《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023年版）》發(fā)布

為加強(qiáng)和規(guī)范狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國疫苗管理法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我國狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑研制進(jìn)展，國家疾控局、國家衛(wèi)生健康委制定了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023 年版）》，并于2023 年9 月16 日發(fā)布。

一、2023 年版主要修訂部分

《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2023 年版）》在既往工作規(guī)范基礎(chǔ)上，主要做了以下修訂。

（一）優(yōu)化傷口處置措施

增加消毒劑使用種類；進(jìn)一步細(xì)化傷口閉合要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在綜合考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔等因素的基礎(chǔ)上對傷口進(jìn)行區(qū)別處理。

（二）優(yōu)化首次暴露后的疫苗接種程序

在原5 針暴露后免疫程序的基礎(chǔ)上，新增已批準(zhǔn)使用并有相應(yīng)疫苗產(chǎn)品的“2-1-1”免疫程序。

（三）優(yōu)化被動(dòng)免疫制劑的使用

被動(dòng)免疫制劑應(yīng)用中增加抗狂犬病單克隆抗體的使用規(guī)定，并針對一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位細(xì)化被動(dòng)免疫制劑使用要求。

（四）優(yōu)化狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者范圍

增加動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等為高暴露風(fēng)險(xiǎn)者。

（五）優(yōu)化狂犬病預(yù)防處置門診管理?？袢☆A(yù)防處置門診原則上應(yīng)配備至少兩種不同種類的狂犬病疫苗，以便出現(xiàn)特殊情況時(shí)，可及時(shí)進(jìn)行疫苗替換。對于需開展破傷風(fēng)預(yù)防處置的狂犬病預(yù)防處置門診，應(yīng)配備破傷風(fēng)疫苗及其被動(dòng)免疫制劑。

二、暴露等級判定和處置原則

（一）暴露等級判定

一級：接觸或者飼喂動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔舐為I 級暴露。

二級：裸露的皮膚被輕咬，或者無明顯出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級暴露。

三級：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔舐，或者開放性傷口、黏膜被唾液或者組織污染，或者直接接觸皮膚為Ⅲ級暴露。

（二）處置原則

判定為I 級暴露者，清洗暴露部位，無須進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。

判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)處置傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露且嚴(yán)重免疫功能低下者，或者Ⅱ級暴露者其傷口位于頭面部且不能確定致傷動(dòng)物健康狀況時(shí)，按照Ⅲ級暴露者處置。

判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)處置傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑和接種狂犬病疫苗。

三、傷口處置

（一）一般傷口處置

傷口處置包括徹底沖洗和規(guī)范清創(chuàng)處置。傷口處置越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處置。沖洗或者清創(chuàng)時(shí)如疼痛劇烈，可給予局部麻醉。

1.傷口沖洗：用肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑、專業(yè)沖洗液）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底沖洗所有咬傷和抓傷處約15 分鐘，然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，可用注射器或者專用沖洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進(jìn)行灌注沖洗，做到全面徹底。

2.消毒處理：傷口沖洗后用稀釋碘附或其他具有病毒滅活效果的皮膚黏膜消毒劑（如季銨鹽類消毒劑等）涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先予以清創(chuàng)。

（二）特殊傷口處置

1.綜合暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔等因素對傷口進(jìn)行區(qū)別處理。傷口輕微時(shí)，用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，應(yīng)盡量一期閉合傷口。閉合傷口前應(yīng)完成清創(chuàng)及被動(dòng)免疫制劑浸潤注射。根據(jù)需要進(jìn)行傷口引流。

2.根據(jù)傷口污染或感染情況，合理使用抗生素，減少狂犬病病毒以外的其他感染。

破傷風(fēng)的預(yù)防處置應(yīng)遵照非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范有關(guān)規(guī)定。如需同時(shí)注射狂犬病疫苗和破傷風(fēng)疫苗，應(yīng)分別注射在左、右上臂三角?。蝗缭谕瑐?cè)三角肌注射，需間隔至少2.5 厘米。

3.對特殊部位的傷口進(jìn)行處置時(shí)，建議有條件的狂犬病預(yù)防處置門診在相關(guān)專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成。

眼部：處置眼內(nèi)傷口時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

口腔：沖洗口腔傷口時(shí)，要注意保持患者頭低位，以免沖洗液流入咽喉部造成窒息。

外生殖器或肛門部黏膜：傷口處置、沖洗方法同普通傷口，注意沖洗方向應(yīng)向外，避免污染深部黏膜。

四、疫苗接種和被動(dòng)免疫制劑的使用

（一）疫苗接種

首次暴露后的狂犬病疫苗接種越早越好。推薦的免疫程序僅限于已批準(zhǔn)使用相應(yīng)程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品。如國家批準(zhǔn)新的狂犬病疫苗產(chǎn)品免疫程序，按最新要求執(zhí)行。

5 針免疫程序：于0（注射當(dāng)天，下同）、3、7、14 和28 天各注射狂犬病疫苗1劑次，共注射5 劑次。

“2-1-1”免疫程序：于0 天注射狂犬病疫苗2 劑次（左、右上臂三角肌各注射1劑次），第7、21 天各注射1劑次，共注射4 劑次。

（二）被動(dòng)免疫制劑的使用

暴露部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑盡量全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。

手指、腳趾、鼻尖、耳郭及男性外生殖器等特殊暴露部位，則按照局部可接受的最大劑量進(jìn)行浸潤注射，以避免出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

對于黏膜暴露者，如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，應(yīng)盡可能將被動(dòng)免疫制劑進(jìn)行局部浸潤注射，將少量被動(dòng)免疫制劑滴注或涂抹在黏膜表面。

如全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動(dòng)免疫制劑，將剩余被動(dòng)免疫制劑注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉內(nèi)。

如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7 天內(nèi)（含7 天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得將被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。

五、暴露前預(yù)防和再次暴露后處置

（一）暴露前預(yù)防

1.人員范圍：狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的工作人員、獸醫(yī)、動(dòng)物收容機(jī)構(gòu)工作人員、接觸野生動(dòng)物的研究人員、獵人等。計(jì)劃前往狂犬病流行高風(fēng)險(xiǎn)國家和地區(qū)的人員也可進(jìn)行暴露前免疫。

2.疫苗接種：暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)榈?、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1劑次，以后每隔3 ～5 年加強(qiáng)1劑次。

3.推遲免疫：對妊娠婦女及患急性發(fā)熱性疾病、處于急性過敏期、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。

（二）再次暴露后處置

1.傷口處置：任何一次暴露后均應(yīng)首先及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處置。

2.疫苗接種：再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，應(yīng)繼續(xù)按照原有免疫程序完成剩余劑次的接種；全程接種后3 個(gè)月內(nèi)再次暴露者一般不需要加強(qiáng)接種；全程接種后3 個(gè)月及以上再次暴露者，應(yīng)于0、3 天各加強(qiáng)接種1 劑次狂犬病疫苗。

3.被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前或者暴露后程序全程接種狂犬病疫苗者，除嚴(yán)重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后無須使用被動(dòng)免疫制劑。

六、合理設(shè)置并管理狂犬病預(yù)防處置門診

（一）合理設(shè)置外傷處置和疫苗接種等功能分區(qū)

具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備，以及狂犬病疫苗及其被動(dòng)免疫制劑、應(yīng)急搶救藥品等。

（二）建立健全相應(yīng)的管理制度

主要包括人員管理、疫苗和冷鏈管理、知情告知、接種信息采集報(bào)告、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告等制度。

（三）加強(qiáng)人員培訓(xùn)

從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)縣級及以上地方衛(wèi)生健康部門、疾控部門組織的專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。