fā)生率仍需關(guān)注[10-11]。近年來(lái)臨床中以雙側(cè)腹直肌鞘阻滯用于腹部手術(shù)的研究不斷增多，其通過(guò)麻醉阻滯腹直肌鞘內(nèi)神經(jīng)叢起到腹部鎮(zhèn)痛作用[12-13]。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療方式，其所致的疼痛相關(guān)炎癥因子（PGE2、BK 及SP）呈現(xiàn)普遍升高的狀態(tài)，而隨著相關(guān)疼痛應(yīng)激得到控制，其表達(dá)可隨之降低，可作為麻醉鎮(zhèn)痛方式有效程度的重要參考方面[3,14]。機(jī)體免疫受疾病、手術(shù)及麻醉等多方面影響較大，因此其表達(dá)的變化的監(jiān)測(cè)意義較高，對(duì)于患者圍術(shù)期的免疫應(yīng)激變化具有直觀的反應(yīng)意義。而T 淋巴細(xì)胞亞群作為機(jī)體免疫的重要評(píng)估方面，其在手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)價(jià)值較高[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)腹直肌鞘阻滯對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果良好，可明顯降低患者術(shù)后6、12、24、48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分（P＜0.05），這與多項(xiàng)腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于胃癌根治術(shù)的研究結(jié)果一致。同時(shí)，觀察組患者術(shù)后24、28 h 炎癥因子PGE2[（239.72±31.15）、（241.75±30.01）pg/mL]、BK[（10.90±3.30） 、（11.56±2.75） μg/L]、SP[（13.75±2.90）、（15.01±3.21）pg/mL]均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），其原因可能是雙側(cè)腹直肌鞘阻滯良好的鎮(zhèn)痛作用抑制了傷害性刺激向脊髓背角的傳入，進(jìn)而抑制了脊髓背角神經(jīng)元發(fā)生的功能以及結(jié)構(gòu)的重塑，減少了機(jī)體的炎癥反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。袁琳等[18]將腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者，觀察組患者術(shù)后疼痛有效緩解的同時(shí)炎癥反應(yīng)也得到減輕，術(shù)后12、48 h 的C 反應(yīng)蛋白水平均顯著低于觀察組[24 h：（23.05±4.33）mg/L vs（27.51±4.67）mg/L，48 h：（10.08±2.07）mg/L vs（15.06±2.48）mg/L]（P＜0.05），這與本研究結(jié)果相同。但是，Martin 等[19]的研究有不同結(jié)果，其將腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于中線開腹患者，阻滯患者術(shù)后炎癥指標(biāo)C 反應(yīng)蛋白、白介素-6、白介素-8 與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與研究對(duì)象及檢測(cè)指標(biāo)差異有關(guān)，本研究包括腔鏡與開腹手術(shù)的老年患者，Martin 等人研究均為中線開腹患者。本研究檢測(cè)炎癥因子均與疼痛密切相關(guān)，而C 反應(yīng)蛋白、白介素-6、白介素-8 則是非特異性細(xì)胞因子，多種因素可導(dǎo)致其表達(dá)差異。

術(shù)后觀察組CD4+明顯高于對(duì)照組，CD8+則明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。Zhang Y 等[8]研究結(jié)果顯示，觀察組CD4+水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這可歸因于雙側(cè)髂筋膜阻滯有效抑制手術(shù)刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，抑制交感神經(jīng)興奮并降低對(duì)下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸的影響。

綜上所述，雙側(cè)腹直肌鞘阻滯有效減輕老年胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，且對(duì)免疫功能的不良影響較小。