壞死性筋膜炎的臨床治療進(jìn)展

陳昌鈺， 鄭凌艷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔外科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

壞死性筋膜炎（NF）本質(zhì)上是由病原菌侵入深部組織導(dǎo)致的感染，據(jù)統(tǒng)計(jì)，NF 在人群中的發(fā)病率僅為0.3～15/10 萬人，但其死亡率高達(dá)25%～35%[1]。NF 的死亡率如此之高的原因與該疾病的發(fā)展速度快及其早期癥狀不明顯有關(guān)，這種特征會(huì)增加診斷的困難性，影響后續(xù)干預(yù)。熟悉NF 的病因、臨床特征、診斷及治療思路，對(duì)于NF 的早期診斷和治療預(yù)后具有重要意義。

1 病因及易感因素

1.1 病因

NF 常見的致病菌包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌等[2]。多數(shù)常見的致病菌在生理情況下毒性較低，不會(huì)引起炎癥感染，但在各種危險(xiǎn)因素的驅(qū)動(dòng)下，一旦出現(xiàn)皮膚、消化道等組織因外界侵襲造成損傷，就會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)毒性，引發(fā)嚴(yán)重的局部或全身感染[3]。

1.2 易感因素

目前發(fā)現(xiàn)的包括糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、肝腎等的慢性疾病，自身免疫類疾病及免疫抑制藥物（潑尼松龍等）、腫瘤、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、重大手術(shù)的創(chuàng)傷、燒傷、撕裂傷和皮膚活檢造成的創(chuàng)傷等，這些都是NF 發(fā)生的易感因素[4]。

1.2.1 DM DM在各類感染包括NF 的發(fā)展進(jìn)程中起到促進(jìn)作用。目前已發(fā)現(xiàn)的DM 促進(jìn)NF 的發(fā)生機(jī)制包括周圍感覺神經(jīng)病變導(dǎo)致對(duì)輕微創(chuàng)傷的易感性增加，及DM 導(dǎo)致的血管疾病和潛在的免疫缺陷引起的組織缺氧[5]。但即使有大量證據(jù)表明，DM 在NF 病因?qū)W中起到促進(jìn)作用，但目前還尚未發(fā)現(xiàn)NF 的死亡率與 DM 之間有直接關(guān)系。

1.2.2 自身免疫類疾病 國(guó)外有病例報(bào)告稱潰瘍性結(jié)腸炎患者在結(jié)腸鏡探查1 周后出現(xiàn)左腿疼痛、發(fā)熱等膿毒癥表現(xiàn)，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為NF[6]。在風(fēng)濕性疾病患者中也報(bào)道了幾例NF，包括系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。使用類固醇和其他免疫抑制劑治療可能會(huì)進(jìn)一步影響這些患者對(duì)感染的易感性，但自身免疫病和免疫抑制劑對(duì)NF 的作用機(jī)制目前還不清楚[7]。

1.2.3 非甾體類抗炎藥 非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）的使用也被認(rèn)為是發(fā)生NF 的危險(xiǎn)因素，但這種觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為非甾體類抗炎藥會(huì)抑制中性粒細(xì)胞功能，并增加腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的產(chǎn)生，而TNF-α正是感染性休克的關(guān)鍵介質(zhì)。但也有研究者認(rèn)為，非甾體類抗炎藥只是掩蓋了發(fā)生感染的跡象，從而延誤了對(duì)感染的診斷和治療[8]。

2 臨床特征及診斷

2.1 局部表現(xiàn)

NF 患者伴隨著皮溫升高、瘀斑、發(fā)熱和軟組織水腫，可能會(huì)經(jīng)歷極度的壓痛或疼痛，最終可發(fā)展為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和組織壞死。臨床上，蜂窩組織炎與NF 通常難以辨別，因?yàn)閮烧咴缙诘呐R床表現(xiàn)很難區(qū)分。同時(shí)，NF 的臨床表現(xiàn)可能會(huì)因使用NSAID（可掩蓋體征）更加難以辨別，例如發(fā)熱和NF 的經(jīng)典癥狀（如逐漸增強(qiáng)的疼痛）。

在NF 中，由于局部感染的菌群和與重要器官位置的關(guān)系存在差異，損傷的部位會(huì)影響臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性。在早期階段，患者可基本無癥狀，或僅有輕微的局部體征和癥狀，此時(shí)患者癥狀較輕，活動(dòng)度尚好，需要立即采取進(jìn)一步治療[9]。

2.2 全身表現(xiàn)

NF 最典型的表現(xiàn)是淺表性紅斑、水腫、疼痛及皮溫升高等感染特征。感染處于晚期時(shí)會(huì)發(fā)生大皰和水皰等皮膚損傷，這一表現(xiàn)可以幫助臨床醫(yī)生將NF 與其他感染（例如蜂窩組織炎）區(qū)分開來[10]。盡管NF 的分類不同，病因在微生物學(xué)上也存在細(xì)微差別，但總體診斷和治療思路基本相同。

2.3 診斷

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 由于早期臨床表現(xiàn)的不典型性，NF 缺乏確定性的診斷方法，早期及時(shí)診斷NF可能有一定困難。Wong 等[11]開發(fā)了“NF 實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)（laboratory risk indicator for NF，LRINEC）”，以幫助臨床醫(yī)生通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血清白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、鈉、葡萄糖、肌酐和C 反應(yīng)蛋白等來協(xié)助診斷NF。他們提出，實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、完整的代謝指標(biāo)、凝血曲線、肌酸激酶、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。臨床醫(yī)生可以通過LRINEC 來協(xié)助診斷NF。

2.3.2 影像學(xué)檢查 一旦懷疑診斷為NF，就需要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。一方面，普通X 線片不能為NF 提供明確的影像學(xué)診斷；另一方面，盡管磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）相比于CT 可能會(huì)提供更好的結(jié)果，但CT 比MRI 更常用于急診的影像學(xué)檢查，CT 是目前首選的影像學(xué)檢查[12]。CT 的另一個(gè)好處是，非放射科的臨床醫(yī)生可以在正式的成像報(bào)告出來之前迅速評(píng)估CT。有學(xué)者[13]提出，床旁超聲也可以輔助診斷NF，但對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的NF 患者，床旁超聲提供的診斷報(bào)告大多與NF 無關(guān)，相比于CT，其準(zhǔn)確性更低。截至目前，手術(shù)探查仍是診斷NF 的金標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療手段

圖1 是Wong 等[11]基于LRINEC 評(píng)分結(jié)果推薦的臨床治療原則，若評(píng)分≤5 分則優(yōu)先選擇抗生素治療，通過血常規(guī)、血清電解質(zhì)、C 反應(yīng)蛋白的變化監(jiān)測(cè)治療效果；若評(píng)分為6～7 分，則立即進(jìn)行MRI、冷凍切片活檢或手指實(shí)驗(yàn)（局麻下行2 cm 左右深達(dá)深筋膜的切口，若能輕易沿組織間隙將皮膚與筋膜分離，則為手指實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性），若MRI 檢查、活檢、手指實(shí)驗(yàn)均為陰性則優(yōu)先選擇抗生素治療，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清電解質(zhì)、C 反應(yīng)蛋白的變化；若評(píng)分高于8 分，臨床選擇路徑與6～7 分相同或直接進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。

圖1 根據(jù)LRINEC 評(píng)分結(jié)果推薦的臨床選擇路徑[11]Figure 1 Recommended clinical selection path based on LRINEC score results [11]

3.1 抗菌藥物治療

通常情況下，多病原菌感染的傷口可培養(yǎng)出5種以上病原菌，因此在確定病原菌類型和抗生素敏感性前，經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療需要廣泛覆蓋需氧和厭氧菌，如哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯類藥物（如美羅培南、亞胺培南等）[14]。

由于克林霉素對(duì)某些生物體（金黃色葡萄球菌等）釋放的毒素有影響，因此也被用于NF 的治療中。也有學(xué)者[15]建議使用青霉素與克林霉素聯(lián)合治療A 組鏈球菌壞死性的感染。

3.2 手術(shù)清創(chuàng)

外科手術(shù)是在懷疑或診斷為NF 后的黃金治療手段，對(duì)于受累及的組織，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查和清創(chuàng)。手術(shù)探查期間應(yīng)獲取革蘭氏染色和培養(yǎng)標(biāo)本，這對(duì)于確定感染的病因及指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療至關(guān)重要。在初次大面積清創(chuàng)術(shù)后，應(yīng)每天進(jìn)行持續(xù)清創(chuàng)，直至確定已清除所有的壞死組織[16]。手術(shù)傷口通常會(huì)排出大量壞死的組織液，因此患者需要在手術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期的體液置換。研究[17]表明，早期的手術(shù)干預(yù)可以提高生存率，手術(shù)干預(yù)越早，患者預(yù)后越好。

3.3 術(shù)后引流

除術(shù)中清創(chuàng)外，真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)對(duì)于感染患者術(shù)后創(chuàng)口的引流效果也有良好的表現(xiàn)。VSD 是一種新興的生物技術(shù)，可以通過外接的負(fù)壓吸力，使創(chuàng)口內(nèi)外產(chǎn)生壓力差，促使創(chuàng)口內(nèi)血流灌注，改善創(chuàng)口部位組織血管的氧氣供應(yīng)，有利于新生細(xì)胞增殖，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，進(jìn)而縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間[18]。Caniano 等[19]報(bào)道，相較于傳統(tǒng)換藥，VSD 可使創(chuàng)面愈合率提高61%，且術(shù)后治療成本也可大大減少。對(duì)于NF 的患者，術(shù)后采用負(fù)壓引流治療也可以大大減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，相較于傳統(tǒng)術(shù)后的每日換藥，VSD 對(duì)于患者的預(yù)后具有明顯的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，盡管近年來在NF 的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面均取得了進(jìn)步，但NF 仍有著較高的截肢率和死亡率，其微生物學(xué)特征仍然很復(fù)雜，其分類可能隨著我們對(duì)壞死性軟組織感染了解的不斷增加而發(fā)展。雖然還未確定在手術(shù)探查前確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床癥狀和對(duì)NF 的高度警惕足以引起臨床醫(yī)生的重視，從而提高患者的預(yù)后質(zhì)量。及時(shí)的診斷和支持療法（抗菌藥物和及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)）對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。