成人阻塞性睡眠呼吸暫停篩查工具的研究進(jìn)展

盧琳琳 侯鈴宇 張 璇 何承元 劉 爽

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)又稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome,OSAHS),指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣,呼吸暫停以阻塞性為主[1]?；颊呖杀憩F(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并時(shí)而停止呼吸,反復(fù)被憋醒,常伴有白天嗜睡、疲勞、認(rèn)知功能下降、夜尿頻繁、晨起頭暈頭痛、口干等癥狀[2]。在30～70歲的美國人群中,成人男性和女性O(shè)SA發(fā)病率分別為14%、5%[3]。我國成人OSA患病率約為4%[4]。OSA是一種全身性疾病,與冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常、糖尿病密切相關(guān),同時(shí)又是引起猝死、道路交通事故的重要原因。夜間多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查是目前診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但該檢查耗時(shí)、操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴,需要睡眠監(jiān)測(cè)室、相應(yīng)的設(shè)備以及技術(shù)人員,由于部分基層醫(yī)院條件的限制,很多患者無法獲得及時(shí)診斷;因此,尋求準(zhǔn)確性高,簡便經(jīng)濟(jì)的臨床篩查工具尤為重要。本文對(duì)OSA的篩查問卷、量表和預(yù)測(cè)、篩查模型進(jìn)行綜述,提高臨床對(duì)OSA的篩查效率。

1 成人OSA篩查問卷、量表

1.1 睡眠呼吸障礙問卷(SA-SDQ )

SA-SDQ由Douglass等[6]于1994年研發(fā),該問卷包括12項(xiàng)自我評(píng)定內(nèi)容(體重、吸煙、年齡、BMI、高血壓、鼾聲大、夜間呼吸暫停、覺醒突然喘著氣、晚上睡覺時(shí)出汗、睡覺時(shí)感覺鼻塞、睡覺時(shí)打鼾/呼吸逐漸加重、飲酒后睡覺時(shí)打鼾/呼吸加重),主要用于篩查睡眠呼吸障礙,總分為0～60分,臨床分界點(diǎn)女性為32分、男性為36分。韓國 Kim等[7]研究發(fā)現(xiàn)與SBQ相比,其敏感性不高,但特異性較好。

1.2 Epworth嗜唾量表(ESS)

ESS由Johns[8]于1991年研制,用于主觀評(píng)估患者白天過度嗜睡情況。ESS是通過評(píng)估日間嗜睡癥狀進(jìn)行OSA篩查的簡便工具,該量表包括8個(gè)主觀問題,讓受試者評(píng)估自己白天在特定場景下打瞌睡的程度,0分為從不打瞌睡,1、2、3分分別為輕、中、重度打瞌睡,總分為 0～24分,分值越高表明嗜睡越嚴(yán)重,ESS評(píng)分≥9分有患OSA的高危風(fēng)險(xiǎn)[2]。鄒建銀[9]通過對(duì)性別進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)不同性別之間ESS的最佳診斷切點(diǎn)不同,男性為9分,女性為6分。且通過一項(xiàng)對(duì)我國大樣本臨床高危人群研究發(fā)現(xiàn),以AHI≥5次/h為判斷OSA的標(biāo)準(zhǔn),該量表診斷OSA的ROC曲線下面積為0.774,ESS評(píng)分≥9分是OSA的最佳診斷切點(diǎn),靈敏度和特異度分別為61.65%、82.77%[10]。ESS量表也存在不足:(1)該量表并不能全面評(píng)估OSA患者,OSA是一種以日間嗜睡為主的多臨床癥狀疾病,但多因素的綜合考慮有利于提高其篩查的靈敏度;(2)該量表對(duì)OSA診斷的特異性較高,但其靈敏度較低;(3)該量表是根據(jù)歐美人的文化特性和生活習(xí)慣設(shè)計(jì)的,ESS中包含駕駛相關(guān)的問題,而國內(nèi)較多患者并無駕駛經(jīng)驗(yàn),在我國人群中較難獲得令人滿意的應(yīng)答。

1.3 柏林問卷(BQ)、改良柏林問卷(MBQ)

BQ是國際上較為廣泛應(yīng)用的OSA專用篩查問卷,由Netzer等于1996年在柏林睡眠會(huì)議上提出[11],包括三類11個(gè)問題:(1)打鼾的情況;(2)日間嗜睡狀況;(3)高血壓病史及BMI。再將3個(gè)部分分別評(píng)分,有兩個(gè)部分或以上陽性結(jié)果則認(rèn)為患者發(fā)生OSA的風(fēng)險(xiǎn)高。Netzer等[12]1999年在美國基層醫(yī)院使用BQ對(duì)OSA進(jìn)行篩查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其靈敏度為86%,特異度為77%,該問卷的Cronbach's α為0.86～0.92。近年來美國、加拿大等也開始將BQ用于不具備PSG檢查條件的基層醫(yī)院進(jìn)行篩查,BQ不僅對(duì)OSA患者日間嗜睡狀況進(jìn)行評(píng)估,還對(duì)受試人群進(jìn)行了多方面的評(píng)估。杜麗娜等[13]研究顯示,使用BQ對(duì)可疑OSA患者進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)其靈敏度為69.2%,特異度為51.4%,陽性預(yù)測(cè)值為92.8%。BQ在國外有較高的靈敏度和特異度,但在國內(nèi)應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異度較國外有所降低[14],可能與我國部分受試患者無駕駛經(jīng)驗(yàn)以及亞洲人群和歐美人群對(duì)診斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。Sharma[15]將BQ修訂形成MBQ:(1)開車時(shí)是否打瞌睡修改為在醫(yī)院排隊(duì)看病、排隊(duì)付水電費(fèi)或電話費(fèi)、白天在家坐著看電視時(shí)會(huì)睡著嗎?(2)將問卷中的BMI由30kg/m2,修改為25kg/m2。結(jié)果顯示,MBQ的靈敏度為86%,特異度為95%,陽性預(yù)測(cè)值為96%,Cronbach's α為0.92～0.96。戴娣等[16]研究發(fā)現(xiàn),MBQ 篩查 OSA的靈敏度為90.1%,特異度為46.8%。由于國情、文化、生活方式、體質(zhì)等原因,中文版的MBQ有待進(jìn)一步修訂和改進(jìn)。

1.4 STOP-Bang量表(SBQ)

SBQ是目前篩查OSA最常用的量表,由Chung等[17]于2008年研發(fā)的一種新型的用于篩查OSA的自填式問卷,SBQ對(duì)受試者的頸圍及BMI進(jìn)行評(píng)估,了解影響患者上氣道塌陷的體征特點(diǎn)。余洋等[18]對(duì)其進(jìn)行翻譯及回譯,制定簡體中文版SBQ評(píng)分量表,包含的各項(xiàng)條目簡明易懂,如打鼾、疲勞、目擊呼吸暫停、高血壓、BMI>35 kg/m2、年齡>50歲、頸圍>40cm、男性8個(gè)問題,每項(xiàng)“是”為1分,“否”為0分,綜合得分≥3分表明有患OSA高風(fēng)險(xiǎn)。李哲等[19]研究顯示,SBQ判斷OSA靈敏度為94.0%,特異度為25.7%,陽性預(yù)測(cè)值為91.9%,陰性預(yù)測(cè)值為32.1%。Avincsal等[20]發(fā)現(xiàn),SBQ聯(lián)合改良的Mallampati評(píng)分與SBQ比較具有更高的特異性,同時(shí)靈敏度沒有降低,與馬長秀等[21]研究結(jié)果一致。吳歡等[22]研究發(fā)現(xiàn),SBQ結(jié)合ESS判斷OSA的敏感性為89.31%,特異性為78.95%,ROC曲線下面積為0.821,均優(yōu)于SBQ、ESS預(yù)測(cè),SBQ和ESS在OSA篩查中具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,聯(lián)合使用可以提高OSA預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。SBQ各項(xiàng)問題客觀、簡便且易回答,較好的篩查OSA患者。

1.5 NOSAS問卷(NOSAS Score)

1.6 4V量表(4V screening tool)

4V量表是由Takegami等[28]于2009年提出的簡易篩查睡眠呼吸障礙的工具,該量表包含4個(gè)變量。(1)性別:男性為4分,女性為0分;(2)血壓(mmHg):收縮壓(SBP)<140或舒張壓(DBP)<90,SBP為 140～159或DBP為90～99,SBP為160～179或DBP為100～109,SBP≥180或DBP≥110,數(shù)值分別為1至4;(3)BMI(kg/m2):BMI分為< 21.0,21.0～22.9,23.0～24.9,25.0～26.9,27.0～29.9,≥30,數(shù)值分別為1至6;(4)鼾聲:幾乎每天或經(jīng)常打鼾為“是”,得分為4,有時(shí)打鼾或幾乎從不打鼾為“否”,得分為0。4V量表的評(píng)估臨界值為≥11或≥14,≥11時(shí)ROC曲線下面積為0.90,判斷睡眠障礙的靈敏度為93%,特異性為66%,該量表較適合亞洲人群。Pataka等[29]研究顯示,在SBQ、ESS、BQ、4V量表中,SBQ篩查OSA的靈敏度高但特異度相對(duì)較低,而4V量表的特異度高但靈敏度相對(duì)較低。目前,國內(nèi)較少關(guān)于4V量表運(yùn)用到OSA篩查的研究,未來將4V量表進(jìn)行本土化,進(jìn)一步探索該量表對(duì)OSA的篩查作用,并調(diào)適4V量表,提高其量表的篩查能力。

1.7 ASA清單(ASA checklist )

ASA清單由美國醫(yī)師學(xué)會(huì)2006年提出用于篩查外科OSA患者,內(nèi)容包括三類12個(gè)問題。第一類:BMI、頸圍、頜面部解剖異常、鼻腔和扁桃體評(píng)價(jià);第二類:打鼾聲音、打鼾頻率、夜間憋醒和呼吸暫停情況、睡眠覺醒;第三類:盡管有充足的“睡眠”,但經(jīng)常嗜睡或疲勞;盡管有充足的“睡眠”,但在非刺激環(huán)境中(例如,看電視、閱讀、騎自行車或開車)容易入睡。如果兩個(gè)或多個(gè)類別呈陽性,患OSA的風(fēng)險(xiǎn)高[30]。但林娜等[31]研究指出,ASA清單的漏診率較高,且繁瑣的內(nèi)容不利于OSA患者篩查。

1.8 GOAL問卷(GOAL questionnaire)

GOAL問卷由Duarte等[32]2020年提出,它是根據(jù)一項(xiàng)包括7377名受試者的隊(duì)列研究結(jié)果開發(fā)及驗(yàn)證的一項(xiàng)問卷,GOAL量表包括性別、BMI、年齡、鼾聲4個(gè)項(xiàng)目。男性為1分,否為0分;BMI≥30 kg/m2為1分,否為0分;年齡≥50歲為 1分,否為0分;有鼾聲為1分,否為0分。問卷評(píng)分為0～4分,≥2分表示OSA高風(fēng)險(xiǎn)。判斷為OSA輕度、中度、重度的敏感性為83.3%至94.0%,特異性為62.4%至38.5%。該作者另有一項(xiàng)研究表明該問卷在肥胖OSA手術(shù)患者中同樣具有較好的靈敏度和特異度[33]。GOAL問卷具有較好的適用性,只包含4個(gè)臨床參數(shù),對(duì)疑似OSA患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)很容易獲得。

2 成人OSA預(yù)測(cè)、篩查模型

除以上篩查問卷、量表外,研究者們還嘗試通過建立OSA預(yù)測(cè)、篩查模型來提高篩查效率,OSA常用預(yù)測(cè)、篩查變量包括:年齡、性別、ESS量表、高血壓、人體測(cè)量學(xué)數(shù)據(jù)(BMI、頸圍、頸長、腰圍、臀圍、扁桃體大小、改良Mallampati分級(jí))、OSA臨床癥狀(臨床評(píng)分、目擊呼吸暫停、鼾聲、血氧飽和度、氧減指數(shù))等。Duarte 等[34]設(shè)計(jì)了一個(gè)只有頸圍和年齡2個(gè)條目的No-apnea 模型:(1)頸圍<37cm、37.0～39.9cm、40.0～42.9cm、≥ 43.0cm分別為0、1、3、6分;(2)年齡<35歲、35～44歲、45～54歲、≥ 55歲分別為0、1、2、3分;總分為0～9分,使用臨界值≥3分對(duì)OSA高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行分類。Amra等[35]發(fā)現(xiàn),Mallampati分級(jí)、年齡和頸圍是預(yù)測(cè)中度OSA的重要因素。Lin等[36]以性別、改良Mallampati分級(jí)、扁桃體大小、BMI建立的預(yù)測(cè)模型具有較高的靈敏度和特異度。Chai-Coetzer等[37]通過OSA問卷(包括腰圍、打鼾、目擊呼吸暫停、年齡)配合測(cè)量夜間血氧飽和度建立的預(yù)測(cè)模型敏感度和特異度分別為88%、82%,該預(yù)測(cè)模型采用腰圍而非頸圍或BMI等在其他預(yù)測(cè)模型中廣泛使用的人體測(cè)量學(xué)數(shù)據(jù)。Zou等[10]通過一項(xiàng)大樣本研究建立了簡單有效的中國成年人群OSA識(shí)別模型,新生成的篩查模型包括年齡、腰圍、ESS評(píng)分和最低血氧飽和度,其篩查模型ROC曲線下面積為0.955,敏感度和特異度分別為89.13%、90.34%,該篩查模型的高敏感性和特異性為篩查成人OSA高風(fēng)險(xiǎn)提供了一種簡單實(shí)用的方法,有助于針對(duì)性地采取預(yù)防措施。卜夢(mèng)瀅等[38]基于女性O(shè)SA患者危險(xiǎn)因素調(diào)查,初步建立了女性O(shè)SA篩查模型,包括BMI、改良Mallampati分級(jí)、重度打鼾、打鼾年限、絕經(jīng)變量,具有中度預(yù)測(cè)能力,以6分為切分值時(shí),AHI≥ 5 次/h時(shí),靈敏度和特異度分別為 86.1%、63.9%[39]。預(yù)測(cè)、篩查模型具有簡便實(shí)用等特點(diǎn),一個(gè)成熟的預(yù)測(cè)、篩查模型應(yīng)經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證才能在臨床推廣使用,因此對(duì)國內(nèi)外OSA預(yù)測(cè)、篩查模型應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的臨床驗(yàn)證,構(gòu)建適合我國國情的OSA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、篩查模型。此外,隨著互聯(lián)網(wǎng)及信息化技術(shù)的發(fā)展,構(gòu)建基于公共健康大數(shù)據(jù)的OSA預(yù)測(cè)模型,促進(jìn)OSA風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)與管理。

3 小結(jié)與展望

篩查問卷、量表及預(yù)測(cè)、篩查模型是一種有效、簡便的篩查方法,可在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用,有利于OSA早期診斷和治療。但OSA的篩查方法仍不夠成熟,不同的篩查量表各有優(yōu)缺點(diǎn),很難有量表同時(shí)滿足較高的靈敏度和特異度,不同量表的聯(lián)合應(yīng)用以及量表結(jié)合臨床癥狀可提高OSA篩查靈敏度和特異度,而預(yù)測(cè)、篩查模型在敏感性和特異性的平衡上有顯著優(yōu)勢(shì)。目前,大多數(shù)篩查工具針對(duì)歐美人群設(shè)計(jì),亞洲人群的文獻(xiàn)報(bào)道較少。此外,其量表和預(yù)測(cè)、篩查模型大多數(shù)關(guān)注中重度OSA,而忽略了輕度OSA,容易造成漏診。未來,期待研究更多的篩查工具關(guān)注輕度OSA患者和針對(duì)亞洲人群。