腦卒中患者多重耐藥菌醫(yī)院感染風險因素及病原學特點分析

孫元設 黨 娜

1 福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院院感科（福建福鼎 355200）

2 福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （福建福鼎 355200）

腦卒中是較為常見的腦血管疾病。腦卒中具有發(fā)病急、住院時間長、預后差等特點。并且腦卒中在臨床表現(xiàn)為病情呈階梯式加重，具有較高的致殘率與死亡率［1］。目前臨床上治療急性缺血性腦卒中主要有藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療等，多需要進行置管操作［2］。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，當前腦卒中的預后得到了明顯改善［3］。比如介入治療、外科手術(shù)治療等可促進神經(jīng)功能的恢復，促進頸動脈血管重塑，可有效緩解頸動脈狹窄，但是存在一定的創(chuàng)傷性，患者容易出現(xiàn)醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是指患者在住院期間發(fā)生的感染或者是在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染［4-5］。多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）醫(yī)院感染為醫(yī)院感染的主要類型之一，在部分醫(yī)院可占三分之一以上，是指一種醫(yī)院感染的病原體細菌對三種或以上作用機制不同的抗菌藥物同時耐藥［6］。MDROs醫(yī)院感染不僅引起創(chuàng)口部位的感染，也可引起泌尿系統(tǒng)感染和（或）與置管相關(guān)的血液感染［7］。近年導致腦卒中患者醫(yī)院感染的病原菌耐藥性不斷增加，甚至出現(xiàn)泛耐藥、多重耐藥等特征，增加患者的住院時間與死亡率［8］。本文探討與調(diào)查了2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染風險因素，并進行了病原學特點分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2020年1月—2022年12月，選擇在福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房診治的160例腦卒中患者作為研究對象，獲得福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院倫理委員會批準（鼎醫(yī)綜〔2020〕143號）。男87例、女73例；年齡最小21～74歲，平均年齡（62.91±15.48）歲；體質(zhì)指數(shù)19～25 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（24.10±0.23）kg/m2；重癥監(jiān)護病房住院時間9～14 d，平均重癥監(jiān)護病房住院時間（11.29±0.25）d；低蛋白血癥32例；平均心率（78.19±1.49）次/分；平均收縮壓（124.98±5.40）mmHg；平均舒張壓（73.20±2.33）mmHg；平均空腹血糖（6.09±0.33）mmol/L；糖尿病34例，高血壓41例，高脂血癥33例，消化道出血4例；墜積性肺炎3例；平均置管留置時間（6.28±0.35）d；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）平均（19.58±1.18）分；急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ）平均（8.92±1.10）分。

納入標準：①符合腦卒中的診斷標準［1］；②入住重癥監(jiān)護病房時間≥3 d；③入住內(nèi)科重癥監(jiān)護病房前未發(fā)生感染；④患者年齡20～75歲；⑤在重癥監(jiān)護病房期間進行置管操作；⑥患者及家屬均知情同意本研究。排除標準：①既往有腦卒中病史；②具有高危傳染性疾病者；③合并相關(guān)終末期疾病者；④臨床資料不完整者；⑤依從性不佳的患者。

1.2 MDROs醫(yī)院感染的判定

對所有患者的分泌物、尿液、痰液、血液等標本進行細菌培養(yǎng)，并以氧化酶、革蘭染色試驗等手段對MDROs進行多重耐藥性分析。判斷標準如下：①耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcus aureus，MRSA）：頭孢西丁篩選試驗陽性或?qū)Ρ竭蛭髁帜退?。②耐碳青霉烯大腸埃希菌（Escherichia coli，E.coli）：對碳青霉烯類抗菌藥物中任兩種（如亞胺培南、美羅培南等）耐藥。③耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）：對碳青霉烯類抗菌藥物中任兩種（如亞胺培南、美羅培南等）耐藥。④全耐藥KP：對碳青霉烯類抗菌藥物中所有類型（如亞胺培南、美羅培南、厄他培南等）耐藥。⑤耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）：對碳青霉烯類抗菌藥物中任兩種（如亞胺培南、美羅培南、厄他培南等）耐藥。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查所有患者的一般資料，包括重癥監(jiān)護病房住院時間、性別、年齡、入院時NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、高血壓、置管留置時間、體質(zhì)量指數(shù)、心率、血糖、血壓等。根據(jù)分離到MDROs的患者作為研究組，其他患者作為對照組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.00軟件對本研究計量數(shù)據(jù)、計數(shù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性計量數(shù)據(jù)（如APACHEⅡ評分等）選擇用均數(shù)±標準差（±s）表示，對比采用t檢驗。計數(shù)資料（如糖尿病構(gòu)成等）使用百分比（n，%）表示，對比選擇χ2檢驗，采用Spearman分析進行相關(guān)性分析，采用二分類Logistic回歸分析腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染的危險因素。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中患者的醫(yī)院感染病原菌分布情況

在160例患者中，發(fā)生醫(yī)院感染20例，分離到病原體26株，其中8例樣本為MDROs（研究組，其他歸為對照組），來源于8例患者，占比5.00%，包括耐甲氧西林MRSA 3株，耐碳青霉烯E.coli2株、耐碳青霉烯KP 1株、全耐藥KP 1株、耐碳青霉烯PA 1株。具體情況見表1。

表1 2020—2022年我院腦卒中患者的醫(yī)院感染病原菌分布情況 （n=26）

2.2 腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的一般資料對比

研究組的NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間等與對照組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體情況見表2。

2.3 腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)性

在160例患者中，Spearman分析顯示2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生與NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間存在相關(guān)性（P＜0.05）。具體情況見表3。

表3 腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)性

2.4 腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的多因素分析

在160例患者中，二分類Logistic回歸分析顯示，上述指標均為導致MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素（P＜0.05）。具體情況見表4與表5。

表4 腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的多因素賦值

表5 腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的多因素分析 （n=160）

3 討 論

由于各種因素的影響，當前腦卒中的發(fā)病人數(shù)越來越多，其具體發(fā)病機制還不明確，是多種因素共同作用的結(jié)果。介入治療、外科手術(shù)成為治療腦卒中的主要方法，特別是上述方法的微創(chuàng)性提高，能緩解顱內(nèi)外血管狹窄率，幫助建立側(cè)枝循環(huán)［9］。但是上述方法都存在一定的創(chuàng)傷性，并且腦卒中患者多需要長時間的住院時間，合并有多種基礎疾病，為此在醫(yī)院容易出現(xiàn)醫(yī)院感染。重癥監(jiān)護病房患者因具有抗菌藥物使用頻繁、病情重、住院時間長等特征，是醫(yī)院感染發(fā)生的重點科室［10］。

本研究顯示，在160例患者中，出現(xiàn)醫(yī)院感染的患者20例，分離到病原體26株，其中8例樣本為MDROs，來源于8例患者，占比5.00%，表明2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生率依然比較高，病原菌多為耐甲氧西林MRSA、耐碳青霉烯E.coli。MDROs醫(yī)院感染患者在臨床表現(xiàn)上也可表現(xiàn)為精神、面色欠佳、發(fā)熱、休克、腹脹等，晚期出現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高，部分患者有神志異常和驚厥等，具有一定的死亡率［11］。當前有研究顯示醫(yī)院尤其是重癥監(jiān)護病房患者應把MDROs醫(yī)院感染納入醫(yī)院安全管理的一部分重要內(nèi)容，并提供充足的物質(zhì)支持與人力支持，臨床中應有目的地選擇合理的抗菌藥物，以降低MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生率［12-13］。

本研究顯示，研究組的N I H S S 評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間等與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Spearman分析顯示，2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生與糖尿病、NIHSS、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分、存在相關(guān)性（P＜0.05）；二分類Logistic回歸分析顯示，上述指標均為導致MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素（P＜0.05）。從機制上分析，患者進行長期的置管后，會導致機體單核細胞和巨噬細胞減少，免疫球蛋白生成能力降低，患者抵抗力下降，從而延長了患者的住院時間，且會導致患者出現(xiàn)低蛋白血癥，從而導致感染的發(fā)生［14］。糖尿病可使得患者的體內(nèi)蛋白質(zhì)分解較快，降低患者的抵抗力，增加MDROs醫(yī)院感染的概率［15］。長期進行置管時間與住院時間過程在一定程度上也會將體外的病原菌帶入到患者體內(nèi)，患者體內(nèi)的腸道優(yōu)勢菌極易在泌尿道及呼吸道易位定植，引起醫(yī)院感染的發(fā)生。NIHSS評分、APACHEⅡ評分升高表明機體相關(guān)組織器官抵抗感染能力下降，會促進病原菌繁殖，增加醫(yī)院感染發(fā)生風險，也是MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素。尤其是住院時間可使得切口及各種醫(yī)療器械與空氣接觸時間增加，可增加術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風險［16］。并且置管留置時間過長對各置管部位正常的生理環(huán)境產(chǎn)生影響，比如尿管置管可在一定程度上破壞尿道黏膜，為細菌繁殖提供良好環(huán)境［17］。葛永梅等［18］探討了MDROs院內(nèi)感染的危險因素，結(jié)果表明，MDROs檢出與感染最多的均為E.coli，危險因素主要是住院時間、動靜脈置管及留置導管時間，與本研究具有一致性。為此入院時全面評估患者的病情，結(jié)合病情選擇合適的導管、置管方式和穿刺部位，操作和后期護理時需嚴格遵守無菌原則，合理使用抗菌藥物，根據(jù)用途，盡量縮短留置時間。如高度懷疑出現(xiàn)MDROs醫(yī)院感染，應及時拔除導管，進行病原菌的鑒定與耐藥分析，盡早抗感染治療。高度重視耐藥菌在科室中檢出情況，定期分析流行菌株鑒定及藥敏試驗，完善防控措施［19］。部分感染性病原體可通過接種疫苗進行預防，為此需要合理進行疫苗接種。本研究也有一定的不足，總體的調(diào)查人數(shù)較少，沒有進行分年度與季節(jié)性分析，觀察指標比較少，將在后續(xù)研究中擴大樣本量，增加分組和指標，進一步探討腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染的危險因素，為腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染提供更多的可控因素。

綜上所述，2020—2022年我院腦卒中患者MDROs醫(yī)院感染的發(fā)生率依然比較高，病原菌多為耐甲氧西林MRSA、耐碳青霉烯E.coli，患者的NIHSS評分、APACHEⅡ評分、糖尿病、低蛋白血癥、置管留置時間、住院時間為MDROs醫(yī)院感染發(fā)生的主要因素。