健脾養(yǎng)腎益氣法對維持性血液透析疲勞（脾腎氣虛證）的效果

馬世昌 劉勝杰

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基金項目：

作者簡介：

馬世昌（1986—），男，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向為血液透析相關(guān)并發(fā)癥、腎小球相關(guān)疾病。E-mail：mashichang86@163.com

通信作者：

【摘? 要】

目的：探討健脾養(yǎng)腎益氣法對維持性血液透析疲勞患者（脾腎氣虛證）的治療作用。方法：選取本院收治的90例MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者，收治時間為2020年4月～2022年4月。采用隨機數(shù)字表分組，各45例。對照組實施西醫(yī)療法，觀察組實施中醫(yī)健脾養(yǎng)腎益氣法聯(lián)合西醫(yī)療法。將兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、疲勞度評分、營養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥狀態(tài)與不良反應(yīng)作為觀察指標。結(jié)果：治療后觀察組主癥、次癥評分和疲勞度評分均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）；治療后觀察組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）均升高（P＜0.05），且觀察組均高于對照組（P＜0.05）；治療后兩組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Toll樣壞死因子-4（TLR4）、白介素-6（IL-6）水平均下降（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：對MHD疲勞患者（脾腎氣虛證）采用健脾養(yǎng)腎益氣法治療可減輕癥狀和疲勞度、改善營養(yǎng)狀態(tài)、減輕微炎癥反應(yīng)，且安全。

【關(guān)鍵詞】

中醫(yī)；維持性血液透析；疲勞；營養(yǎng)狀態(tài)；微炎癥狀態(tài)

【中圖分類號】R259??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）20-0108-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.20.zgmzmjyyzz202320023

Effect of the Method of Invigorating the Spleen，Nourishing the Kidney and Replenishing Qi on Maintenance Hemodialysis Fatigue Patients （Spleen and Kidney Qi Deficiency Syndrome）

MA Shichang? LIU Shengjie

Department of Nephrodialysis，Shangqiu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shangqiu 476000，China

Abstract：

Objective To explore the therapeutic effect of the method of invigorating the spleen，nourishing the kidney and replenishing qi on maintenance hemodialysis fatigue patients （spleen and kidney qi deficiency syndrome）.Methods 90 cases of MHD fatigue （spleen and kidney qi deficiency syndrome） were selected and treated in our hospital from April 2020 to April 2022.A randomized number table was used to group，with 45 cases in each.The control group was treated with western medicine，while the observation group was treated with the combination of traditional Chinese medicine of invigorating the spleen，nourishing the kidney and replenishing qi and western medicine.The TCM symptom scores，fatigue scores，nutritional status，micro inflammatory status before and after treatment and adverse reactions of the two groups were taken as the observation indicators.Results After treatment，the scores of main symptoms，secondary symptoms and fatigue in the observation group decreased （P<0.05），and the scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.After treatment，body mass index （BMI），triceps skinfold thickness （TSF），serum prealbumin （PA） and albumin （ALB） in the observation group increased （P<0.05），and the levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.After treatment，serum tumor necrosis factor after treatment- α （TNF- α），Toll like necrosis factor-4 （TLR4） and interleukin-6 （IL-6） in both groups were decreased （P<0.05），and the levels in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidences of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion It can reduce symptoms and fatigue，improve nutritional status，and reduce micro inflammatory reaction to treat MHD fatigue patients （spleen and kidney qi deficiency syndrome） with the method of invigorating the spleen，nourishing the kidney and supplementing qi，and it is safe.

Keywords：

Chinese Medicine; Maintenance Hemodialysis; Fatigue; Nutritional Status; Micro Inflammatory State

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一項公共衛(wèi)生問題，是指各種原因引起的慢性腎臟損傷或腎功能下降，可分為5期，且隨著病情進展常需要實施維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療。調(diào)查［1］指出，全球范圍內(nèi)CKD的發(fā)病率為13.4%，需要實施腎臟替代治療的患者也越來越多。據(jù)預(yù)計［2］，截至2030年全球需要實施腎臟替代治療者可達5439百萬，且亞洲增長最快。有資料［3］指出，MHD治療CKD 5期患者可延長生命，但MHD治療期間常出現(xiàn)疲勞癥狀，且發(fā)生率高達77%。然而常規(guī)西醫(yī)對癥支持治療難以有效減輕MHD患者的疲勞感［4］。中醫(yī)學理論［5］認為疲勞可以歸屬于“腎勞”“乏力”“困倦”等范疇，常見“脾腎氣虛證”，可由先天稟賦不足、勞倦過度、外邪入侵等所致，乃本虛標實之癥。根據(jù)MHD（脾腎氣虛證）的中醫(yī)癥狀及病因擬定健脾養(yǎng)腎益氣法治療，可予健脾益腎、補氣強腎，且臨床觀察發(fā)現(xiàn)該法可顯著減輕患者的疲勞感。但是健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）的作用機理尚不明確?；诖?，本研究選取90例患者開展臨床試驗，探討該中醫(yī)療法的具體作用機理，見如下報道。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料? 樣本量估算：本研究為非劣效性檢驗，樣本量估算公式：n=（Zα+Zβ）2σ2（ε-σ）2，其中α取0.05，β取0.1，以疲勞感評分為主要參數(shù)，其中σ為差值的標準差，ε為差值。根據(jù)預(yù)試驗，σ=4.11，ε=5.47，Zα和Zβ經(jīng)查表可知分別為1.645、1.28，計算n=78.14。另根據(jù)預(yù)試驗失訪率設(shè)為15%，即n=89.86，取整數(shù)即90。

納入標準：①CKD 5期，符合MHD指征［6］；②疲勞，即查爾德疲勞問卷（CFQ）［7］評分≥14分；③符合中醫(yī)腎勞、脾腎氣虛證［8］，即主癥：腰膝酸軟、浮腫難消、倦怠乏力、腹脹納呆；次癥：畏寒喜暖、大便稀溏、夜尿清長、舌淡紫、脈細澀且沉遲。同時符合主癥中至少三項及次癥中至少兩項方可確診；④簽署本研究知情同意書。

排除標準：①合并其它類型疾病引起疲勞者，如惡性腫瘤等；②有其它類型器質(zhì)性疾病者，如肝衰竭等；③有認知功能障礙或精神異常者；④有創(chuàng)傷或近3個月內(nèi)有手術(shù)史者；⑤有傳染病者。剔除標準：①轉(zhuǎn)院者；②出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴重不良反應(yīng)需要調(diào)整治療方案者；③主動放棄治療者。

選取本院收治的90例MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者，收治時間為2020年4月～2022年4月。采用隨機數(shù)字表分組，各45例。觀察組男25例、女20例；年齡38～76歲，平均（54.50±10.37）歲；CKD病程6～18個月，平均（10.15±2.07）個月；CKD原發(fā)?。郝阅I炎25例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病6例。對照組男23例、女22例；年齡35～78歲，平均（55.02±10.76）歲；CKD病程6～18個月，平均（10.21±2.09）個月；CKD原發(fā)病：慢性腎炎23例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病7例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2? 方法? 兩組均實施MHD，血液透析超濾系數(shù)設(shè)為17.7mL/（h·mmHg），透析液和血流速分別為500mL/min、300 mL/min。對照組另實施基礎(chǔ)治療，包括優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（優(yōu)質(zhì)蛋白每日攝入量1.0～1.2g/kg），糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、降低血糖、調(diào)節(jié)血壓等。

觀察組在上述MHD療法實施的同時另予以健脾養(yǎng)腎益氣法治療，組方：黃芪20 g，黨參、懷山藥各15 g，炒白術(shù)、熟地黃、茯苓、淫羊藿各12 g，當歸、山萸肉、牛膝、枸杞子、澤瀉各10 g。每日1劑，分2次各水煎至150 mL，將2次藥液混勻，早晚餐后溫服，150 mL/次。兩組均治療3個月。

1.3? 觀察指標? 觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、疲勞度評分，其中前者包括主癥（每項0～6分）和次癥（每項0～3分），評分越高表示癥狀越嚴重［9］；疲勞度采用CFQ評價，共11個條目（包括7個身體疲勞條目和4個精神疲勞條目），總分0～33分，評分越高表示疲勞程度越嚴重：①觀察兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB），其中BMI=體重（kg）/［身高（m）］2；分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血3mL，采用染色結(jié)合法檢測血清PA、ALB水平；②觀察兩組治療前后微炎癥狀態(tài)，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Toll樣壞死因子-4（TLR4）、白介素-6（IL-6），分別于治療前后空腹抽取肘靜脈血3mL，3000r/min離心10min，取上清液利用人酶聯(lián)免疫法試劑盒測定；③觀察兩組不良反應(yīng)。

1.4? 統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 21.0軟件檢驗。年齡、評分等計量資料采用均數(shù)加減標準差（x±s）描述，以成組t檢驗組間差異，以配對t檢驗組內(nèi)差異；計數(shù)資料采用百分比（%）描述，以χ2檢驗組間差異，有單元格理論頻數(shù)＜1時采用確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、疲勞度評分比較? 觀察組有2例轉(zhuǎn)院、對照組有4例轉(zhuǎn)院，均剔除本研究。治療前兩組主癥、次癥及疲勞度評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組評分均下降（P＜0.05），且觀察組治療后主癥、次癥及疲勞度評分均低于對照組（P＜0.05），詳見表1。

2.2? 兩組治療前后營養(yǎng)狀態(tài)比較? 治療前兩組BMI、TSF、PA和ALB比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標均升高（P＜0.05），且觀察組治療后BMI、TSF、PA和ALB均高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

2.3? 兩組治療前后微炎癥狀態(tài)比較? 治療前兩組血清TNF-α、TLR4、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組均下降（P＜0.05），且觀察組治療后血清TNF-α、TLR4、IL-6水平均低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

2.4? 兩組不良反應(yīng)比較? 對照組無不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00%（0/41）。觀察組有1例惡心、1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%（2/43），且不良反應(yīng)均輕微，癥狀于停藥后自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.495）。

3? 討論

MHD由于疾病本身、透析不充分等均可引起蛋白質(zhì)能量消耗，不僅可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)，還可引起疲勞癥狀［10-11］。疲勞是一個復(fù)雜又抽象的概念，可涉及人的生理、心理和情感，MHD患者常感到勞累、疲憊、虛弱、身體沉重或行動不便，且多伴隨疲倦、精疲力竭等主觀不愉快感受，可對個體的正常行為能力造成嚴重影響［12］。然而目前關(guān)于MHD患者疲勞癥狀的治療尚處于起步階段，常規(guī)對癥支持治療并不能有效減輕患者的疲勞感，且對營養(yǎng)狀態(tài)也無顯著改善作用。因此臨床醫(yī)師需要探討有效的治療MHD疲勞方案。

根據(jù)中醫(yī)學理論，腎乃先天之本，氣之根也；脾乃后天之本，氣血生化之源。脾腎氣虛，則氣血生化無源、精氣不足?！吨T病源候論》曰“水病者，由脾腎俱虛故也……故水氣盈溢”［13］，可知脾腎氣虛可導(dǎo)致水腫；唐學海稱“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也”［14］，說明健脾也是治療腎虛水腫的重中之重。腎氣虛弱，脾氣下陷，腎氣失故，則水谷精微下泄，遷延難愈。繼發(fā)病因反復(fù)，使脾腎之氣更為虛弱，健運失職、生化無源，則固澀無度，泄溢更甚，因果循環(huán)，加重證候?，F(xiàn)代中醫(yī)學家認為［15］，蛋白乃精微物質(zhì)，由脾化生，脾虛則生化無源，蛋白消耗卻不能及時補充，引發(fā)虛弱、疲勞、倦怠之癥，面容消瘦無華。因此針對MHD疲勞（脾腎氣虛證）應(yīng)健脾養(yǎng)腎、益氣固澀、補氣匡正。

本研究中治療后觀察組中醫(yī)癥狀評分和疲勞感評分均降低且均低于對照組，BMI、TSF、PA和ALB均升高且均高于對照組，提示健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者可減輕其癥狀和疲勞感，還可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究健脾養(yǎng)腎益氣法以《沈氏尊生書》中參芪地黃湯［16］為基礎(chǔ)，辨證加減，抓主癥、標本兼顧。方中以黃芪為君藥，健脾益氣、養(yǎng)腎補氣；以黨參、炒白術(shù)、熟地黃、茯苓、山萸肉為臣藥，黨參健脾生津、補中益氣，炒白術(shù)補腎健脾、益氣扶正，熟地黃益精補氣，茯苓健脾滲濕，山萸肉強腎益腎；以懷山藥、淫羊藿、當歸、枸杞子、澤瀉為佐藥，懷山藥健脾滋腎、益氣填精；淫羊藿補腎壯陽、填精益氣；當歸養(yǎng)血活血；枸杞子補腎填精、益氣固本；澤瀉利水滲濕。諸藥合用，既可增強健脾養(yǎng)腎、補中益氣之效，又可滲濕利水、消腫填精。該方以牛膝為使藥，逐瘀通經(jīng)、引藥下行。全方合用，益氣滋陰、健脾溫腎、補瀉同用，補虛而不斂邪，祛邪而不傷正。補中有散，散中有澀，標本兼治?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪中的有效成分不僅可提高機體免疫力，還可促進消化和吸收［17］；黨參中的各成分對提高蛋白質(zhì)利用率有積極作用［18］；茯苓也可增強消化系統(tǒng)的功能，改善機體狀態(tài)［19］。因此健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）有助于減輕癥狀和疲勞感，改善營養(yǎng)狀態(tài)。但是本研究中對照組上述指標均無顯著改善，雖然西醫(yī)對癥支持治療有一定作用，但是MHD治療期間又可導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量消耗，因此常規(guī)西醫(yī)治療常無法達到預(yù)期效果。

此外，本研究還顯示治療后兩組血清TNF-α、TLR4、IL-6水平均下降，且觀察組均低于對照組，提示兩種治療方法均可減輕MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者的微炎癥狀態(tài)，但健脾養(yǎng)腎益氣法的作用更佳。TNF-α、TLR4、IL-6均是常見的炎癥因子，具有促炎癥反應(yīng)作用，在MHD患者中其水平均顯著升高。健脾養(yǎng)腎益氣法抓主癥、識兼證，重氣虛、善補氣，扶正兼顧祛邪，固護脾腎，強腎健脾。有研究［20］顯示，黃芪可調(diào)節(jié)機體免疫、抑制炎癥反應(yīng)；另有報道［21］指出，當歸可抑制炎癥反應(yīng)所致的組織損傷，保護器官結(jié)構(gòu)與功能。因此健脾養(yǎng)腎益氣法能夠顯著降低MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者的炎癥因子水平。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率接近，且觀察組的不良反應(yīng)均輕微，提示健脾養(yǎng)腎益氣法安全可靠。

綜上所述，健脾養(yǎng)腎益氣法治療MHD疲勞（脾腎氣虛證）患者可減輕癥狀與疲勞感，改善營養(yǎng)狀態(tài)，抑制微炎癥反應(yīng)，且安全，值得借鑒。然而該方法治療此類疾病的具體機制尚不明確，可作為后期研究的重點方向。

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（收稿日期：2023-02-01? 編輯：杜玲玉珊）