復(fù)合皮移植綜合序貫治療手掌皮膚軟組織缺損14例

杜衛(wèi)祺,韓志新,范利斌,保麗麗,牛大偉

手掌部的深層軟組織缺損,常常會(huì)造成抓握、持物體功能障礙[1]。重建手部良好的外形、最大程度地恢復(fù)手部功能成為臨床治療的主要目標(biāo)[2]。目前游離植皮和皮瓣移植已成為修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的主要方式[3,4],但皮瓣移植存在技術(shù)難度高、供區(qū)損傷大、部分患者不耐受、皮瓣臃腫等問題[5],單純皮片移植又有可能會(huì)出現(xiàn)患手瘢痕粘連、僵硬的問題。異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix,ADM)作為一種組織工程材料,具有良好的生物相容性及支撐效果,植入組織后可以在局部形成一層物理屏障減輕創(chuàng)傷局部的組織粘連和病理性增生,已得到廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用基于復(fù)合皮即ADM+刃厚皮移植的綜合方法,修復(fù)14例手掌皮膚軟組織損傷,取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2017-01至2022-01在武警河北總隊(duì)醫(yī)院(5例)和安陽(yáng)市人民醫(yī)院(9例)采用復(fù)合皮移植聯(lián)合其他綜合治療方法修復(fù)手掌皮膚軟組織缺損的14例患者的臨床資料。其中男12例,女2例;年齡25～53歲,平均(38.0±6.5)歲。致傷原因:熱壓傷7例,深度燒傷4例,交通事故傷2例,皮瓣移植術(shù)后壞死1 例。受傷部位均為手掌部。創(chuàng)面面積:3.5 cm×5.0 cm～10 cm×11 cm。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)客觀上不具備皮瓣修復(fù)條件,或患者主觀上不能接受皮瓣移植并自愿簽署知情同意書;(2)手掌皮膚軟組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,伴隨臟器功能障礙;(2)患者上肢伴隨嚴(yán)重血管病變;(3)合并有骨外露、血管外露等必須用皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面;(4)惡性腫瘤、接受免疫化學(xué)制劑治療的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面床準(zhǔn)備 對(duì)創(chuàng)面壞死組織盡可能清除干凈,同時(shí)盡量保留腱膜,按時(shí)換藥,應(yīng)用紅外線輻照,必要時(shí)反復(fù)清創(chuàng)或使用封閉負(fù)壓引流技術(shù),促進(jìn)創(chuàng)面清潔,培養(yǎng)肉芽組織。

1.2.2 ADM移植 將J-1型異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司)用生理鹽水清洗后覆蓋于創(chuàng)面,使其真皮面緊貼創(chuàng)面,創(chuàng)緣間斷縫合將ADM固定牢固。

1.2.3 游離自體皮片移植 依據(jù)創(chuàng)面大小,用電動(dòng)取皮刀從頭部、大腿等供皮部位取大張刃厚皮片移植于創(chuàng)面,皮片均勻打孔,創(chuàng)周用3-0絲線間斷縫合固定,加壓包扎。必要時(shí)早期留置克氏針固定掌指關(guān)節(jié),預(yù)防皮片皺縮。

1.2.4 供皮區(qū)處理 供區(qū)使用凡士林紗布覆蓋,適量加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,抬高患肢,應(yīng)用紅外線照烤創(chuàng)面,按時(shí)換藥,無特殊情況發(fā)生,皮片成活即可拔出克氏針,術(shù)后2周拆線。并佩戴彈力手套、支具逐步加強(qiáng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 計(jì)算術(shù)后10 d皮片成活率、采用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)對(duì)瘢痕增生情況進(jìn)行評(píng)分,術(shù)后6個(gè)月參照上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢功能。

1.5 結(jié)果 14例患者中,復(fù)合皮成活12例,成活率為85.7%, 另2例表皮和部分真皮壞死,換藥后經(jīng)再次植皮痊愈。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,復(fù)合皮外觀、質(zhì)地接近周圍正常皮膚,早期可見少許瘢痕增生,12個(gè)月左右基本平整,手部抓握功能良好。術(shù)后6個(gè)月參照上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢功能:優(yōu)9例,良5例。手掌未見泌汗泌脂。供皮區(qū)未見瘢痕增生。

典型病例:患者,男,28歲,主因“右手皮膚軟組織壞死伴紅腫4 d”入院,查體:右手掌及3～5指可見皮膚壞死,局部水泡,基底部呈現(xiàn)蒼白色、棕黑色,指伸直受限(圖1A),入院后給予清創(chuàng)換藥,抗感染治療,創(chuàng)面清潔后(圖1B),行異體脫細(xì)胞真皮+自體刃厚皮移植(圖1C),1周后可見移植皮片成活可(圖1D),術(shù)后6個(gè)月隨訪,創(chuàng)面無明顯瘢痕,掌指關(guān)節(jié)屈伸無障礙(圖1E、F)。

圖1 應(yīng)用復(fù)合皮治療右手掌熱壓傷

2 討 論

皮膚創(chuàng)面由于微環(huán)境中存在細(xì)菌生物膜形成、血管化受阻、炎癥反應(yīng)過度等不利因素而遷延不愈,治療難度大、費(fèi)用高,因此如何快速、高質(zhì)量促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合是亟須解決的重大課題[6,7]。ADM作為一種真皮替代物,可為宿主細(xì)胞和血管生長(zhǎng)提供支架,已被用于修復(fù)各種急慢性創(chuàng)面、復(fù)雜創(chuàng)面[8-11]。其與刃厚皮聯(lián)合移植修復(fù)各類創(chuàng)面的安全性和有效性已得到證實(shí)。郭海雷等[12]應(yīng)用大張刃厚頭皮聯(lián)合異體ADM一次性移植修復(fù)手部Ⅲ度創(chuàng)面,手部功能恢復(fù)良好。祝友鵬等[13]發(fā)現(xiàn),ADM聯(lián)合自體皮移植,創(chuàng)面愈合后表皮下能夠有良好的真皮生長(zhǎng),可恢復(fù)良好的皮膚功能結(jié)構(gòu),新生皮膚具有更好的耐受摩擦及負(fù)重效果。杜偉力等[14]應(yīng)用異體ADM聯(lián)合自體刃厚皮修復(fù)供瓣區(qū),術(shù)后異體ADM及自體刃厚皮均成活,顏色及質(zhì)地良好。本研究中,14例患者受傷機(jī)制涵蓋了熱壓傷、深度燒傷、皮瓣術(shù)后壞死,在創(chuàng)面床準(zhǔn)備完成后,采用ADM+刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)后僅有2例出現(xiàn)表皮和部分真皮壞死,其余12例創(chuàng)面愈合良好。說明ADM用于創(chuàng)面修復(fù)時(shí)是具有明顯優(yōu)勢(shì)的,其機(jī)制可能是ADM為表皮細(xì)胞提供附著點(diǎn),進(jìn)而促進(jìn)基底膜結(jié)構(gòu)重組,其特殊的孔隙結(jié)構(gòu)可促使內(nèi)皮細(xì)胞遷入,誘導(dǎo)組織生長(zhǎng),并進(jìn)行局部重建[15]。

由于手掌部的特殊性,外傷后容易遺留僵硬、抓握功能障礙等問題,所以綜合系統(tǒng)的治療必不可少。臨床重點(diǎn)需著眼于縮短病程、提高手術(shù)成功率,減少供區(qū)損傷、減輕后期并發(fā)癥、盡早進(jìn)行功能鍛煉。本研究中,傷后及時(shí)清創(chuàng)配合使用紅外線輻照、封閉負(fù)壓引流技術(shù),促進(jìn)創(chuàng)面清潔。在植皮封閉創(chuàng)面的同時(shí),考慮到影響皮片成活的因素,必要時(shí)應(yīng)用克氏針固定掌指關(guān)節(jié),保證復(fù)合皮的平展,以提高其成活率。創(chuàng)面拆線后患者早期佩戴彈力手套,定做支具,早期功能鍛煉。本組2例出現(xiàn)復(fù)合皮移植失敗,考慮與創(chuàng)面基底間生態(tài)組織保留過多,患者術(shù)后不當(dāng)活動(dòng)有關(guān),后經(jīng)換藥、補(bǔ)充植皮痊愈。

本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,應(yīng)用復(fù)合皮移植修復(fù)手掌創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)在于:(1)手術(shù)取皮植皮一次完成,縮短了住院時(shí)間,節(jié)省了住院費(fèi)用;(2)所取皮片為刃厚皮,供區(qū)后期不留瘢痕,創(chuàng)傷很小,且取皮區(qū)選擇性廣泛;(3)術(shù)后10 d左右換藥,操作簡(jiǎn)便,且相對(duì)皮瓣而言,無須擔(dān)心血管危象的發(fā)生;(4)一旦移植失敗,可以補(bǔ)充植皮,或改用皮瓣移植封閉創(chuàng)面,相對(duì)選擇空間較大;(5)ADM的生物相容性和抗感染能力較強(qiáng),有利于提高移植成活率,且能為創(chuàng)面修復(fù)提供足夠的真皮成分,減輕后期瘢痕形成和攣縮[16,17]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:術(shù)前確保創(chuàng)基清潔平整,術(shù)中應(yīng)用便于引流的網(wǎng)狀A(yù)DM,術(shù)后手掌的妥善固定、皮片成活后早期功能鍛煉對(duì)臨床治療具有重要意義。

本研究的局限之處在于樣本量較小,ADM來源較少,可能涉及倫理問題,且其缺少皮膚附件,遠(yuǎn)期效果有待長(zhǎng)時(shí)間觀察。但總體來說,復(fù)合皮移植操作難度較小,方便基層醫(yī)院開展,對(duì)于一些不能或不愿接受皮瓣手術(shù)的患者而言,不失為創(chuàng)面修復(fù)的一種可行性策略。