前置審方系統(tǒng)初期效果評價(jià)與規(guī)則庫精細(xì)化維護(hù)

梅小芬,屈偉,樊娟,鄔丹蓮

用藥安全一直是醫(yī)療衛(wèi)生界共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題。為保障患者合理用藥,依據(jù)國家衛(wèi)健委2018年6月出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》,對處方前置審核提出如下說明,醫(yī)院所有處方應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后才可進(jìn)入收費(fèi)調(diào)配環(huán)節(jié),審核未通過者不得進(jìn)行后續(xù)操作[1]。江陰市人民醫(yī)院(以下稱本院)藥學(xué)部積極響應(yīng)國家要求,構(gòu)建起符合本院實(shí)際需求的前置審方系統(tǒng),采用“兩審兩攔截”的審核模式,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審方,其基礎(chǔ)規(guī)則是基于藥品說明書,但說明書信息更新滯后,使部分藥品在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在超說明書使用的情況,導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)生一些不必要的阻攔或漏洞,延長審方時(shí)間,影響醫(yī)囑正常執(zhí)行。本文通過將本院前置審方系統(tǒng)上線前后的門診不合理處方率進(jìn)行比較,來評價(jià)其效果,審方藥師針對現(xiàn)階段存在的問題進(jìn)行分析總結(jié),不斷精細(xì)化審方規(guī)則,提高處方事前審核的效率和用藥安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取本院門診前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前(2020年9月1—20日)及系統(tǒng)運(yùn)行后(2021年6月1—20日)的處方進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 門診前置審方系統(tǒng)的搭建

1.2.1.1 前置審方系統(tǒng)的籌備:本院藥學(xué)部自2019年開始籌備前置審方工作,2020年10月19日前置審方系統(tǒng)正式上線。審方藥師參加了江蘇省醫(yī)院藥師處方審核技能培訓(xùn)并通過考核。審方藥師和臨床藥師融合本院醫(yī)療特色,構(gòu)建了符合本院院況的合理用藥審核規(guī)則知識(shí)庫。知識(shí)庫分為3級(jí),第1級(jí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,保證用藥合規(guī);第2級(jí)自定義規(guī)則庫,醫(yī)院臨床藥學(xué)自定義;第3級(jí)精細(xì)化規(guī)則庫,?？苹?細(xì)分科室,保證安全為主導(dǎo)的實(shí)時(shí)處方審核。本院處方前置審核系統(tǒng)采用的是“兩審兩攔截”的復(fù)合型模式,“兩審”即先系統(tǒng)預(yù)審而后審方藥師復(fù)審,“兩攔截”即審方藥師攔截與發(fā)藥藥師攔截。系統(tǒng)判定不合理處方將會(huì)出現(xiàn)“提醒”“警告”“攔截”3種彈框,系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置醫(yī)師和審方藥師的實(shí)時(shí)溝通平臺(tái),可及時(shí)提出修改建議,充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的監(jiān)督和指導(dǎo)作用。

1.2.1.2 前置審方流程:前置審方系統(tǒng)運(yùn)作流程是醫(yī)師開具處方后,系統(tǒng)先對處方自動(dòng)預(yù)審,審核通過后傳送至收費(fèi)處,待患者繳費(fèi)后處方信息傳入藥房系統(tǒng),藥師進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥。若系統(tǒng)檢測到“易致死”“致殘”“致畸”或“配伍禁忌”等嚴(yán)重后果的處方,將會(huì)強(qiáng)制“攔截”,醫(yī)師無法開具此處方。如果發(fā)現(xiàn)不合理處方,系統(tǒng)將提醒醫(yī)師返回修改,其中藍(lán)色“提醒”彈框設(shè)置的較少,例如醫(yī)師根據(jù)高血壓患者病情需要酌情增減抗高血壓藥物的使用等;黃色“警告”彈框主要是針對適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑不適宜等問題。若醫(yī)師忽略警示框內(nèi)容繼續(xù)提交處方,系統(tǒng)將預(yù)留20 s給審方藥師進(jìn)行在線復(fù)核或干預(yù)(第1道攔截)。待審方藥師干預(yù)后再將處方信息回傳至醫(yī)師端,與醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通交流。20 s內(nèi)未及時(shí)干預(yù)的漏審處方,窗口藥師在發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方也可進(jìn)行干預(yù)(第2道攔截)。系統(tǒng)“警告”處方是藥師重點(diǎn)關(guān)注的對象。

醫(yī)院前置審方系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對處方的事前審核和事中干預(yù),避免患者往返于藥師、醫(yī)師和收費(fèi)員之間,降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。目前審方軟件規(guī)則庫還在不斷更新維護(hù),特別是針對臨床專科方面,對于醫(yī)師強(qiáng)制執(zhí)行的處方,審方藥師特殊放行后會(huì)對該處方進(jìn)行二次點(diǎn)評,合理即將處方內(nèi)容維護(hù)進(jìn)規(guī)則庫中,不合理將再與醫(yī)師溝通,見圖1。

圖1 前置審方系統(tǒng)流程圖

1.2.1.3 精細(xì)化規(guī)則制定與維護(hù) 精細(xì)化審方規(guī)則是以藥品說明書為基礎(chǔ),結(jié)合國家處方集、指南、臨床診療規(guī)范及其他規(guī)范性要求而制定的,包括藥品適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、禁忌證、重復(fù)用藥、相互作用等規(guī)則,然而說明書存在信息更新滯后的問題,臨床藥師在實(shí)際處方點(diǎn)評工作中發(fā)現(xiàn)的新問題,包括國家法律法規(guī)及醫(yī)院新增的管理規(guī)定,這些新規(guī)則的添加就需要在原本規(guī)則的基礎(chǔ)上,由本院審方藥師查詢大量相關(guān)文獻(xiàn),提供循證藥學(xué)證據(jù)等材料,再結(jié)合本院臨床實(shí)際用藥情況,提交超說明書用藥申請,經(jīng)醫(yī)務(wù)科/醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)進(jìn)行循證依據(jù)等級(jí)的認(rèn)定及安全性評價(jià)審核通過后,建立超說明書用藥或特殊用藥規(guī)則,并不斷進(jìn)行更新維護(hù),最終形成符合本院臨床合理用藥的精細(xì)化規(guī)則庫。審方規(guī)則詳見圖2。

圖2 精細(xì)化審方規(guī)則流程圖

如果說基礎(chǔ)規(guī)則是前置審方工作的基石,那么個(gè)性化、精細(xì)化的審方規(guī)則就是前置審方工作的核心和靈魂。審方規(guī)則庫涵蓋內(nèi)容越廣泛,越有助于提升前置審方系統(tǒng)的效率和正確率,最大程度減少誤判的發(fā)生,減少患者等待時(shí)間,提升臨床合理用藥水平。

1.2.2 精細(xì)化規(guī)則維護(hù)應(yīng)用實(shí)例分析:前置審方系統(tǒng)的引入極大提高了門診藥師審核處方的效率,但由于某些藥品的超說明書使用或特殊用藥管理,或醫(yī)師處方中只寫明主診斷,導(dǎo)致審方系統(tǒng)發(fā)出不必要的阻攔,影響處方的正常執(zhí)行。審方藥師通過精細(xì)化規(guī)則不斷完善審方系統(tǒng),規(guī)范醫(yī)師處方合理書寫,確保處方審核的安全高效。

1.2.2.1 配伍禁忌與重復(fù)用藥:《注射藥物配伍禁忌表》顯示5%葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液存在理化方面配伍禁忌,審方藥師查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床上兩者也可配伍,且為兒科常用處方,為安全起見,5%葡萄糖注射液和碳酸氫鈉注射液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配,以防兩藥在外部因素影響下產(chǎn)生不良反應(yīng)[2]。破傷風(fēng)抗毒素注射液與注射用水配伍,溶媒選擇不適宜,其破傷風(fēng)皮試液可出現(xiàn)較高的假陽性率,應(yīng)該采用0.9%氯化鈉注射液配制[3]。枸地氯雷他定和依巴斯汀均為選擇性外周組胺H1受體拮抗劑,研究表明同時(shí)服用兩種藥物治療蕁麻疹,較單一用藥療效更佳,分為早、晚餐后服用[4]。

1.2.2.2 藥品用法用量:為確?；颊哂盟幇踩行?藥品用法用量應(yīng)按適應(yīng)證不同分別匹配劑量,達(dá)到精細(xì)化配對。維生素B6系水溶性維生素,參與氨基酸代謝過程,其說明書指示該藥用于防治維生素B6缺乏癥,減輕妊娠嘔吐等,成人每天1～2片(10～20 mg)口服。有研究表明,給予維生素B610 mg,每8 h 1次可減少妊娠期惡心、嘔吐發(fā)作,給予25 mg,每8 h 1次能明顯減輕重度嘔吐[5]。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療胃食管反流病的首選藥物,單劑量PPI療效不佳時(shí)可使用雙倍劑量的PPI,在早、晚餐前分2次服用,能更有效控制胃液pH值[6]。

臨床上同一種藥物不同途徑用藥,其用法用量也不相同,如硼替佐米注射液,說明書注明的給藥途徑僅為靜脈注射,但有研究表明硼替佐米皮下注射與靜脈注射治療多發(fā)性骨髓瘤的緩解率雖無顯著性差異,卻可降低周圍神經(jīng)病變發(fā)生率,故將皮下注射劃為硼替佐米的給藥途徑之一[7]。

1.2.2.3 超適應(yīng)證用藥:臨床上超適應(yīng)證用藥時(shí)有發(fā)生,這是由于說明書更新滯后,醫(yī)師在某些臨床實(shí)際用藥過程中出現(xiàn)原有的審方規(guī)則無法滿足現(xiàn)有需求的情況,容易造成錯(cuò)誤的審核結(jié)果,延長審方時(shí)間。

現(xiàn)以環(huán)孢素軟膠囊為例,其適應(yīng)證主要用于預(yù)防和治療同種異體器官或骨髓移植后的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng),或其它免疫抑制劑無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。在臨床上,環(huán)孢素還被聯(lián)合用于治療噬血細(xì)胞綜合征[8]。審方藥師在查閱文獻(xiàn)后填寫《超說明書用藥申請》,審批后將“噬血細(xì)胞綜合征”維護(hù)為環(huán)孢素軟膠囊的適應(yīng)證之一。低分子量肝素鈉注射劑主要用于靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療,近年研究表明,其還具有調(diào)節(jié)免疫,抑制抗磷脂抗體產(chǎn)生的免疫反應(yīng),促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、侵襲、分化,且抑制其凋亡,保護(hù)血管內(nèi)皮,促進(jìn)胎盤形成等作用,在生殖領(lǐng)域,尤其是治療習(xí)慣性流產(chǎn)效果顯著[9]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散被廣泛用于治療腸道菌群失調(diào)引起的腹脹腹瀉等,資料顯示,其能降低肝腸循環(huán),促進(jìn)膽紅素排泄,在基礎(chǔ)治療前提下聯(lián)合用藥對新生兒黃疸的療效明顯提升[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前,本院門診處方54 511張中,不合格處方7 740張,占比14.20%;前置審方系統(tǒng)運(yùn)行后,門診處方63 199張中,不合格處方196張,占比0.31%。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。前置審方系統(tǒng)運(yùn)行后,各項(xiàng)不合理類型占比均少于系統(tǒng)運(yùn)行前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前后不合理類型比較 [張(%)]

3 討 論

隨著我國醫(yī)療改革不斷深入,處方用藥合理性直接關(guān)系到患者的治療效果和生命財(cái)產(chǎn)安全,是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。在傳統(tǒng)發(fā)藥流程中,藥師處方審核滯后且工作量龐大,很容易發(fā)生錯(cuò)漏。前置審方系統(tǒng)的實(shí)行從源頭上減少了處方書寫或用藥不合理現(xiàn)象的發(fā)生,一方面通過系統(tǒng)彈框提醒警示,促使醫(yī)師完善醫(yī)囑,促進(jìn)合理用藥;另一方面,通過不斷精細(xì)化系統(tǒng)規(guī)則庫,無效攔截信息減少,系統(tǒng)能更快更精準(zhǔn)地?cái)r截不合理處方,處方審核效率提高;再則,系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置交流平臺(tái),審方藥師可及時(shí)與開方醫(yī)師溝通。前置審方系統(tǒng)在明確藥物適應(yīng)證,規(guī)范藥品用法用量,避免配伍禁忌和重復(fù)用藥中發(fā)揮出巨大作用。

前置審方系統(tǒng)運(yùn)行前,處方審核工作主要集中于事后點(diǎn)評,事先干預(yù)較少。系統(tǒng)正式運(yùn)行后,審方藥師可與開方醫(yī)師實(shí)時(shí)溝通,一方面使藥師了解臨床實(shí)際用藥情況,一方面督促醫(yī)師規(guī)范處方書寫,醫(yī)師普遍接受度較高。目前,本院前置審方系統(tǒng)的干預(yù)不合理處方率呈上升趨勢,系統(tǒng)判定假陽性率呈逐漸下降趨勢,但審方藥師干預(yù)成功率依然不是很理想。分析其原因?yàn)?(1)醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)用藥,強(qiáng)制執(zhí)行處方;(2)處方上臨床診斷只書寫主診斷名或描述用語不規(guī)范,導(dǎo)致一些藥物的使用被系統(tǒng)判定為不合理用藥;(3)超說明書用藥情況;(4)系統(tǒng)將藥師審核超時(shí)通過的處方、無人審核時(shí)段的處方,包括醫(yī)師強(qiáng)制執(zhí)行的處方都判定為不合理處方。針對上述情況,本院定期由臨床醫(yī)師和審方藥師歸納總結(jié)系統(tǒng)在審方過程中出現(xiàn)的各種問題并進(jìn)行討論。同時(shí),審方藥師要熟知臨床用藥最新指南和本院實(shí)際臨床用藥情況,并加強(qiáng)與各科室醫(yī)師間的溝通交流,審方系統(tǒng)后續(xù)也將持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。

前置審方系統(tǒng)結(jié)合人工復(fù)核干預(yù)實(shí)現(xiàn)了處方審核全覆蓋,使處方審核效率與質(zhì)量顯著提升,得到了醫(yī)師普遍認(rèn)可。審方系統(tǒng)也存在一定缺陷,如系統(tǒng)穩(wěn)定性及信息更新落后的問題。隨著前置審方系統(tǒng)的廣泛使用,規(guī)則庫的不斷補(bǔ)充和完善是審方藥師必須關(guān)注的重點(diǎn)。審方藥師結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和本院臨床用藥實(shí)際情況,適配不同適應(yīng)證對應(yīng)藥品的不同用法用量和給藥途徑,來提高系統(tǒng)審核的效率與正確性。在實(shí)際操作中,如遇到同類藥品當(dāng)給藥途徑不同時(shí),藥品用量如何設(shè)定,或當(dāng)單一成分藥品與含此類成分的復(fù)方藥品聯(lián)合使用的情況下,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)如何計(jì)算用藥總量,以正確彈出重復(fù)給藥攔截;禁忌證的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何制定才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)攔截;藥物體內(nèi)相互作用情況復(fù)雜,如何通過設(shè)定適合的用藥規(guī)則來避免系統(tǒng)“誤判”等[11]。只有將臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和循證藥學(xué)科學(xué)合理地融入到前置審方系統(tǒng)中去,才能從源頭不斷提升系統(tǒng)審核的精準(zhǔn)度和運(yùn)行效率。

處方審核規(guī)則精細(xì)化的重難點(diǎn)在于超說明書用藥和臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。本院對醫(yī)師強(qiáng)制執(zhí)行的處方進(jìn)行每月集中點(diǎn)評和考核,臨床科室在有合理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的基礎(chǔ)上,權(quán)衡利弊,保證患者利益最大化,提交超說明書用藥申請,經(jīng)醫(yī)務(wù)科/醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理委員會(huì)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)等級(jí)的認(rèn)定及安全性評價(jià)審核通過后,藥劑科備案方可將新規(guī)則維護(hù)進(jìn)規(guī)則庫,滿足臨床需求的同時(shí)最大程度保證患者用藥安全性。

藥師是處方審核的第一責(zé)任人,審方藥師的培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)的建立尤為關(guān)鍵。目前臨床藥師的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備參差不齊,高學(xué)歷藥師普遍缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),所以今后藥學(xué)部可以多聯(lián)合臨床科室定期開展臨床用藥知識(shí)講座和培訓(xùn)等,培養(yǎng)一批能力突出的后備力量,提高本院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和合理用藥水平。同時(shí),處方前置審核工作也離不開信息科、醫(yī)務(wù)科等各部門及醫(yī)師護(hù)士等工作人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作。

綜上所述,本院前置審方系統(tǒng)運(yùn)行后門診處方合格率顯著提高,對規(guī)范醫(yī)師處方書寫、提升處方質(zhì)量均有重要意義,且降低審方藥師工作壓力,提高個(gè)體化用藥精準(zhǔn)性,成為患者合理用藥的重要保障。本院處方前置審方工作還將更加全面深入地展開,借助更加精細(xì)化的用藥規(guī)則,提高臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)能力,將本院藥學(xué)服務(wù)水平提升到新的高度。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。