視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者基線房水細(xì)胞因子水平與抗VEGF療效的相關(guān)性△

黃 穎 陳佳沁 蔣 沁 姚 進(jìn)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是最常見的視網(wǎng)膜血管疾病之一,其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。據(jù)報道,細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子和細(xì)胞黏附分子都與其發(fā)病機(jī)制相關(guān)[1]。RVO的治療主要針對潛在的危險因素和威脅視力的并發(fā)癥,包括黃斑水腫(ME)和新生血管。目前玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物被認(rèn)為是RVO繼發(fā)ME(RVO-ME)的一線治療方法[2]。雖然這些抗VEGF藥物治療RVO-ME的療效已在文獻(xiàn)中得到證實,并在隨后廣泛的臨床應(yīng)用中得到驗證[3],但抗VEGF治療仍具有一定的局限性,部分患者可能在多次注射后仍無明顯改善。這部分患者產(chǎn)生療效差異的原因尚未完全闡明,但有研究表明[4-8], RVO-ME的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,除VEGF外,仍有多種細(xì)胞因子參與RVO-ME的發(fā)生發(fā)展過程。因此,尋找除VEGF外的可靠分子標(biāo)志物對臨床上診斷和治療RVO-ME有重要臨床意義。房水較血液更能反映眼內(nèi)微環(huán)境的變化,本研究檢測了RVO-ME患者房水中11種細(xì)胞因子的基線水平,并與黃斑中心凹厚度(CMT)和最佳矯正視力(BCVA)進(jìn)行相關(guān)性分析,進(jìn)而預(yù)測RVO-ME抗VEGF治療3個月后的改善情況,評估相關(guān)細(xì)胞因子作為預(yù)測RVO-ME抗VEGF治療效果的生物標(biāo)志物的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院自2021年10月至2023年1月確診為非缺血型RVO-ME的患者30例(30眼),其中26例為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)繼發(fā)ME,4例為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)繼發(fā)ME。RVO-ME患者平均年齡為(60.78±12.03)歲,平均病程為(5.48±2.44)周,男13例(43.3%),女17例(56.7%),右眼發(fā)病14例(46.7%),左眼發(fā)病16例(53.3%),高血壓11例(36.7%),無其他全身性系統(tǒng)性疾病。本研究得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批號：2021007),并符合《赫爾辛基宣言》的要求,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)通過眼底檢查和熒光素眼底血管造影檢查診斷為RVO-ME;(3)首次診斷為RVO-ME,并按照3+PRN的治療原則行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物(雷珠單抗或康柏西普);(4)OCT檢查顯示CMT≥250 μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行玻璃體手術(shù)者;(2)既往行視網(wǎng)膜光凝治療者;(3)既往玻璃體內(nèi)注射抗VEGF或抗炎藥物者;(4)RVO以外的引起嚴(yán)重玻璃體視網(wǎng)膜病變者,如糖尿病性視網(wǎng)膜病變;(5)缺血型RVO。

1.3 方法

所有RVO-ME患者在基線時與抗VEGF治療3個月后均進(jìn)行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼壓、OCT等檢查。CMT定義為黃斑中心凹直徑1 mm區(qū)域的視網(wǎng)膜平均厚度。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進(jìn)行,統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力。CMT、BCVA(logMAR)變化值均定義為基線與抗VEGF治療3個月后的差值。RVO-ME患者在玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物前獲得未稀釋的房水樣本(50～100 μL),樣本立即被轉(zhuǎn)移到無菌Eppendorf管中,并保存在-80°C直到檢測。使用Luminex 液相芯片技術(shù)測定基線房水中VEGF、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血小板源性生長因子(PDGF)、白細(xì)胞介素(IL)(IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13)和干擾素-γ(IFN-γ)的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Shapiro-Wilk檢驗變量的正態(tài)性,正態(tài)分布資料采用配對t檢驗,非正態(tài)分布資料則進(jìn)行Wilcoxon符號秩和檢驗。分析各因素之間相關(guān)性時,滿足雙變量正態(tài)分布時采用 Pearson 相關(guān)分析,不符合時采用 Spearman 相關(guān)分析。CMT、BCVA應(yīng)答者定義為從基線到抗VEGF治療3個月后CMT、BCVA(logMAR)減少50%及以上的患者[9]。使用Logistic回歸模型分析基線房水細(xì)胞因子與RVO-ME患者抗VEGF治療3個月后成為CMT或BCVA應(yīng)答者的關(guān)系。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RVO-ME患者基線時和抗VEGF治療3個月后的臨床指標(biāo)

與基線時相比,RVO-ME患者抗VEGF治療3個月后 CMT明顯下降,BCVA(logMAR)顯著改善(均為P<0.001),眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 RVO-ME患者基線時和抗VEGF治療3個月后的臨床指標(biāo)變化情況

2.2 RVO-ME患者基線時和抗VEGF治療3個月后CMT與BCVA(logMAR)間的相關(guān)性

RVO-ME患者基線時、抗VEGF治療3個月后CMT與BCVA(logMAR)均呈正相關(guān)(r=0.406,P=0.026;r=0.537,P=0.002)。

2.3 RVO-ME患者基線房水細(xì)胞因子水平與基線CMT、BCVA(logMAR)的相關(guān)性

RVO-ME患者基線VEGF、ICAM-1、PDGF、IL-6、IFN-γ、IL-2、IL-1β、IL-13、IL-8、IL-10和IL-12的濃度分別為(37.30±8.69)μg·L-1、(77.20±13.33)μg·L-1、(22.32±3.05)μg·L-1、(28.38±39.66)μg·L-1、(2.17±0.59)μg·L-1、(1.22±0.29)μg·L-1、(0.78±2.41)μg·L-1、(0.38±0.08)μg·L-1、(72.68±118.58)μg·L-1、(4.36±0.92)μg·L-1和(2.06±0.41)μg·L-1。RVO-ME患者基線VEGF和IL-8水平與CMT均呈正相關(guān)(r=0.392,P=0.032;r=0.387,P=0.035);基線IL-6和IL-8水平與BCVA(logMAR)均呈正相關(guān)(r=0.431,P=0.018;r=0.547,P=0.002)。RVO-ME患者基線PDGF、ICAM-1、IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10、IL-12、IL-13、IFN-γ水平與CMT均無相關(guān)性(均為P>0.05);基線VEGF、PDGF、ICAM-1、IL-1β、IL-2、IL-10、IL-12、IL-13、IFN-γ水平與BCVA(logMAR)均無相關(guān)性(均為P>0.05)(表2)。

表2 RVO-ME患者基線房水細(xì)胞因子水平與臨床指標(biāo)間的相關(guān)性

2.4 RVO-ME患者基線房水細(xì)胞因子水平與CMT、BCVA(logMAR)變化值的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果表明,RVO-ME患者基線IL-8水平與CMT變化值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.410,P=0.024),而其余細(xì)胞因子水平與CMT變化值均無相關(guān)性(均為P>0.05);所有基線細(xì)胞因子水平與BCVA(logMAR)變化值均無相關(guān)性(均為P>0.05)(表2)。

2.5 基線房水細(xì)胞因子水平與RVO-ME患者抗VEGF治療3個月后成為CMT或BCVA應(yīng)答者的關(guān)系

30例RVO-ME患者中,有17例CMT應(yīng)答者和14例BCVA應(yīng)答者。Logistic回歸分析結(jié)果表明,基線ICAM-1水平升高增加RVO-ME患者抗VEGF治療3個月后BCVA無應(yīng)答的風(fēng)險(P=0.023)(表3);基線細(xì)胞因子水平的改變均無法預(yù)測RVO-ME患者抗VEGF治療3個月后CMT的應(yīng)答情況(均為P>0.05)(表4)。

表3 基線細(xì)胞因子水平與RVO-ME患者抗VEGF治療后成為BCVA應(yīng)答者的關(guān)系

表4 基線細(xì)胞因子水平與RVO-ME患者抗VEGF治療后成為CMT應(yīng)答者的關(guān)系

3 討論

RVO是一種嚴(yán)重影響視力的視網(wǎng)膜血管疾病,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,視網(wǎng)膜阻塞區(qū)域缺血、缺氧,多種細(xì)胞因子及信號通路被激活,破壞血-視網(wǎng)膜屏障導(dǎo)致ME的發(fā)生[10]。目前玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物是RVO-ME的一線治療方法[11]。本研究結(jié)果表明,RVO-ME患者接受抗VEGF治療3個月后,CMT 由(587.13±150.84)μm下降到(325.17±134.05)μm; BCVA(logMAR)由1.00±0.59降低至0.61±0.55,患者視力得到顯著改善,證實玻璃體內(nèi)注射抗VEGF治療RVO-ME的有效性。但在本研究中,仍有部分RVO-ME患者對抗VEGF藥物治療應(yīng)答欠佳,提示可能有其他細(xì)胞因子影響了RVO-ME的發(fā)生發(fā)展。

既往研究發(fā)現(xiàn),除VEGF外,炎癥細(xì)胞因子IL、ICAM-1在RVO-ME患者房水中表達(dá)上升,表明這些細(xì)胞因子與RVO-ME的疾病狀態(tài)相關(guān),可能是預(yù)測治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物[4,7-8]。本研究結(jié)果表明,RVO-ME患者基線時IL-8水平與CMT呈正相關(guān),表明基線時IL-8水平越高,ME越嚴(yán)重。IL-8是一種炎癥趨化因子,在視網(wǎng)膜缺血急性期表達(dá)升高,它可以作為直接的血管生成因子發(fā)揮作用導(dǎo)致ME的發(fā)生[12],這可能是某些RVO-ME患者抗VEGF藥物治療后無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的原因。有研究表明,單次的抗VEGF注射不足以使IL-8水平顯著下降[13];Noma等[14]發(fā)現(xiàn),基線IL-8水平與RVO-ME患者 6個月內(nèi)所需的抗VEGF注射次數(shù)相關(guān),提示IL-8能作為潛在預(yù)測ME復(fù)發(fā)的細(xì)胞因子。另有研究表明,約30%的RVO-ME患者眼內(nèi)VEGF表達(dá)水平在正常值范圍內(nèi),提示炎癥因子在RVO-ME中起到重要作用[15]。本研究也同樣證實,RVO-ME患者房水中基線IL-8水平與抗VEGF治療前后CMT變化值呈顯著負(fù)相關(guān),表明基線IL-8水平升高,抗VEGF治療后CMT的改善不佳,證明了抗炎治療對RVO-ME的重要性。

此外,本研究結(jié)果表明,RVO-ME患者房水中炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-8水平與BCVA(logMAR)均呈正相關(guān),表明基線IL-6、IL-8水平越高,基線BCVA越差。同時本研究結(jié)果表明,RVO-ME患者房水中基線VEGF水平與BCVA(logMAR)無相關(guān)性,表明了IL-6、IL-8相較于VEGF而言對于BCVA的影響更大。我們推測在RVO-ME患者中,炎癥細(xì)胞因子對于BCVA的影響起關(guān)鍵作用。但目前對于RVO-ME患者基線房水細(xì)胞因子和BCVA間的關(guān)系研究較少,且尚未明確影響B(tài)CVA的具體細(xì)胞因子種類,還需要大樣本量的前瞻性研究加以驗證?；€房水細(xì)胞因子與治療后CMT、BCVA(logMAR)間相關(guān)性所受混雜因素較多,所以本研究沒有做這兩者間的相關(guān)性分析。

除炎癥細(xì)胞因子外,目前有假說認(rèn)為血流速度在RVO-ME發(fā)病中起到重要作用[16],靜脈內(nèi)血流動力學(xué)的改變,使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到慢性損傷,進(jìn)而導(dǎo)致靜脈阻塞。ICAM-1是一種細(xì)胞表面糖蛋白,主要存在于白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上,控制白細(xì)胞在血管內(nèi)皮中的黏附和遷移[9]。Noma等[17]發(fā)現(xiàn),RVO-ME患者ICAM-1水平增加與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流速度減緩顯著相關(guān),提示ICAM-1在RVO-ME的發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用。以往研究發(fā)現(xiàn)[18-19],在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中,ICAM-1水平增加與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷、光感受器內(nèi)外節(jié)間連接的破壞相關(guān)。因此,我們推測ICAM-1水平增加可能會損傷視覺傳導(dǎo)通路。本研究結(jié)果表明,基線ICAM-1水平升高增加RVO-ME患者抗VEGF治療3個月后BCVA無應(yīng)答的風(fēng)險,提示在RVO-ME患者中基線ICAM-1升高,可能通過增加細(xì)胞間黏附、減緩血流速度,進(jìn)而加重視網(wǎng)膜缺血缺氧程度,損傷參與視覺傳導(dǎo)的細(xì)胞功能,增加了患眼抗VEGF治療3個月后BCVA無應(yīng)答的風(fēng)險。

4 結(jié)論

RVO-ME的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,而房水細(xì)胞因子的改變可能有助于指導(dǎo)個性化治療方案。本研究結(jié)果表明,基線IL-8與ICAM-1可能是RVO-ME患者抗VEGF治療后CMT及BCVA改善情況的預(yù)測因子,提示對于基線IL-8水平較高的患者,抗炎治療可能更為重要,同時也提示抗ICAM-1藥物可能是臨床治療RVO-ME的一個方向。本研究樣本量小,存在結(jié)果的異質(zhì)性,還需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討房水細(xì)胞因子水平在RVO-ME臨床診斷與治療中的潛在價值。