快速康復(fù)理念下腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合PIEB與CEI在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果分析

柯宗興 周吾釗 胡欽擎

廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515011

剖宮產(chǎn)即經(jīng)孕婦腹部將子宮切開(kāi)，并順利取出胎兒的手術(shù)，是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，可減少孕婦難產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥等的發(fā)生[1-2]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)常用的一種麻醉方式，麻醉科快速見(jiàn)效，效果好，對(duì)身體造成的損傷較小。但剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，會(huì)對(duì)孕婦造成損傷，引發(fā)術(shù)后疼痛，導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響術(shù)后恢復(fù)愈合[3]。因此，科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦至關(guān)重要。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural boluses，PIEB）與連續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI），可有效緩解孕婦的疼痛感，但仍存在下肢運(yùn)動(dòng)阻滯、鎮(zhèn)痛不全面等不足[4]?？焖倏祻?fù)理念是臨床上根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)處理的一系列優(yōu)化措施，可緩解患者的心理創(chuàng)傷以及身體應(yīng)激反應(yīng)。產(chǎn)科應(yīng)用快速康復(fù)理念干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)較少，故本文旨在探究快速康復(fù)理念下腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合PIEB 與CEI在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年5 月至2023 年5 月汕頭市第二人民醫(yī)院（本院）麻醉科納入的擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦160 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各80 例。對(duì)照組年齡20 ～42 歲，平均（34.53±6.63）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)57 例，Ⅱ級(jí)23 例；孕齡36 ～41 周，平均（38.34±1.22）周；體重指數(shù)19 ～25 kg/m2，平均（23.41±1.03）kg/m2。觀察組年齡20 ～42 歲，平均（34.46±6.65）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)55 例，Ⅱ級(jí)25 例；孕齡36 ～41 周，平均（38.28±1.24）周；體重指數(shù)19 ～25 kg/m2，平均（23.37±1.06）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：EC20220324（1）-P10]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備剖宮產(chǎn)指征；②均為單胎妊娠經(jīng)產(chǎn)婦；③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者及其家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽訂知情同意書；⑤孕婦及胎兒各項(xiàng)生命指征均正常；⑥均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；⑦孕婦個(gè)人資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠并發(fā)癥者；②對(duì)手術(shù)中所涉各類藥物過(guò)敏或不耐受者；③多胎妊娠或者胎兒畸形者；④精神類疾病或者認(rèn)知功能障礙者；⑤凝血功能先天性異?；蛘系K者；⑥合并心、肝、腎等臟器惡性腫瘤者等。

1.2 方法

兩組孕婦采用腰硬聯(lián)合麻醉，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)麻醉用藥方案，即術(shù)前為產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前常規(guī)健康知識(shí)宣教，向產(chǎn)婦講解手術(shù)流程、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等，并按照手術(shù)要求進(jìn)行備皮等操作。術(shù)中應(yīng)用3 ml 0.5%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：10 ml ∶100 mg）、1%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021072，規(guī)格：5 ml ∶0.1 g）、2 mg 嗎啡（東北制藥集團(tuán)公司沈陽(yáng)第一制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 H21022436，規(guī)格：1 ml ∶10 mg）等藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)中鎮(zhèn)痛不足時(shí)予2% 利多卡因5 ml，必要時(shí)可重復(fù)給藥。術(shù)后雙氯芬酸鈉栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10920060，規(guī)格：50 mg）50 mg 納肛。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，靜脈給予多拉司瓊（遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110067，規(guī)格：1 ml ∶12.5 mg）12.5 mg，出現(xiàn)瘙癢時(shí)靜脈給予地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969，規(guī)格：1 ml ∶5 mg）10 mg。

觀察組采用優(yōu)化麻醉用藥方案，即以快速康復(fù)理念為基礎(chǔ)為孕婦進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，檢測(cè)孕婦各項(xiàng)生命指征變化以及胎兒胎心，備皮等操作；術(shù)前醫(yī)護(hù)人員告知產(chǎn)婦快速康復(fù)理念護(hù)理的優(yōu)勢(shì)、方法、流程等內(nèi)容；術(shù)前禁食禁水。術(shù)中為孕婦使用加溫床墊以及輸液加溫裝置，維持輸入液體溫度在37℃，避免術(shù)中體溫過(guò)低現(xiàn)象的發(fā)生。術(shù)后給予孕婦快速康復(fù)理念的疼痛、心理護(hù)理干預(yù)，并指導(dǎo)監(jiān)督孕婦的飲食。給予15 mg（3 ml，0.5%）羅哌卡因單次蛛網(wǎng)膜下腔注射，30 min 后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵統(tǒng)一配方為：羅哌卡因100 mg+生理鹽水至100 ml。進(jìn)行PIEB 鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)脈沖劑量為6 ml/h，鎖定時(shí)間為60 min，PCEA 劑量為4 ml，鎖定時(shí)間為15 min；而CEI 鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)，持續(xù)背景劑量為6 ml/h，PCEA 劑量為4 ml，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)中給予地塞米松5 mg 靜脈注射，術(shù)畢嗎啡1 mg 硬膜外注入，術(shù)后雙氯芬酸鈉栓50 mg 納肛。術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)干預(yù)方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中藥物追加情況、手術(shù)時(shí)間、尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

①術(shù)中藥物追加情況、手術(shù)時(shí)間：詳細(xì)觀察并統(tǒng)計(jì)兩組孕婦術(shù)中藥物追加情況以及手術(shù)時(shí)間。②尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間：觀察記錄兩組孕婦尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。③術(shù)中并發(fā)癥：觀察記錄兩組孕婦術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。④術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后第1 天和第2 天，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄患者術(shù)后6、12、24 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)分，滿分為0 ～10 分，其中0 分為無(wú)痛；1 ～3 分為有輕微疼痛，能夠忍受；4 ～6 分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7 ～10 分為疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，影響食欲和睡眠。評(píng)分越低鎮(zhèn)痛效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦術(shù)中藥物追加情況、手術(shù)時(shí)間比較

兩組組孕婦術(shù)中硬膜外藥物追加例數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦術(shù)中藥物追加情況、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組孕婦術(shù)中并發(fā)癥比較

觀察組孕婦術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組孕婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后6 h，觀察組與對(duì)照組孕婦VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后12 及24 h，觀察組孕婦VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦VAS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組孕婦VAS評(píng)分比較（分，）

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2.4 兩組孕婦尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較

觀察組孕婦術(shù)后尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組孕婦尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較（h，）

表4 兩組孕婦尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較（h，）

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3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床上婦科常用的一種幫助孕婦順利分娩的手段，保障了孕婦以及胎兒的生命安全[7]。近年來(lái)，隨著瘢痕子宮孕婦的不斷增加，多數(shù)剖宮產(chǎn)孕婦圍手術(shù)期常面臨著許多的危險(xiǎn)情況，如飲食及活動(dòng)受限、胃腸功能恢復(fù)較慢、腸粘連、腸梗阻、術(shù)后切口劇烈的疼痛、下肢深靜脈血栓、尿潴留等，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦的恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響[8-9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口劇烈疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，易導(dǎo)致孕婦急躁、不安等情緒，影響術(shù)后切口以及身體各項(xiàng)功能的恢復(fù)[10-11]。因此，采取科學(xué)有效的措施，最大限度減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦身體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕孕婦的創(chuàng)傷，緩解疼痛感，促進(jìn)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的快速康復(fù)是至關(guān)重要的[12-14]。PIEB 與CEI 是臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛的方法，可有效緩解孕婦的疼痛，減輕心理負(fù)擔(dān)，但是部分孕婦認(rèn)為PIEB與CEI 鎮(zhèn)痛效果不佳[15-17]。因此，及時(shí)優(yōu)化孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉管理方案以提高鎮(zhèn)痛效果是必不可少的[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦術(shù)中硬膜外藥物追加例數(shù)、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組孕婦術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后6 h，觀察組與對(duì)照組孕婦VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后12 及24 h，觀察組孕婦VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組孕婦術(shù)后尿管拔出時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），這提示快速康復(fù)理念下腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合PIEB 與CEI 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)孕婦，可有效降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后尿管拔出時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。孫宇清[20]的研究指出，相較于傳統(tǒng)的CEI 鎮(zhèn)痛模式，PIEB 應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩中鎮(zhèn)痛效果更確切，且安全性相對(duì)較高。趙愛(ài)梅[21]的研究指出，快速康復(fù)理念應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可顯著縮短其術(shù)后生理功能恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，說(shuō)明快速康復(fù)理念對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。分析其原因可能與快速康復(fù)理念下腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合PIEB 與CEI 為剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦提供了優(yōu)質(zhì)的麻醉效果，提高了鎮(zhèn)痛效果，更好地緩解了軀體上的疼痛。醫(yī)護(hù)人員基于快速康復(fù)理念的基礎(chǔ)上，為剖宮產(chǎn)孕婦提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)前準(zhǔn)備、孕婦宣教，結(jié)合孕婦的真實(shí)情況選擇合適的麻醉方式以及麻醉藥物，同時(shí)結(jié)合術(shù)中液體管理、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等措施，為孕婦提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)而有效緩解切口疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生。PIEB 是一種新型的鎮(zhèn)痛方式，主要是通過(guò)自動(dòng)化程序給藥，能夠?yàn)樵袐D持續(xù)輸注藥物，避免突然爆發(fā)的疼痛感，減少麻藥的使用，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。CEI 是臨床常用的鎮(zhèn)痛方法，具有安全性高，不良反應(yīng)少，圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，可有效緩解疼痛感?？焖倏祻?fù)理念下腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合PIEB 與CEI 對(duì)身體造成的創(chuàng)傷較小，減輕了身體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了孕婦術(shù)后的快速康復(fù)，縮短了術(shù)后尿管拔出時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間。但本研究存在以下局限性：①本研究所選擇樣本量較小，未進(jìn)行大樣本研究；②本研究所選擇樣本均來(lái)自本院的單一科室，未進(jìn)行多中心研究；③本研究所納入的研究時(shí)間間隔較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的研究，故需要后續(xù)學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)的時(shí)間跨度或者多時(shí)間段的深入研究。

綜上，快速康復(fù)理念下腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合PIEB與CEI 應(yīng)用于剖宮產(chǎn)孕婦，可有效降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后尿管拔出時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。