經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后譫妄列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

黃年華 肖 燕 吳田珠 王 晰

經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneou scoronary intervention,PCI)作為快速疏通狹窄或堵塞的冠狀動(dòng)脈管腔、改善心肌血流灌注并緩解臨床癥狀的首要手段,常用于急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心絞痛等疾病治療[1]。譫妄是在廣泛性腦功能低下基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征,為心臟手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥,常表現(xiàn)為意識(shí)模糊、睡眠-覺醒周期紊亂、認(rèn)知障礙、注意力缺損、精神運(yùn)動(dòng)異常等[2]。相關(guān)研究報(bào)道[3],心臟外科手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)50%,多由醫(yī)源性因素與患者自身心理因素共同作用所致。研究表明[4],譫妄發(fā)生后對(duì)患者住院時(shí)間、醫(yī)療資源、患者認(rèn)知功能及疾病預(yù)后造成嚴(yán)重影響。因此,如何早期識(shí)別和篩選高?；颊呦嚓P(guān)指征,執(zhí)行前瞻性、精準(zhǔn)性應(yīng)對(duì)管理措施為臨床關(guān)注重點(diǎn)。本研究構(gòu)建PCI術(shù)后患者譫妄列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年4月-2023年3月我院收治的152例PCI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合PCI手術(shù)指征并行手術(shù)治療;(3)無(wú)認(rèn)知功能障礙;(4)患者及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在語(yǔ)言障礙等;(2)合并嚴(yán)重心肝腎器質(zhì)性疾病;(3)既往有精神病史或術(shù)前存在精神異常;(4)伴有視覺、聽覺障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、手術(shù)史、吸煙史、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂)、抑郁癥史、藥物治療(心血管藥物、降壓藥、降糖藥物)、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間、CCU住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、白細(xì)胞(WBC)、低蛋白血癥、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、血清肌酐(Cr)、術(shù)前血乳酸值、術(shù)中輸血量、術(shù)中失血量。

1.2.2譫妄判定標(biāo)準(zhǔn) 采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC),該量表由劉尚昆等[5]進(jìn)行漢化,包括定向力障礙、不恰當(dāng)情緒/語(yǔ)言、幻覺、精神運(yùn)動(dòng)性興奮/遲鈍、癥狀波動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)改變等8個(gè)方面,有為1分,無(wú)為0分,總分>4分即表示患者存在譫妄。

1.2.3資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以及查閱隨訪記錄完成資料收集,觀察時(shí)間范圍為手術(shù)結(jié)束至術(shù)后3個(gè)月。譫妄判定過(guò)程中,由1名具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)和考核的人員獨(dú)立進(jìn)行,收集完畢后采用雙人法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查、統(tǒng)計(jì)分析,共發(fā)放問(wèn)卷152份,回收問(wèn)卷152份,有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后患者譫妄發(fā)生情況

152例PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄20例,發(fā)生率為13.16%。

2.2 PCI術(shù)后患者譫妄影響因素的單因素分析,表1

表1 PCI術(shù)后患者譫妄影響因素的單因素分析(n=152) n(%)

結(jié)果顯示,年齡、合并癥、抑郁癥史、ASA分級(jí)、睡眠障礙、手術(shù)時(shí)間、CCU住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、低蛋白血癥、血紅蛋白(Hb)、術(shù)前血乳酸值均為PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的相關(guān)因素(P<0.05)。

2.3 PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析,表2～3

表3 PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄影響因素的多因素Logistic回歸分析(n=152)

將PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄作為因變量,以單因素分析得出的相關(guān)因素(P<0.05)作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、抑郁癥史、ASA分級(jí)、CCU住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、Hb、術(shù)前血乳酸值均為PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的重要影響因素(P<0.05)。

2.4 PCI術(shù)后患者譫妄列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建,圖1

圖1 PCI術(shù)后患者譫妄列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,采用R軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。計(jì)算方法:各變量對(duì)應(yīng)列線圖相應(yīng)點(diǎn),即得到該變量得分,通過(guò)對(duì)各變量得分求和得到總分(本研究總分值為0～24分),在總分標(biāo)尺上找到對(duì)應(yīng)點(diǎn)作垂直線得出預(yù)測(cè)概率值,即 PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的預(yù)測(cè)值。

2.5 PCI術(shù)后患者譫妄列線圖預(yù)測(cè)模型的效果檢驗(yàn)

2.5.1區(qū)分準(zhǔn)確度,圖2 結(jié)果顯示,預(yù)測(cè)模型AUC為0.89(95%CI:0.854～0.945),約登指數(shù)為0.690,最佳截?cái)嘀?.122,敏感度為85.3%,特異性為85.0%,表明模型具有良好區(qū)分準(zhǔn)確度。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.5.2校準(zhǔn)度檢驗(yàn),圖3 C-index范圍0.5～1.0,值越大表明區(qū)分度越好,結(jié)果顯示,C-index范圍為0.818,校準(zhǔn)曲線斜率接近1,表明預(yù)測(cè)模型診斷PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的能力與實(shí)際發(fā)生的誤差較小,一致性較高。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=12.203,P=0.336,預(yù)測(cè)模型具有良好校準(zhǔn)能力。

圖3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

2.5.3模型臨床應(yīng)用 按前文相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn),選擇2020年12月-2021年4月PCI手術(shù)患者中31例設(shè)為驗(yàn)證集,采用該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率,結(jié)果顯示,模型預(yù)測(cè)PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄4例,實(shí)際發(fā)生2例,預(yù)測(cè)術(shù)后未發(fā)生譫妄27例,實(shí)際未發(fā)生24例,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.87%。

3 討論

3.1 PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示,152例PCI患者術(shù)后發(fā)生譫妄20例,發(fā)生率為13.16%,與張競(jìng)超等[6]報(bào)道結(jié)果相符。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的影響因素為年齡、抑郁癥史、ASA分級(jí)、CCU住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、Hb、術(shù)前血乳酸值。

3.1.1年齡、抑郁癥史 年齡與PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄具有密切關(guān)系,年齡越大的患者尤其>65歲高齡患者,其術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高,與劉思伯等[7]研究一致。原因可能為:患者年齡越大其腦血管彈性弱化,腦供血?jiǎng)用}狹窄,且身體自我調(diào)節(jié)能力降低,在經(jīng)歷心臟類手術(shù)后,機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,且術(shù)中存在低溫、低灌注及失血風(fēng)險(xiǎn),引起炎癥因子釋放并損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),術(shù)后短期內(nèi)難以適應(yīng)與恢復(fù),導(dǎo)致腦組織缺血缺氧與術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)上升[8];高齡常與多種動(dòng)脈硬化關(guān)系密切,術(shù)前伴有合并癥也較多,術(shù)后功能恢復(fù)緩慢,易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及認(rèn)識(shí)水平降低。本研究結(jié)果顯示,有抑郁癥史的患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)抑郁癥史的患者。研究表明[9-10],患者心理狀態(tài)與術(shù)后康復(fù)存在密切關(guān)聯(lián)。原因可能為:有抑郁癥史的患者存在顯著焦慮、抑郁特征,術(shù)后主觀疼痛感放大,加劇患者的恐懼,影響患者機(jī)體生理功能恢復(fù),同時(shí)引發(fā)患者睡眠障礙,導(dǎo)致患者神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞與中樞海馬神經(jīng)元數(shù)量降低,記憶能力及認(rèn)知能力受損,最終誘發(fā)譫妄。

3.1.2ASA分級(jí)、CCU住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示,ASA分級(jí)為3～4級(jí)的患者術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)較大。原因可能為:ASA分級(jí)越高表明患者基礎(chǔ)疾病較多,臟器功能處于失代償狀態(tài),麻醉、手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。ASA分級(jí)為1～2級(jí)的患者身體在可代償范圍能耐受多數(shù)手術(shù)、麻醉,且風(fēng)險(xiǎn)較低[11];CCU住院時(shí)間也與術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),患者住院時(shí)間越長(zhǎng)譫妄風(fēng)險(xiǎn)越大,與閆曉英等[12]研究結(jié)果一致。原因可能為:患者入CCU時(shí),身體受到各種醫(yī)療器械的約束,肢體活動(dòng)受到限制,影響患者睡眠質(zhì)量及舒適度,誘發(fā)煩躁、抵觸、恐懼等負(fù)性情緒,引起術(shù)后譫妄的發(fā)生。葉笑梅等[13]報(bào)道,50%的CCU住院患者因環(huán)境改變、噪聲或醫(yī)療活動(dòng)等導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量降低、難以入睡或是清晨早醒最終導(dǎo)致夜間睡眠總時(shí)間減少,繼而引發(fā)譫妄。洪亮等[14]報(bào)道,夜間睡眠時(shí)間≤5h 的患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是>5h患者的4.132倍,表明夜間平均睡眠時(shí)間與譫妄的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。

3.1.3術(shù)后疼痛、Hb、術(shù)前血乳酸值 本研究結(jié)果顯示,術(shù)后疼痛越嚴(yán)重的患者,術(shù)后譫妄發(fā)生率越高。原因可能為:術(shù)后疼痛可改變患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能,導(dǎo)致海馬皮層功能紊亂,從而影響患者認(rèn)知功能;同時(shí)疼痛降低患者睡眠質(zhì)量,影響免疫、代謝、內(nèi)分泌功能及交感神經(jīng)系統(tǒng);此外,疼痛可增加患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求,而阿片類藥物也是引起譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[15]。趙萬(wàn)里等[16]發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的發(fā)生同術(shù)后Hb過(guò)低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,Hb水平是PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的重要影響因素。原因可能為:Hb是細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì),主要作用為運(yùn)輸氧氣與二氧化碳,并和氧氣結(jié)合形成氧合血紅蛋白,為機(jī)體組織器官提供能量,同時(shí)又可將組織器官產(chǎn)生的二氧化碳轉(zhuǎn)化為碳氧血紅蛋白并排出體外,當(dāng)Hb升高表明血液黏稠度過(guò)高可發(fā)生血栓,降低攜氧能力,患者可出現(xiàn)缺氧、貧血、頭暈、乏力,組織缺血缺氧也被認(rèn)為與術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前乳酸值過(guò)高的患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)更大。原因可能為:過(guò)量的乳酸堆積可出現(xiàn)代謝性酸中毒,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂,甚至伴有意識(shí)不清及昏迷現(xiàn)象[17]。此外,代謝性酸中毒可引起心臟收縮乏力、心臟射血分?jǐn)?shù)降低、有效循環(huán)血量減少等,加重腦功能障礙,患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,引發(fā)譫妄。

3.2 PCI術(shù)后患者譫妄列線圖預(yù)測(cè)模型的臨床驗(yàn)證效果較好

Chen等[18]表明,采用疾病預(yù)測(cè)模型以多種相關(guān)因素為基礎(chǔ),通過(guò)多因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法預(yù)測(cè)或評(píng)估個(gè)體疾病發(fā)生現(xiàn)狀或潛在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為臨床醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)防和管理策略的依據(jù),有效降低疾病發(fā)生概率。列線圖是一種對(duì)預(yù)測(cè)模型的圖形化展示方法,有利于醫(yī)護(hù)人員更加直觀地分析某一指標(biāo)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重。本研究采用多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)、AUC、臨床應(yīng)用驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力,H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=12.203,P=0.336,表明該模型具有良好校準(zhǔn)能力,C-index范圍為0.818,表明預(yù)測(cè)模型符合度較高。同時(shí),構(gòu)建模型的AUC為0.89(95%CI:0.854～0.945),約登指數(shù)為0.690,最佳截?cái)嘀禐?.122,敏感度為85.3%,特異性為85.0%,表明模型有較好的預(yù)測(cè)能力。模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.87%,表明該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高,能幫助醫(yī)護(hù)人員盡早判別PCI術(shù)后患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn),制定針對(duì)性管理方案,保障患者近遠(yuǎn)期健康結(jié)局與生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究構(gòu)建的PCI術(shù)后患者譫妄列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的擬合優(yōu)度和區(qū)分能力,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率較高,為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)提供有效工具。但本研究類型較為單一,僅進(jìn)行橫斷面調(diào)查,且研究范圍較為集中、樣本量有限,導(dǎo)致該模型的外推性受限,今后還將豐富研究對(duì)象并增加研究范圍,進(jìn)行多中心、大樣本的縱向研究,使該模型進(jìn)一步優(yōu)化和完善,為臨床評(píng)價(jià)PCI術(shù)后患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)易性提供基礎(chǔ)。