柴胡化積方對原發(fā)性肝癌TACE 術后綜合征外周血炎癥因子及bFGF、MMP-9、VEGF 水平的影響

趙 容，李 靜，嚴 涵，黃 祎*

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶合川區(qū)中醫(yī)院，重慶 401520；3.重慶市江津區(qū)第一人民醫(yī)院，重慶 402260；4.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma, PHC）目前位居我國常見惡性腫瘤第4 位，位居腫瘤致死病因第2 位[1]，且我國肝癌的發(fā)病率位居全球首位[2]。原發(fā)性肝癌根據其病理類型，分為肝細胞癌、肝內膽管癌和混合性肝細胞癌-膽管癌，其中肝細胞癌是肝癌的主要組織類型，占肝癌病例的75%～85%，病死率高，病程進展快，容易發(fā)生轉移和侵襲，預后差[3]。經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）術被認為是原發(fā)性肝癌非手術治療的首選方法，是中晚期肝癌治療的一線治療方案[4-5]。但其術后容易出現栓塞術后綜合征，如發(fā)熱、惡心嘔吐、脅痛、肝功能損害、骨髓抑制、食欲不振等癥狀[6]。發(fā)熱、疼痛是由于肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化學藥物治療有關[7]。TACE 術后血漿炎性細胞因子白細胞介素-12（interleukin-12, IL-12）釋放，促進血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）、基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9, MMP-9）的形成[8]。 慢性炎癥是癌癥發(fā)生發(fā)展的基礎。 C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）是在IL-6 刺激下由肝臟分泌的一種急性期蛋白[9]，參與機體的炎癥反應和免疫過程，在多種惡性腫瘤細胞中高表達。

原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)學“脅痛”“癥積”“肝積”范疇。 現代醫(yī)家對原發(fā)性肝癌的辨證論治各不相同，但認為PHC 總病機歸屬于本虛標實，正氣虧虛為本，氣滯、血瘀、痰濁、濕熱互結為標。 李秀惠等[10]認為，PHC 的病機為氣滯、血瘀、痰毒內生蘊結于肝臟，日久成積。PHC 患者正氣虧虛，TACE 術后正氣進一步損傷，加之栓塞劑、化學治療藥物作為外來邪氣，進一步損耗正氣，氣不行血，加重瘀滯，故出現不通則痛、郁而發(fā)熱等一系列TACE 術后綜合征。黃祎教授團隊前期回顧性研究發(fā)現，柴胡化積方能減輕TACE術后發(fā)熱、惡性嘔吐、疼痛、納差、白細胞減少等不良反應，TACE 術后應用柴胡化積方的患者的3 年總生存率顯著高于單純西醫(yī)治療組[11]。 本研究團隊采用柴胡化積方聯合西醫(yī)基礎治療原發(fā)性肝癌TACE術后綜合征患者，觀察外周血炎癥因子及bFGF、MMP-9、VEGF 水平變化，方法與結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021 年3 月至2022 年2 月來自重慶市中醫(yī)院肝病科住院病房的原發(fā)性肝癌TACE 術后綜合征患者105 例為手術組。 同時納入20 名來自重慶市中醫(yī)院體檢中心的健康志愿者為健康組，其中男7 名，女13 名，年齡（45.80±17.58）歲。 根據PHC 臨床分期[1]進行分層，形成Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 4個亞組，各亞組內按照隨機數字表法將手術組分為對照組和觀察組。對照組53 例：男性44例，女性6例；年齡（56.96±7.95）歲；其中Ⅰb 期24 人，Ⅱa 期7人，Ⅱb 期8 人，Ⅲa 期11 人。 觀察組52 例：男性43例，女性7 例；年齡（57.90±8.23）歲；其中Ⅰb 期20人，Ⅱa 期5 人，Ⅱb 期10 人，Ⅲa 期15 人。 在術后28 d 隨訪過程中，觀察組脫落2 例，對照組脫落3 例。觀察組、對照組、健康組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 肝癌是全球常見的惡性腫瘤之一，男性肝癌發(fā)病率、死亡率均高于女性[12]。 本試驗納入的原發(fā)性肝癌患者男性多于女性，符合臨床實際。本次試驗均在患者知情同意下完成，并通過重慶市中醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2020-ky-71），本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》[1]中原發(fā)性肝癌診斷標準：（1）具有肝癌高危因素，例如乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、其他原因引起的肝硬化、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、肝癌家族史，尤其是年齡＞40 歲的男性；（2）發(fā)現肝內結節(jié)直徑≤2 cm，任意2 項影像學（多參數MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影、肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉增強MRI）檢查結果提示肝癌征象；（3）肝內結節(jié)直徑＞2 cm，任意1 項影像學結果提示肝癌征象；（4）肝穿刺活檢結果提示肝癌；（5）血清甲胎蛋白水平超過檢測正常值上限，任意1項影像學結果提示肝癌征象。 滿足診斷標準（1）和（2）（3）（4）（5）中的任意1 條，即可診斷為PHC。

分期標準參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》[1]中的中國肝癌的分期方案（China liver cancer staging, CNLC）。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)診斷學》[13]中少陽病證及《中醫(yī)內科學》[14]中醫(yī)證型辨證為邪郁少陽、瘀血內結證。 （1）主癥：發(fā)熱、惡心嘔吐、脅痛；（2）次癥：口干、口苦、納差、尿黃；（3）舌脈象：舌質紫暗或暗紅有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦細或弦數。 滿足主癥2 項及以上、次癥2 項及以上者，即可確診。

1.3 納入標準

（1）滿足上述原發(fā)性肝癌西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證者；（2）符合CNLC Ⅰb～Ⅲa 期的患者；（3）未接受過任何關于PHC 的治療，如外科切除、消融、TACE術等；（4）有良好的依從性，按時服藥，定期復查；（5）年齡為18～70 歲。

1.4 排除標準

（1）同時合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者；（2）嚴重的藥物不良反應者；（3）合并有腫瘤、肝硬化失代償晚期合并嚴重并發(fā)癥如上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等患者；（4）有精神疾患或不能合作者；（5）存在TACE 術治療絕對禁忌證者；（6）有嚴重心臟病患者，或腎、腦、肺及造血系統(tǒng)疾病患者。

1.5 剔除標準

（1）凡在入組后發(fā)現不符合試驗方案者；（2）入組后依從性<80%，不按方案服藥的患者；（3）臨床研究期間出現嚴重不良反應，或出現其他嚴重并發(fā)癥者；（4）臨床研究期間，病情突然惡化或死亡病例。

1.6 介入方法

手術組患者均接受傳統(tǒng)TACE 術治療，即局部麻醉下經股動脈入路，在行化療栓塞前，通過動脈造影證實病灶的滋養(yǎng)動脈，后通過使用微導管超選至腫瘤各滋養(yǎng)動脈，化療栓塞過程為經典“三明治”過程，即先后注入化學治療藥物、多柔比星與碘油混合液、栓塞微粒球。 栓塞的治療終點是腫瘤滋養(yǎng)動脈中血流的停滯，最終通過肝動脈造影證實腫瘤染色消失明顯，腫瘤滋養(yǎng)動脈無明顯血流[15]。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 在接受TACE 治療后適當休息及活動，食用容易消化的食物，禁止吸煙、飲酒及服用相關肝損害藥物，根據原發(fā)性肝癌患者TACE 術后出現的發(fā)熱、惡心嘔吐、脅痛、肝功能異常等西醫(yī)對癥處理：冰袋貼敷物理降溫；鹽酸帕洛諾洛司瓊注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：國藥準字H20140043）5 mg/次，加入0.9%氯化鈉注射液（太極西南藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準字H50021772）10 mL，1次/d，靜脈推注止吐；鹽酸布桂嗪注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H12020965）100 mg/次，1 次/d，肌內注射止痛；注射用谷胱甘肽（重慶藥友制藥有限責任公司，批號：國藥準字H19991067）1.8 g/次，加入5%葡萄糖注射液（天圣制藥集團股份有限公司，批號：國藥準字H50021391）100 mL，1次/d，靜脈滴注保肝降酶；注射用艾司奧美拉唑鈉（遼寧海思科制藥有限公司，批號：國藥準字H20183443）40 mg/次，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，1 次/d，靜脈推注抑酸護胃。

1.7.2 觀察組 在對照組的基礎上服用柴胡化積方治療，藥物組成：醋柴胡、海浮石、瓦楞子各30 g，麩炒枳殼15 g，醋三棱、醋莪術、醋香附各10 g，酒黃芩、法半夏、人參片、生姜各9 g，蘇木、炒檳榔各6 g，上述藥物均由重慶市中醫(yī)院中藥房提供的免煎顆粒，術后第1 天開始服用，每天1 劑，2 次/d，餐后半小時沖服150 mL。

1.7.3 療程 兩組連續(xù)治療7 d。

1.8 觀察指標

1.8.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[16]主癥為發(fā)熱、惡心嘔吐、脅痛，按無、輕、中、重程度分別記0、2、4、6 分；次癥為口干、口苦、大便稀溏、納差，按無、輕、中、重程度分別0、1、2、3 分。 分別評定觀察組和對照組患者在TACE術后第1 天、術后第7 天的證候總積分。

1.8.2 中醫(yī)療效 治療前后中醫(yī)證候評分。 （1）痊愈：患者的臨床癥狀、體征基本消失，或者完全消失，n≥95%；（2）顯效：患者的臨床癥狀、體征都有顯著改善，n≥70%；（3）有效：患者的臨床癥狀、體征都有緩解，n≥30%。（4）無效：患者的臨床癥狀、體征并沒有得到改善，或者加重，n<30%。

中醫(yī)證候療效指數（n）=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。

1.8.3 CRP 及bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 的檢測

健康組于采血當日清晨空腹抽肘靜脈血，觀察組、對照組均于術前第2 天、術后第1 天、術后第7天、術后28 天清晨空腹采集肘靜脈血。采用ELISA 法檢測血清CRP、IL-12、bFGF、VEGF、MMP-9 水平。試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，批號：IF2QKKN2K4。

1.8.4 安全性觀察 檢測兩組患者治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能，記錄兩組患者治療過程中不良反應的發(fā)生情況。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。 計數資料采用χ2檢驗，Fisher's 確切概率法。等級資料采用秩和檢驗。 計量資料符合正態(tài)分布均以“±s”表示，兩組樣本比較采用獨立樣本t 檢驗，兩組以上單變量樣本比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 法檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組治療前后中醫(yī)證候評分及臨床療效比較

與治療前比較，觀察組、對照組治療后的中醫(yī)證候各項評分及總分均降低（P<0.05）。 治療后，與對照組比較，觀察組除脅痛證候外，其余各項中醫(yī)證候評分及總分均降低（P<0.05）。詳見表1。與對照組比較，觀察組臨床總有效率較高（P<0.05）。 詳見表2。

表1 觀察組和對照組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

中醫(yī)證候觀察組（n=50）治療前治療后對照組（n=50）治療前治療后發(fā)熱惡心嘔吐脅痛口干口苦大便稀溏納差證候總分3.76±1.49 2.48±1.43 3.16±1.22 0.72±0.57 1.62±0.83 0.86±0.73 1.30±0.81 13.90±3.69 0.20±0.61*#0.48±0.86*#0.76±0.98*0.34±0.48*#0.32±0.47*#0.34±0.59*#0.38±0.53*#3.00±2.39*#4.00±1.46 2.60±1.41 3.16±1.22 0.72±0.61 1.56±0.84 0.92±0.80 1.38±0.83 14.34±3.45 0.96±1.16*1.28±1.26*0.96±1.01*0.68±0.47*1.40±0.78*0.84±0.74*1.00±0.64*7.12±2.47*

表2 觀察組和對照組臨床療效評價（例）

2.2 CRP 檢測結果比較

與健康組比較，觀察組、對照組術前第2 天CRP水平升高（P<0.05）；與術后第1 天比較，對照組、觀察組術后第7、28 天CRP 水平下降（P<0.05）；與對照組比較，觀察組術前第2 天及治療后CRP 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表3。

表3 健康組觀察組、對照組CRP 檢測結果比較（±s，mg/L）

表3 健康組觀察組、對照組CRP 檢測結果比較（±s，mg/L）

注：與健康組比較，△P＜0.05；與術后第1 天比較，*P＜0.05。

項目 健康組（n=20）觀察組（n=50）術前第2 天術后第1 天 術后第7 天 術后第28 天對照組（n=50）術前第2 天術后第1 天 術后第7 天 術后第28 天CRP 10.53±19.35 15.03±23.18△ 42.81±56.67 17.48±18.88* 21.18±29.68* 13.68±27.19△ 36.24±40.49 18.89±19.53* 19.66±23.34*

2.3 bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平比較

與健康組比較，觀察組、對照組術前第2 天外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平升高（P<0.05）；與對照組比較，觀察組術后第7、28 天外周血IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P<0.05）；與術后第1 天比較，對照組、觀察組術后第7、28 天外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P<0.05）。 詳見表4。

表4 健康組、觀察組、對照組bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 檢測結果比較（±s，pg/mL）

表4 健康組、觀察組、對照組bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 檢測結果比較（±s，pg/mL）

注：與健康組比較，△P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05；與術后第1 天比較，*P＜0.05。

項目 健康組（n=20）觀察組（n=50）術前第2 天術后第1 天術后第7 天 術后第28 天對照組（n=50）術前第2 天術后第1 天 術后第7 天 術后第28 天bFGF IL-12 MMP-9 VEGF 47.48±48.12 2.94±3.30 27.80±9.49 43.48±18.91 149.01±151.85△171.85±237.93△71.76±39.47△103.22±112.73△280.98±206.87 418.71±321.49 164.15±70.62 250.18±188.76 189.52±115.22*142.53±120.75*#41.26±33.77*#158.37±90.16*#129.67±101.83*109.99±84.06*#40.72±24.64*#122.54±106.97*#180.1±159.56△229.35±169.06△68.19±31.81△105.59±64.49△277.56±190.85 346.36±200.79 166.82±87.40 317.50±152.60 192.05±105.33*255.53±91.88*127.06±56.43*245.45±87.94*160.79±96.25*179.99±67.26*88.12±40.99*192.6±54.37*

2.4 觀察組相同PHC 分期治療前后、手術組相同PHC 分期治療后bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平分層比較

與對照組比較，觀察組Ⅰb、Ⅱa、Ⅲa患者術后第7 天外周血IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P＜0.05），觀察組Ⅱb 患者術后第7 天外周血IL-12、MMP-9水平下降（P＜0.05）；與術后第1 天比較，觀察組Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb 患者術后第7 天外周血IL-12、MMP-9 水平下降（P＜0.05），Ⅲa 患者術后第7 天外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 觀察組相同PHC 分期治療前后、手術組相同PHC 分期治療后bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平分層比較（±s，pg/mL）

表5 觀察組相同PHC 分期治療前后、手術組相同PHC 分期治療后bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平分層比較（±s，pg/mL）

注：與對照組比較，#P＜0.05；與術后第1 天比較，*P＜0.05。

指標觀察組Ⅰb(n=20)Ⅱa(n=5)Ⅱb(n=5)Ⅲa(n=15)術后第1 天術后第7 天術后第1 天術后第7 天術后第1 天術后第7 天術后第1 天術后第7 天bFGF IL-12 MMP-9 VEGF 196.88±168.70 283.26±306.63 163.07±86.53 216.79±195.52 163.52±103.12 104.41±120.51*#28.61±13.50*#154.28±77.23#198.97±96.43 478.33±117.61 152.08±35.43 189.06±189.80 212.64±113.99 130.99±63.35*#27.63±17.83*#120.16±66.76#283.96±141.15 504.83±341.91 182.66±47.82 262.36±100.16 178.05±111.19 146.43±114.03*#44.61±40.06*#173.09±96.85 418.45±250.87 522.03±332.90 157.26±71.53 306.94±222.69 224.12±133.57*194.62±129.52*#60.46±43.85*#166.76±110.79*#指標對照組Ⅰb(n=20)Ⅱa(n=5)Ⅱb(n=10)Ⅲa(n=15)術后第7 天術后第7 天術后第7 天術后第7 天bFGF IL-12 MMP-9 VEGF 154.67±81.35 202.34±77.23 105.51±46.64 208.05±81.38 259.42±119.91 307±60.70 150.29±50.63 314.73±54.69 176.61±101.73 287.38±87.10 150.7±74.53 244.79±92.83 241.94±117.5 315.65±81.83 142.08±54.65 283.44±80.79

2.5 安全性比較

治療過程中兩組未出現不良反應。 治療過程中檢測患者血常規(guī)、肝功能、腎功能未見明顯異常。

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其早期無典型臨床征象，易被忽視，大多數患者在確診時已處于中晚期，錯失手術時機[17]。 而TACE 術可選擇性阻斷肝癌組織的供血動脈，使腫瘤組織因血流中斷而引起缺血、缺氧，同時可以延長藥物對腫瘤細胞的作用時間，從而使腫瘤組織壞死、腫瘤縮小，有效控制腫瘤生長，明顯延長患者生存期，成為公認的非手術治療原發(fā)性肝癌首選和最有效的方法[18-19]。 但其術后易出現不良反應，如發(fā)熱、惡心嘔吐、脅痛、肝功能損害、骨髓抑制、食欲不振等綜合征[20]。TACE術后綜合征導致患者生活質量下降，易引起抑郁、悲觀情緒，進而不配合后續(xù)治療。 因此，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢治療原發(fā)性肝癌TACE 術后綜合征至關重要。

TACE 術包括栓塞和化學治療兩個過程，黃祎[11]教授認為這個過程所使用的化學治療藥物和栓塞劑是一種外來毒邪，易損傷肝脾，毒邪與正氣交爭，邪在半表半里，少陽樞機不利，癥見往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩，舌苔薄白，脈弦。 TACE 術中栓塞腫瘤供血，可郁遏氣機，阻滯脈絡，加重氣滯血瘀，“不通則痛”故原發(fā)性肝癌TACE 術后綜合征患者可見發(fā)熱、惡心嘔吐、納差、脅痛等癥狀。

柴胡化積方源自漢代張仲景《傷寒論·辨少陽病脈證并治第九》中小柴胡湯合《雜病源流犀燭·卷二·治氣痛方十》中的化積丸化裁而來，共奏和解少陽、化瘀消積之功。 柴胡化積方中醋柴胡、酒黃芩疏散少陽之邪，疏理少陽氣郁；法半夏配生姜，降逆止嘔；人參、甘草補氣和中，使邪不得復傳入里；醋三棱、醋莪術、蘇木活血化瘀；醋香附、炒檳榔、麩炒枳殼理氣止痛；海浮石、瓦楞子消瘀散結。 全方共奏祛邪不傷正、調暢氣機、通行血脈、調理肝脾之功。 本研究結果顯示，原發(fā)性肝癌TACE 術后患者經柴胡化積方治療7 d 后臨床癥狀得到明顯改善，通過檢測治療前、治療后外周血IL-12、VEGF、bFGF、MMP-9 水平，進一步證實柴胡化積方能降低原發(fā)性肝癌TACE 術后綜合征患者外周血IL-12、VEGF、bFGF、MMP-9水平。 比較觀察組不同PHC 分期患者外周血IL-12、VEGF、bFGF、MMP-9 下降水平，推斷柴胡化積方在不同PHC 分期影響不同。 IL-12 由Th1 細胞因子介導，是在腫瘤免疫和炎癥免疫中發(fā)揮作用的最重要細胞因子[21-22]。TACE 術后血漿炎性細胞因子IL-12 釋放，促進VEGF、bFGF、MMP-9 的形成。 VEGF 和bFGF是與血管生長相關的特異性生長因子，選擇性參與腫瘤血管新生過程，與腫瘤的侵襲、轉移等密切相關[23-24]。PHC 的轉移侵襲依靠MMPs 作用，MMP-9 作為其中一員，在多種惡性腫瘤中高表達，進一步增加腫瘤發(fā)生轉移風險[25]。 MMP-9 在肝癌組織和血漿中高表達，能顯著增加腫瘤的發(fā)展和轉移[26-27]。 TACE術后形成缺血缺氧環(huán)境，促進腫瘤血管生成，誘導VEGF 水平上升，導致腫瘤復發(fā)。 本試驗結果提示，柴胡化積方可以降低炎癥因子、血管內皮生長因子水平，減緩PHC 的發(fā)展轉移。觀察組Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 患者治療后外周血IL-12、MMP-9 水平下降，推測柴胡化積方在降低外周血IL-12、MMP-9 水平更具優(yōu)勢。 觀察組Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 患者治療后外周血IL-12、MMP-9 水平下降程度優(yōu)于對照組，再次佐證此結果。TACE 術后IL-12 釋放，促進VEGF、bFGF、MMP-9 的形成。 由此推測，柴胡化積方可以降低原發(fā)性肝癌TACE術后綜合征外周血IL-12 水平，從而減少bFGF、MMP-9、VEGF 的產生。

綜上所述，柴胡化積方聯合西藥基礎治療可通過降低原發(fā)性肝癌TACE 術后外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平，改善臨床表現，提高臨床有效率，減緩原發(fā)性肝癌發(fā)展轉移。