國際近視研究院(IMI)關(guān)于不同年齡段近視患者的管理和研究熱點(diǎn)解讀△

魏瑞華 李昊儒 隋金沅 石欣睿 杜 蓓

日益上升的近視發(fā)病率已成為全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題。由此,2015年Brien Holden教授發(fā)起成立了國際近視研究院(International Myopia Institute, IMI),旨在解決全球范圍內(nèi)近視相關(guān)的公共衛(wèi)生問題。2019年至2021年期間,IMI已發(fā)布了第1、2系列的近視防控白皮書,介紹了近視的分類、近視的危險(xiǎn)因素、近視的影響、病理性近視等相關(guān)內(nèi)容[1-4]。2023年IMI發(fā)布的第3系列白皮書則包括兒童[5]及青年成人[6]的近視管理和研究進(jìn)展、脈絡(luò)膜對近視進(jìn)展及近視防控過程的潛在影響[7]、軸性近視引起的非病理性人眼組織的變化[8]、臨床近視管理態(tài)度和策略全球趨勢的報(bào)告(2022年更新版)[9],以及總結(jié)前兩年關(guān)鍵主題發(fā)現(xiàn)的IMI 2023年文摘[10]。本團(tuán)隊(duì)在基于前期對白皮書的解讀下[11-12],就IMI第3系列中對于兒童、青年成人以及近視領(lǐng)域新近熱點(diǎn)研究方向的重點(diǎn)內(nèi)容作一解讀。

1 兒童高度近視的發(fā)生和發(fā)展及管理

全球兒童及成人的近視發(fā)病率逐漸增加,但兒童的高度近視患病率依然比成人低[13]。隨著藥物以及光學(xué)干預(yù)措施的出現(xiàn)[14],人們對兒童高度近視的管理愈發(fā)關(guān)注。不同病因的近視或高度近視兒童的管理模式不同,這類兒童的臨床管理是一個(gè)復(fù)雜且多學(xué)科聯(lián)合的過程。

1.1 兒童近視及高度近視的發(fā)病率及病因

人口學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),全球7歲前兒童的高度近視患病率較低,為0.03%～0.80%[5]。中國學(xué)齡前兒童中,等效球鏡度高于-6.00 D的兒童平均每年進(jìn)展-0.32 D,而等效球鏡度低于-6.00 D的兒童平均每年進(jìn)展-0.85 D(-0.50 ～-2.00 D)[15]。與所有形式的近視一樣,高度近視的患病率隨著年齡的增長而增加。在中國,15歲兒童的高度近視患病率在10年內(nèi)從3.96%上升到6.69%,并在16～18歲時(shí)迅速上升至15.1%[16];在英國,17歲以下兒童高度近視的患病率為4.6%[17];在美國,14～16歲兒童的高度近視患病率則為4.8%[18]。兒童高度近視可能是由環(huán)境和遺傳原因引起的,早產(chǎn)是嬰兒最顯著的環(huán)境因素。一項(xiàng)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的調(diào)查顯示,54%的10歲以下高度近視兒童為早產(chǎn)兒,且38%的樣本具有相關(guān)的眼部病理表現(xiàn)[19]?；加性绠a(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)的兒童,患近視的風(fēng)險(xiǎn)極高,需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測,患有ROP的兒童在2歲時(shí)的近視患病率為19%,而沒有ROP的兒童近視率僅為6%[20]。單基因的突變、代謝物質(zhì)的紊亂以及結(jié)締組織病也可導(dǎo)致高度近視。此類近視兒童在臨床上可表現(xiàn)出特殊的眼部特征,例如晶狀體脫位以及玻璃體異常等。此外,聽覺系統(tǒng)的損傷、口面部的異常以及骨骼肌肉發(fā)育不良也可輔助判斷。表1提供了對高度近視兒童臨床評估和診斷的詳細(xì)信息[5]。此外,在初級眼科護(hù)理環(huán)境中,可能需要進(jìn)行額外的調(diào)查和多學(xué)科臨床評估,這可能需要轉(zhuǎn)診至兒童的三級眼科護(hù)理中心[5](圖1)。

圖1 初級眼科護(hù)理環(huán)境中,可能表現(xiàn)為繼發(fā)性或綜合征性近視病例的識別

表1 高度近視兒童的臨床評估和診斷

1.2 兒童高度近視的眼底改變

通常與高度近視相關(guān)的眼底病理性改變以及視力的損害在50歲之前很少出現(xiàn),在60歲以后迅速增加[21]。然而,一項(xiàng)對高度近視兒童進(jìn)行的廣角OCT研究結(jié)果顯示[22],12.7%的兒童具有后鞏膜葡萄腫的初始特征,并且近視較重的眼也表現(xiàn)出更顯著的彌漫性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮。視網(wǎng)膜脫離在兒童中較少見,僅占所有病例的2%～6%[23]。脈絡(luò)膜變薄已被發(fā)現(xiàn)在兒童屈光不正進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用[24]。脈絡(luò)膜厚度是檢測高度近視兒童未來病理性進(jìn)展的新的生物標(biāo)志物。因此,監(jiān)測高度近視兒童的脈絡(luò)膜變化可能是一種極具臨床價(jià)值的防控手段。

1.3 兒童近視及高度近視的管理

對兒童近視和高度近視的干預(yù)措施涉及環(huán)境、藥物、光學(xué)以及手術(shù)等。增加兒童戶外運(yùn)動時(shí)間可能通過刺激視網(wǎng)膜釋放多巴胺來降低近視的發(fā)生率,同時(shí)有助于減緩近視的進(jìn)展以及眼軸的延長[25]。IMI認(rèn)為,0.1 g·L-1的阿托品滴眼液可被廣泛用于近視防控。然而,戶外活動時(shí)間以及藥物的干預(yù)對兒童高度近視的作用研究文獻(xiàn)較少,控制程度或控制效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)?？蚣苎坨R是兒童高度近視患者的主要光學(xué)矯正方式,但角膜接觸鏡可能更適合患有高度屈光參差的兒童,由于高度近視眼鏡會導(dǎo)致視網(wǎng)膜圖像縮小,角膜接觸鏡可能在改善患兒生活質(zhì)量甚至提高視力方面有一定作用[19]。有研究表明,對于屈光參差的兒童,低劑量阿托品和角膜塑形鏡相比,角膜塑形鏡的效果更好[26]。對于智力異常、伴有嚴(yán)重斜視以及身體發(fā)育畸形的拒絕或無法進(jìn)行光學(xué)矯正的高度近視兒童,可考慮手術(shù)治療。行屈光手術(shù)治療高度近視合并弱視的兒童具有良好的術(shù)后視力和屈光效果,且并發(fā)癥較少[27]。在考慮高度近視兒童的近視控制干預(yù)手段時(shí),還要注意高度近視兒童的個(gè)體差異性。當(dāng)使用治療性干預(yù)時(shí),應(yīng)密切監(jiān)測屈光度的改變趨勢和眼軸長度的變化。戶外活動作為一種低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施,建議在所有兒童的屈光管理中予以實(shí)施。

2 青年成人近視的發(fā)生和發(fā)展及管理

雖然大多數(shù)近視都是在兒童時(shí)期發(fā)生和發(fā)展的,但部分人的屈光變化在成年后會持續(xù)存在并進(jìn)展。2023年第3系列白皮書中指出,青年成人發(fā)生近視的年齡為20～40歲[28]。IMI關(guān)于近視的定義和分類[1]報(bào)告認(rèn)為,近視發(fā)生的年齡可能是近視分類的依據(jù)。

2.1 青年成人近視發(fā)生的普遍性

不同職業(yè)群體的青年成人近視患病率有所不同,美國醫(yī)科學(xué)生的近視患病率為43%[29],美國法學(xué)學(xué)生的近視患病率為30%[30],挪威醫(yī)科學(xué)生的近視患病率為43%[31],巴基斯坦醫(yī)科學(xué)生的近視患病率高達(dá)62%[6],英國顯微鏡技師的近視患病率為48%[32]。在一項(xiàng)對2 487名隨機(jī)選擇的英國成人近視調(diào)查的研究中,報(bào)告了成年近視患病率最高的情況達(dá)81%[33]。即使不同人群的近視患病率有所差異,但仍可顯示出全球范圍內(nèi)青年成人的近視患病率不可低估。此外,有研究報(bào)道,中國臺灣地區(qū)的18歲人群的近視患病率為84%,且高度近視患病率為21%[34]。2000年,全球有22.9%的人口被診斷為近視,其中11.6%為高度近視[35]。由此可見,高度近視的患病率與近視的患病率密切相關(guān)。

青年成人近視的前瞻性研究結(jié)果表明,大多數(shù)近視患者在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)近視程度有所進(jìn)展,且有部分正視眼進(jìn)展為近視。各項(xiàng)研究結(jié)果表明[33,36-38],新的近視病例的年患病率從10%至24%不等。多個(gè)國家對青年成人的近視發(fā)展趨勢進(jìn)行了研究。伊朗地區(qū)一項(xiàng)長期的縱向研究發(fā)現(xiàn),基線時(shí)131人中有47%的近視患者,而觀察結(jié)束后有64%的近視患者,這意味著在非近視人群中,有約33%的人群進(jìn)展為近視[39]。在一項(xiàng)為期兩年的中國青年人的研究中[40],在研究開始時(shí)被歸類為正視的400名成人中,112人(28%)在研究結(jié)束時(shí)發(fā)展為近視,總體近視患病率從79%增加到84%。從青年成人近視的橫斷面研究以及前瞻性研究的報(bào)道可見,在青少年近視患病率較高的群體或人群中,成年近視發(fā)生比例會很低,但在成年后沒有近視的人群中,成年近視患病率可能仍有意義。

2.2 不同年齡段青年成人的近視進(jìn)展情況

不同年齡段近視患者的近視進(jìn)展情況有所不同,盡管成年之后近視進(jìn)展的速度有所減慢,但近視進(jìn)展的情況仍在繼續(xù)。已有多項(xiàng)研究對18～25歲大學(xué)生群體的近視進(jìn)展進(jìn)行了描述。美國一項(xiàng)調(diào)查納入497名入學(xué)時(shí)年齡為17～21歲的學(xué)生,其中44%患有近視(至少-0.25 D),且在未來2.5年的時(shí)間里,平均屈光度變化為-0.57 D,其中55%的學(xué)生近視至少進(jìn)展了-0.50 D[41]。在271名中國學(xué)生的隊(duì)列中,26.6%的學(xué)生在兩年內(nèi)近視度數(shù)進(jìn)展了至少-0.50 D,平均進(jìn)展為-0.20 D,平均眼軸增長0.05 mm[42]。而另一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn),中國學(xué)生在為期兩年的隨訪期間的近視度數(shù)進(jìn)展了(-0.36±0.34)D[43]。挪威的近視學(xué)生群體在為期3年的觀察中,73%的學(xué)生近視度數(shù)至少進(jìn)展了-0.37 D,32%的學(xué)生近視度數(shù)至少進(jìn)展了-1.00 D,伴隨著眼軸長度增加了(0.38±0.30)mm[44]。25～40歲的成人群體的近視進(jìn)展情況較大學(xué)生緩慢,但仍有進(jìn)展的情況。166名該年齡段的成人參與了為期兩年的縱向觀察,有48%的患者近視度數(shù)進(jìn)展了(-0.77±0.31)D[32]。另有291名成人近視患者在5年內(nèi)屈光度進(jìn)展了(-0.44±0.60)D[45]。18～25歲的近視成人平均每年進(jìn)展-0.14 D(-0.10～-0.20 D),眼軸增長每年為0.05～0.10 mm,平均每年增長 0.07 mm。成人的近視進(jìn)展隨年齡增長而減慢,25～40歲成人近視進(jìn)展通常每年低于-0.10 D[6]。此外,屈光度較高的成年近視患者,即使在進(jìn)行了屈光手術(shù)之后仍可出現(xiàn)近視進(jìn)展的表現(xiàn)[46]。

成人近視進(jìn)展的情況與人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、眼部解剖學(xué)因素、環(huán)境因素等息息相關(guān)。有近視家族史的患者以及女性似乎表現(xiàn)出更高的近視進(jìn)展率;在不同地區(qū)以及不同種族之間,東亞人群中成人的近視發(fā)病更為常見,而歐洲人群則較少見[47]。此外,脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的異常似乎與近視的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān),較薄的脈絡(luò)膜與更高度的近視度數(shù)有關(guān)[48]。近距離用眼時(shí)間以及視頻終端的使用時(shí)間與近視的進(jìn)展有關(guān)[49],戶外活動的時(shí)長則對近視的進(jìn)展有預(yù)防保護(hù)的作用[47]。

2.3 成人近視的管理

屈光角膜手術(shù)已成為成人矯正近視的主要選擇方法之一,但該手術(shù)也無法阻止成人近視眼軸的延長。盡管針對兒童以及青少年近視防控的手段已得到有效的證實(shí)(例如阿托品的使用以及角膜塑形鏡等),但針對成人的近視防控手段,例如雙焦點(diǎn)或多焦點(diǎn)角膜接觸鏡等仍有待進(jìn)一步評估其防控效果。無論是兒童、青少年還是成人,近視進(jìn)展都與眼軸延長以及脈絡(luò)膜變薄有關(guān)[48,50]。或許短期脈絡(luò)膜改變可以用來評估青年成人近視防控手段的潛在治療效果[24]。對于該年齡段的近視患者,需要針對個(gè)體的情況特點(diǎn)與需求設(shè)計(jì)個(gè)性化的管理方案和防控策略。

3 脈絡(luò)膜變化在近視中的潛在作用及對近視管理的意義

脈絡(luò)膜改變與近視的關(guān)系是近年來近視防控領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。如前文所述,不同年齡段的近視患者均能觀察到脈絡(luò)膜的改變。脈絡(luò)膜是眼睛的血管層,位于Bruch膜和鞏膜之間,為視網(wǎng)膜光感受器提供所需營養(yǎng)[51]。脈絡(luò)膜是一個(gè)高度血管化的結(jié)構(gòu),脈絡(luò)膜厚度的變化有可能反映脈絡(luò)膜血流的變化。血流的增加是對近視離焦的早期、短暫的反應(yīng),而脈絡(luò)膜的增厚則更為持久[52],且有臨床研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜血流灌注的改變與近視眼中病理性改變的出現(xiàn)有關(guān)[53]。脈絡(luò)膜灌注改變和近視之間的因果關(guān)系的推斷需要進(jìn)一步調(diào)查?？谷毖踔委熞种屏藢?shí)驗(yàn)性近視的發(fā)展,這表明鞏膜缺氧是近視發(fā)展過程中鞏膜重塑的關(guān)鍵激發(fā)器[54]。在實(shí)驗(yàn)動物的眼內(nèi)注射可以增加脈絡(luò)膜血液灌注量的藥物后,可抑制動物眼眼軸的延長以及近視的進(jìn)展[55]。由此可以證實(shí)脈絡(luò)膜的改變與眼球生長調(diào)節(jié)及近視發(fā)展密切相關(guān)。探索在人體中通過藥物來調(diào)控脈絡(luò)膜變化的可行性將對兒童近視防控有重大意義。

脈絡(luò)膜厚度及脈絡(luò)膜血流的量化,可通過光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)以及光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)實(shí)現(xiàn)。有研究表明,眼軸長度每增加1 mm,脈絡(luò)膜厚度就會變薄20～60 μm,且這種變薄的程度比單純從眼軸延長預(yù)測近視進(jìn)展的程度更顯著[56]。因此,基于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,觀測脈絡(luò)膜的變化對近視干預(yù)過程的指導(dǎo)作用愈發(fā)受到關(guān)注。戶外活動已被證實(shí)對兒童近視有保護(hù)作用,這促使學(xué)者關(guān)注光照強(qiáng)度或時(shí)間對脈絡(luò)膜的可能影響。有研究發(fā)現(xiàn),年輕人在連續(xù)2 h暴露于1 000 lx光線中后脈絡(luò)膜有增厚的表現(xiàn)[57],但也有研究得出與之截然相反的結(jié)論[58]。或許短期的脈絡(luò)膜變化可能不是預(yù)測脈絡(luò)膜厚度對近視長期影響的可靠的生物標(biāo)志物。此外,有研究發(fā)現(xiàn),配戴1個(gè)月角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度的變化與12個(gè)月后觀察到的眼軸增長程度有關(guān)[59];連續(xù)使用3個(gè)月低強(qiáng)度紅光后脈絡(luò)膜厚度的變化與同樣使用12個(gè)月后的眼軸增長量相關(guān)[60],這些研究提示,短期的脈絡(luò)膜變化可能預(yù)測長期近視控制的效果。然而,各種短期和長期干預(yù)措施對脈絡(luò)膜影響的研究結(jié)果并不完全統(tǒng)一,因此,短期脈絡(luò)膜增厚作為評估近視控制療法療效的生物標(biāo)志物這一推測還有待進(jìn)一步研究印證。

4 結(jié)束語

IMI認(rèn)為嬰幼兒高度近視相比于普通的近視來說并不常見,兒童近視及高度近視的診斷和臨床管理需要多學(xué)科之間共同合作。同時(shí),青年成人近視的特點(diǎn)以及臨床管理中,仍需要注意近視進(jìn)展這一問題。成年早期是否可以延用兒童時(shí)期的近視控制手段尚無明確指南,但該年齡段的近視患者需要持續(xù)的關(guān)注,以期找到預(yù)測及管理近視進(jìn)展的手段和方法。脈絡(luò)膜的變化在近視發(fā)生發(fā)展中的重要作用被逐漸重視。未來的研究需要在基于眼科影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及藥物干預(yù)脈絡(luò)膜變化的可行性中,進(jìn)一步探索不同近視防控手段的臨床療效,尋找近視防控的生物標(biāo)志物和控制近視進(jìn)展的藥物。IMI鼓勵眼科醫(yī)師關(guān)注最新的研究進(jìn)展并學(xué)習(xí)新的近視防控手段,以期為不同年齡段的近視患者制訂精準(zhǔn)化、個(gè)體化的最優(yōu)管理方案。