ERAS理念下優(yōu)化禁食、禁飲時間對Mako機器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響*

王 蕾,何紅艷,南少奎,柴 偉,程凌燕,孔祥朋

(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部關(guān)節(jié)外科,北京 100048)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病,多見于中老年人群,而膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)在臨床中最常見,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動受限[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適宜于終末期的骨關(guān)節(jié)炎及其他致關(guān)節(jié)損壞的關(guān)節(jié)炎終末期病變(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等),而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵是精準(zhǔn)的假體位置、減少磨損,盡可能改善功能和延長假體壽命,機器人手術(shù)的優(yōu)勢恰恰在于精準(zhǔn)和穩(wěn)定[2]。手術(shù)前患者常規(guī)需要禁食、禁飲,術(shù)前禁食、禁飲的目的在于全身麻醉誘導(dǎo)時胃徹底排空,降低嘔吐和反流誤吸的風(fēng)險[3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,術(shù)前10～12 h應(yīng)開始禁食,可近年來隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的不斷深入,人們發(fā)現(xiàn)縮短禁食、禁飲的時間,更有利于減輕患者術(shù)前饑餓口渴和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,且不會對于術(shù)中反流誤吸造成影響[4]。有研究顯示,手術(shù)前一天晚上及手術(shù)開始前2～4 h給予患者碳水化合物飲料,可在一定程度上緩解由于術(shù)前禁食、禁飲時間過長導(dǎo)致的急性炎癥、胰島素拮抗等應(yīng)激反應(yīng)[5]。但對于糖尿病患者,多數(shù)醫(yī)生擔(dān)心糖尿病導(dǎo)致的胃排空延遲及術(shù)前葡萄糖預(yù)處理對血糖產(chǎn)生影響,未將糖尿病患者納入圍術(shù)期禁食、禁飲的研究[6]。也有文獻(xiàn)表明,合并糖尿病的骨科患者可按照ERAS圍術(shù)期禁食、禁飲流程進(jìn)行處理[7]。因膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年人,機體功能下降,且多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,因此優(yōu)化膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前禁食、禁飲時間的安全性及可行性更值得探討。本研究基于ERAS理念優(yōu)化了Mako機器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的禁食、禁飲時間,將糖尿病患者也納入了研究范圍,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年4月至2022年3月入住關(guān)節(jié)外科在全身麻醉下行Mako機器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者109例進(jìn)行研究,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)手術(shù)過程順利(術(shù)中失血<300 mL或手術(shù)時間≤1.5 h );(3)溝通無障礙,無精神疾病;(4)胃腸道功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃排空障礙者;(2)心腎功能不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者;(2)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者(如心肌梗死、腦梗死等)。將患者以病房為單位分為對照組51例和觀察組58例,其中合并高血壓患者57例(對照組25例,觀察組32例),合并2型糖尿病(T2DM)患者16例(對照組7例,觀察組9例)。所有患者均自愿參加并簽署知情同意書,本研究已通過本院倫理委員會審核(S2020-102-01號)。2組患者的年齡、性別、BMI一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的禁食、禁飲方案,即術(shù)前一天正常飲食,晚上22:00后禁食,凌晨0:00后禁水,如有合并高血壓可在手術(shù)當(dāng)天晨起6:00飲用少量水服用降壓藥。手術(shù)當(dāng)天第3、4臺患者如有口渴、饑餓等不適感,遵醫(yī)囑予以患者靜脈輸入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL,T2DM患者給予靜脈輸入果糖注射液500 mL。

有研究推薦,無胃腸道動力障礙者麻醉前6 h允許進(jìn)食固體飲食,麻醉前2 h允許進(jìn)食清流質(zhì)[8],在此基礎(chǔ)上觀察組優(yōu)化了傳統(tǒng)禁食、禁飲流程,術(shù)前1 d,由責(zé)任護(hù)士按照患者的手術(shù)臺次進(jìn)行個體化禁食、禁飲宣教,講解疾病相關(guān)知識和禁食、禁飲的目的及術(shù)后功能鍛煉方法。在確定手術(shù)臺次的前提下,具體實施方法如下:第1臺手術(shù)前一天正常飲食,晚上21:00前進(jìn)食200 mL強化營養(yǎng)液(勻漿膳)后禁食,凌晨0:00禁水,合并高血壓的患者可在手術(shù)當(dāng)天晨起6:00飲用少量水服用降壓藥。第2臺于手術(shù)前一天晚上21:00進(jìn)食200 mL強化營養(yǎng)液(勻漿膳)后禁食,于手術(shù)當(dāng)天8:00口服200 mL碳水化合物飲料。第3臺手術(shù)于手術(shù)前一天晚上21:00進(jìn)食200 mL強化營養(yǎng)液(勻漿膳)后禁食,于手術(shù)當(dāng)天8:00和11:00各口服200 mL碳水化合物飲料。第4臺手術(shù)于手術(shù)前一天晚上21:00進(jìn)食200 mL強化營養(yǎng)液(勻漿膳)后禁食,于手術(shù)當(dāng)天8:00、11:00、13:00各口服200 mL碳水化合物飲料。期間患者如有口渴、饑餓等不適感,遵醫(yī)囑予以靜脈輸入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL,T2DM患者給予靜脈輸入果糖注射液500 mL。

勻漿膳是由營養(yǎng)食堂在無菌配餐室配置而成:即勻漿膳50 g加入80 ℃的溫開水200 mL調(diào)制,可冷藏保存24 h。勻漿膳是由天然食物經(jīng)過加工混合而成,且含纖維充足,對腸黏膜有一定的保護(hù)作用,根據(jù)不同患者對膳食的不同需求,分為勻漿膳常規(guī)型和勻漿膳高纖維型。T2DM患者給予高纖維型,在能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和膳食纖維的含量與常規(guī)型略有不同,見表2。碳水化合物飲料加入了水溶性維生素組合,豐富了配比,口味多樣、方便易得,由家屬于術(shù)前一天自行購買。

表2 常規(guī)型、高纖維型勻漿膳營養(yǎng)成分表

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者的主觀感受,手術(shù)接臺前詢問患者饑餓、口渴程度,分為輕、中、重三度。饑餓分類標(biāo)準(zhǔn)為:①輕度饑餓,有輕微饑餓感;②中度饑餓,饑餓感明顯,但患者可忍受;③重度饑餓,強烈饑餓感,患者難以忍受,且出現(xiàn)頭暈、胃部不適等癥狀?？诳史诸悩?biāo)準(zhǔn)為:①輕度口渴,自覺稍感口渴;②中度口渴,自覺比較口渴但尚能耐受;③重度口渴,口渴感強烈,難以忍受且有口唇干裂等表現(xiàn)。(2)術(shù)中反流誤吸情況。(3)術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況。(4)術(shù)前、術(shù)后血糖變化情況,即采用強生血糖儀,取手指末梢血,測量患者術(shù)前1 h和術(shù)后1 h的血糖,將2組患者術(shù)后血糖值減去術(shù)前血糖值,得到血糖術(shù)前、術(shù)后變化情況。(5)記錄術(shù)前和術(shù)后24 h 2組患者的紅細(xì)胞比容(HCT)情況。

1.4 質(zhì)量控制

成立質(zhì)量控制小組,由護(hù)士長擔(dān)任組長,富有科研經(jīng)驗的主管護(hù)師擔(dān)任副組長,3名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組員。團(tuán)隊人員進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)并考核合格后,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測記錄,副組長和住院總雙份獨立錄入數(shù)據(jù)并校對,最后由組長質(zhì)量把關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前禁食、禁飲時間比較

觀察組術(shù)前禁食、禁飲時間少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表3 2組患者術(shù)前禁食、禁飲時間比較

2.2 2組患者主觀感受比較

對照組患者出現(xiàn)輕度饑餓20例,中度饑餓25例,重度饑餓6例;觀察組患者出現(xiàn)輕度饑餓8例,中度饑餓9例,無重度饑餓患者,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=60.251,P<0.001)。對照組患者出現(xiàn)輕度口渴19例,中度口渴26例,重度口渴5例;觀察組患者出現(xiàn)輕度口渴11例,中度口渴5例,無重度口渴患者,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.468,P<0.001)。

2.3 2組患者反流誤吸及惡心嘔吐發(fā)生率比較

2組患者圍術(shù)期均未發(fā)生反流誤吸,對照組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐患者17例(33.3%),觀察組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐患者3例(5.2%),2組惡心嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.365,P<0.001)。

2.4 2組患者術(shù)前、術(shù)后血糖比較

2組血糖術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后對照組高于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 2組患者術(shù)前、術(shù)后血糖比較

2.5 2組患者HCT變化情況

2組患者術(shù)前HCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組術(shù)后24 h HCT低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 2組患者術(shù)前、術(shù)后HCT比較

3 討 論

3.1 優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲時間安全可行

手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲的目的是防止在麻醉或手術(shù)的過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的不斷提高,圍術(shù)期誤吸的發(fā)生率已較低。多項研究也表明,胃動力正常的患者,術(shù)前6 h禁食,術(shù)前2 h禁水足夠可以使胃排空,對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)而言,手術(shù)本身也不會牽拉胃腸道。傳統(tǒng)的長時間禁食、禁飲不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理狀態(tài)的不適,還會誘發(fā)胰島素抵抗,增加術(shù)后并發(fā)癥[9]。本研究中,2組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明優(yōu)化禁食、禁飲時間可減少惡心嘔吐發(fā)生率。雖然關(guān)于術(shù)前進(jìn)食含糖飲品是否可以降低圍術(shù)期惡心嘔吐發(fā)生率尚無定論,但也有小樣本研究[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)食含糖飲品可以降低惡心嘔吐發(fā)生率。2組患者在術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生反流誤吸,與多項研究結(jié)果一致[10-12]。

3.2 優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲時間可改善患者術(shù)前饑餓口渴的狀態(tài)

傳統(tǒng)的禁食、禁飲方案不管手術(shù)臺次均按照統(tǒng)一的禁食、禁飲時間,雖然要求手術(shù)前一天晚上22:00后禁食,凌晨0:00后禁水,但多數(shù)患者沒有前半夜加餐的習(xí)慣,術(shù)前晚餐后即禁食,睡前即禁水,導(dǎo)致無形延長了禁食、禁飲的時間,而手術(shù)臺次靠后的患者禁食、禁飲的時間更長。過長時間禁食、禁飲會增加老年患者口渴、饑餓和低血糖等不適感,加重患者術(shù)前焦慮狀態(tài),降低患者滿意度[13]。護(hù)士針對觀察組患者手術(shù)時間和文化程度的不同,進(jìn)行個體化宣教,優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲時間,于術(shù)前3 h口服碳水化合物飲料,手術(shù)前一天晚上口服強化營養(yǎng)液增加能量攝入,讓患者舒適,改善患者饑餓、口渴的狀態(tài)。本研究中2組患者術(shù)前饑餓、口渴狀態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲時間可使術(shù)前、術(shù)后血糖波動范圍減小

多項研究證實術(shù)前口服碳水化合物飲料可減輕非糖尿病患者術(shù)后胰島素抵抗[14-15],但也有研究表明,口服含糖飲品也可以在麻醉前3 h用于T2DM的患者,不會影響胃的排空,也不會出現(xiàn)明顯的高血糖和反流誤吸的風(fēng)險[16-21]。同時還有研究發(fā)現(xiàn),血糖控制較好的糖尿病患者胃排空速度與健康者其實相差無幾[22-23]。本研究未排除T2DM患者,在血糖水平控制良好的基礎(chǔ)上(空腹血糖4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≤10 mmol/L),觀察組于術(shù)前3 h口服碳水化合物飲料200 mL,將2組患者的術(shù)后血糖值減去術(shù)前血糖值,得到術(shù)前術(shù)后血糖值的變化情況,對比發(fā)現(xiàn),觀察組血糖值變化明顯低于對照組,說明觀察組患者血糖波動范圍更小,對合并糖尿病的患者更有益處。

3.4 優(yōu)化禁食、禁飲時間有利于血液得到稀釋

長時間的禁食、禁飲讓患者停止了水分?jǐn)z入,但是人體內(nèi)的水分仍然會通過皮膚蒸發(fā)、呼吸道排出和尿液排出,使血液濃縮。HCT是指血液中紅細(xì)胞所占的比例,如果HCT增高,血液中紅細(xì)胞濃度增多,血液黏稠度也隨之增加,血流速度降低,增加心臟負(fù)擔(dān),增加血栓形成的風(fēng)險,尤其是已經(jīng)有高血壓、糖尿病、高膽固醇等疾病的老年患者[24]。觀察組優(yōu)化禁食、禁飲時間,于術(shù)前3 h口服碳水化合物飲料,血液得到稀釋,黏稠度下降,血流速度加快,減少了血栓發(fā)生的風(fēng)險。2組患者術(shù)后24 h的HCT均處于正常偏低的狀態(tài),這與術(shù)中失血有關(guān),但觀察組患者的HCT明顯低于對照組,說明優(yōu)化禁食、禁飲時間有利于改善患者血液的黏稠性,避免血液發(fā)生高凝狀態(tài)。

本研究基于ERAS理念優(yōu)化了Mako機器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的禁食、禁飲時間,盡管有證據(jù)表明ERAS可促進(jìn)術(shù)后康復(fù),但在我國ERAS管理指南執(zhí)行率較低,實施ERAS的主要挑戰(zhàn)是缺乏知識及缺乏改變的愿望[25],研究結(jié)果應(yīng)用于臨床需要一個過程,這需要接受觀念的管理者先驅(qū)、科室之間的配合等,護(hù)士在ERAS中起著非常重要的作用。本研究僅針對Mako機器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行了禁食、禁飲的研究,今后可完善觀察指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行研究,為臨床推廣應(yīng)用提供更有力的證據(jù)。