健側(cè)完全側(cè)臥位進(jìn)食干預(yù)對(duì)減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果評(píng)價(jià)

溫新顏 肖日霞 張雪梅 李素云

腦卒中患病人數(shù)高達(dá)1300萬,是城鄉(xiāng)居民死亡的首因[1]。研究顯示,腦卒中患者約59%～76%出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[2],是腦卒中的主要并發(fā)癥,也是導(dǎo)致死亡的原因?；颊咴谕萄蔬^程中由于感知缺失,容易造成誤吸,影響營(yíng)養(yǎng)吸收,產(chǎn)生一系列不良影響,嚴(yán)重?fù)p害健康,也不利于病情的預(yù)后發(fā)展,延長(zhǎng)住院時(shí)間,造成患者死亡[3]。因此,保障腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食的安全性,預(yù)防誤吸的發(fā)生是護(hù)理工作的關(guān)鍵[4]。臨床常見的干預(yù)措施有姿勢(shì)代償訓(xùn)練[5]、吞咽輔助訓(xùn)練[6]、食物種類和粘稠度調(diào)整[7]等。Kudo等[8]研究發(fā)現(xiàn),指導(dǎo)老年重度吞咽障礙患者采取完全側(cè)臥位進(jìn)食可提高進(jìn)食安全性,減少誤吸發(fā)生率,提高出院率,降低死亡率。同側(cè)大腦半球卒中出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓和同側(cè)舌咽部癱瘓[9],健側(cè)臥位患者進(jìn)食可在重力作用下使用健側(cè)吞咽,減少誤吸。本研究探討健側(cè)完全側(cè)臥位進(jìn)食干預(yù)對(duì)減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-12月我院收治的腦卒中吞咽障礙患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中;(2)洼田飲水試驗(yàn)[10]篩查吞咽障礙為II-III級(jí);(3)單側(cè)偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并血液病、胃食管反流病或肺、心、腎、肝等臟器嚴(yán)重疾病;(2)意識(shí)不清、認(rèn)知障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各 40 例。觀察組男性29例,女性11例,平均年齡(76.15±8.138)歲;文化程度:小學(xué)16例,初中13例,高中或中專6例,大專及以上5例;醫(yī)療費(fèi)用支付方式:自費(fèi)2例,醫(yī)療保險(xiǎn)35例,商業(yè)保險(xiǎn)及其他3例;月收入:<1000元15例,1000元～16例,2000元～5例,3000元～4例;卒中類型:腦梗死36例,腦出血4例。對(duì)照組男性27例,女性13例,平均年齡(74.90±8.082)歲;文化程度:小學(xué)17例,初中14例,高中或中專6例,大專及以上3例;醫(yī)療費(fèi)用支付方式:自費(fèi)4例,醫(yī)療保險(xiǎn)32例,商業(yè)保險(xiǎn)及其他4例;月收入:<1000元17例,1000元～15例,2000元～4例,3000元～4例;卒中類型:腦梗死35例,腦出血5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),家屬與患者均知情且已簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采取自覺舒適的體位進(jìn)食護(hù)理,觀察組采取健側(cè)完全側(cè)臥位進(jìn)食護(hù)理。

1.2.1成立管理小組 護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),成員包括營(yíng)養(yǎng)科主治醫(yī)師2名、康復(fù)科主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師2名、護(hù)士研究助理2名。

1.2.2實(shí)施前準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)腦卒中患者進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,制定適合不同患者的食譜。護(hù)士研究助理通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),并結(jié)合腦血管病患者的飲食要求及飲食特點(diǎn),經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生的指導(dǎo)和反饋,修改后定稿。

1.2.3實(shí)施方法 保持安靜整潔的就餐環(huán)境,使患者精神放松,指導(dǎo)患者家屬合理喂食。(1)飲食選擇:根據(jù)制定的個(gè)性化食譜,營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配餐,原則上以低鹽、低糖、低脂、高蛋白飲食為主,通過切碎、研磨或液體混合的方法改變食物性狀,形成均勻密度、適當(dāng)粘稠、不易松散的半流質(zhì)或軟性食物,溫度保持38～40℃。(2)進(jìn)食量:按照先易后難、酌情增加的原則進(jìn)食,先以少量試之(3～4ml),不超過20ml。(3)進(jìn)食速度:緩慢喂食,吞咽結(jié)束后再喂下一次,避免兩次食物重疊入口,誤入氣管,進(jìn)食時(shí)間以30～40min 為宜,如患者出現(xiàn)氣促、嗆咳,應(yīng)立即停止喂食。(4)進(jìn)食方法:選用小而表淺的湯匙,喂食前讓患者吸氣,并于吞咽前、吞咽時(shí)閉氣,防止食物誤入氣道。(5)進(jìn)食體位:護(hù)士根據(jù)健側(cè)完全側(cè)臥位的要求,協(xié)助患者擺放進(jìn)食體位。下為健側(cè),上為患側(cè),頭部墊枕,偏向健側(cè);患側(cè)上肢前伸,完全置于胸前枕上,屈肩、屈肘 90 °左右,腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)伸展置于枕上;自由擺放健側(cè)上肢;兩腿之間放置軟枕,后置軟枕支撐,保持姿勢(shì)不傾斜與骨盆垂直,穩(wěn)定身體,軀干保持中正,處于舒適的功能體位;患側(cè)下肢向前稍曲髖屈膝置于枕上;健側(cè)下肢髖部稍伸,膝略屈。

1.2.4質(zhì)量控制 (1)培訓(xùn)與考核:明確小組成員工作職責(zé),定期進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。采用線下教學(xué)模式一周2次,每次 60min,共8課時(shí)。培訓(xùn)結(jié)束后,統(tǒng)一組織理論與技術(shù)操作考核,滿分為100分,80分及以上為合格,合格率為100%;(2)落實(shí)監(jiān)督整改方案:護(hù)士長(zhǎng)發(fā)揮監(jiān)督作用,落實(shí)方案、制定改進(jìn)措施、跟蹤改進(jìn)效果,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改,及時(shí)反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組誤吸發(fā)生率、出院率,觀察并連續(xù)記錄患者每日三餐進(jìn)食情況,連續(xù)3d判斷是否出現(xiàn)如下癥狀: 吞咽中或吞咽后發(fā)生刺激性嗆咳,進(jìn)食時(shí)發(fā)音異常,進(jìn)食后呼吸困難,氣促、發(fā)紺,窒息和血氧飽和度下降3%等癥狀,如上述癥狀3d內(nèi)發(fā)生1次以上,即判斷為誤吸的發(fā)生[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸發(fā)生率的比較,表1

表1 兩組誤吸發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組出院率的比較

觀察組出院30例(75.0%),對(duì)照組出院21例(52.5%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.381,P<0.05)。

3 討論

腦卒中患者存在假性延髓性麻痹, 舌無力、偏癱引起吞咽反射減弱出現(xiàn)吞咽困難,容易嗆咳,嚴(yán)重者出現(xiàn)誤吸、肺部感染[11]。研究表明,完全側(cè)臥位可預(yù)防老年嚴(yán)重吞咽困難患者進(jìn)食過程中發(fā)生反流、誤吸等癥狀,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,提高出院率,降低死亡率[8]。本研究結(jié)果顯示,采用健側(cè)完全側(cè)臥位進(jìn)食患者誤吸癥狀的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析原因:仰臥位可增加食物進(jìn)入患者喉部的風(fēng)險(xiǎn)和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[12],健側(cè)完全側(cè)臥位時(shí),氣管入口處與重力方向呈垂直關(guān)系,防止食物誤入氣道?；颊哳^偏向一側(cè),縮下頜的姿勢(shì)可于咽側(cè)壁處擴(kuò)大食物的貯存空間,收縮氣道入口,將舌根向后推至咽壁,使其處于保護(hù)作用的位置[13],以免食物殘?jiān)`入氣道;當(dāng)口角向下時(shí),分泌物從口角處流出,以免食物反流而造成誤吸[14];因腦卒中病變部位與癱瘓肢體呈交叉性對(duì)應(yīng)[9],健側(cè)在下患側(cè)在上的姿勢(shì),使食物在健側(cè)吞咽,避免停滯潴留。本研究結(jié)果顯示,健側(cè)完全側(cè)臥位可提高腦卒中吞咽障礙患者出院率。分析原因:健側(cè)完全側(cè)臥位盡可能使患者實(shí)現(xiàn)自主進(jìn)食,口腔吸入和吞咽動(dòng)作涉及面部和頸部的肌肉組織,刺激肌肉和神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)食物早期安全攝入,增強(qiáng)胃腸道功能,減少免疫損害,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療和康復(fù),促進(jìn)預(yù)后,提高出院率[15]。

健側(cè)完全側(cè)臥位法無需特別的器具輔助,操作簡(jiǎn)單,對(duì)患者造成的負(fù)擔(dān)小,重癥患者病情穩(wěn)定也可以進(jìn)行[8]。吞咽障礙的腦卒中患者容易忽視正確的進(jìn)食姿勢(shì),從而發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床應(yīng)重視對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽評(píng)估和進(jìn)食體位管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

綜上所述,健側(cè)完全側(cè)臥位進(jìn)食干預(yù)簡(jiǎn)便、安全,可減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生,提高出院率,可應(yīng)用于臨床。