針狀電極-高頻電刀宮頸錐切術(shù)的臨床應(yīng)用

陳 睿 邱 婷 易莉莎 郭芝亮 易丹妮 蔡春芳 季 冰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心//廣東省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 廣東廣州 510623

隨著HPV感染率的上升,宮頸癌癌前病變-宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)的患病呈現(xiàn)年輕化的趨勢,越來越多的育齡期女性被診斷。其中約60%低級別病變可能自然消退,可定期隨訪觀察,隨訪過程中病變進(jìn)展成高級別病變或持續(xù)存在2年宜進(jìn)行治療。而高級別病變具有癌變潛能,需及時接受進(jìn)一步診療[1]。CIN的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療,保守治療包括藥物、激光、冷凍等方法,治療效果因人而異[2],并且手術(shù)治療是治療持續(xù)性CIN的唯一有效手段。手術(shù)方式中的宮頸錐切術(shù)因可以有效減少宮頸癌發(fā)生的同時,還能有效保留患者生育功能的優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[3]。目前宮頸錐切術(shù)中應(yīng)用較多的手術(shù)方式包括冷刀錐切術(shù)(cold-knife conization, CKC)和宮頸環(huán)形電切術(shù)(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)。

CKC手術(shù)方式是使用傳統(tǒng)的解剖手術(shù)刀對組織進(jìn)行切割,其優(yōu)點(diǎn)是可以一次性切除足夠大且完整的宮頸用于組織病理學(xué)檢測,并且切除標(biāo)本的邊緣清晰、不影響組織病理學(xué)的診斷。但是該手術(shù)方式術(shù)中出血不易控制,易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血多的情況[4]。并且宮頸粘連、宮頸機(jī)能不全等影響后續(xù)妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率也較高[5]。LEEP手術(shù)方式是通過環(huán)形金屬絲(電極圈)傳導(dǎo)高頻交流電,利用高頻電流所特有的干燥脫水效應(yīng)和電弧切割效應(yīng)對電極圈接觸到的組織進(jìn)行切割。操作較為簡單,并且宮頸粘連、宮頸機(jī)能不全等影響后續(xù)妊娠的并發(fā)癥發(fā)生率較低[6]。然而因其切割深度受限,有時會導(dǎo)致切除標(biāo)本的邊緣組織病理學(xué)診斷呈陽性情況的發(fā)生,患者將被迫接受本可避免的二次手術(shù)[7]。

為了克服兩種手術(shù)方式的缺陷,我們的研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地選擇了帶有針狀電極的高頻電刀用于宮頸錐切術(shù)中。該手術(shù)方式不僅包含了高頻電刀的優(yōu)勢:切除范圍大、術(shù)中止血充分[8];更囊括了因針狀電極獨(dú)特形態(tài)帶來的優(yōu)勢:切割面小、對切緣的熱損傷小,進(jìn)而對術(shù)后切緣病理結(jié)果影響較小。為了驗(yàn)證這一設(shè)想,本研究通過回顧性分析2016年1月—2019年12月間在我院接受帶有針狀電極的高頻電刀宮頸錐切術(shù)(acicular electrosurgical knife conization, AEKC)的60例患者的術(shù)中相關(guān)情況、對比及分析術(shù)前及術(shù)后組織病理學(xué)診斷、同時追蹤患者在術(shù)后妊娠時妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,旨在探討實(shí)施AEKC的可行性及臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取了2016年1月—至2019年12月我院婦嬰院區(qū)腫瘤婦科共開展的60例接受AEKC的患者作為研究對象。這些患者年齡在25～38歲之間,中位數(shù)為30歲;既往懷孕次數(shù)為0～5次,中位數(shù)為2次;既往生育次數(shù)為0～3次,中位數(shù)為2次。在接受手術(shù)前所有患者都經(jīng)過婦科檢查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查以及陰道鏡下宮頸活檢,初步診斷為CIN,其中包括2例CIN1,24例CIN2和34例CIN3。并且排除手術(shù)禁忌癥:①可疑浸潤癌或腺上皮不典型增生;②病變累及宮頸管范圍超過1 cm,或看不見病變邊緣或上限;③宮頸感染或盆腔炎性疾病;④妊娠或產(chǎn)后12周內(nèi);⑤異常出血。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)器械 針狀電極(如圖1所示)為武漢金柏威光電技術(shù)有限公司生產(chǎn),頻率為0.5 MHz,電切及電凝功率均設(shè)置為40 W。

圖1 針狀電極-高頻電刀實(shí)物圖

1.2.2 宮頸錐切術(shù)指征 ①陰道鏡下宮頸活檢后診斷為高級別鱗狀上皮病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL),包括CIN2及CIN3;②反復(fù)CIN1經(jīng)藥物保守治療處理無效者。

1.2.3 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉喉罩插管下接受AEKC。術(shù)中根據(jù)病變范圍及病理級別、患者年齡及對術(shù)后生育的要求等綜合考量決定手術(shù)切除范圍:錐切寬度和錐切深度。術(shù)中要求切除完整的轉(zhuǎn)化區(qū)和鱗-柱交界部以上的部分宮頸管,切除寬度一般要求在宮頸病灶外0.3～0.5 cm左右。創(chuàng)面予以電凝止血,止血效果不佳者予局部縫扎止血。切下宮頸組織送組織病理學(xué)檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括:①手術(shù)相關(guān)部分:手術(shù)時長、術(shù)中出血量、錐切寬度、錐切深度、術(shù)后14 d陰道流血情況。②組織病理學(xué)部分:術(shù)前-術(shù)后組織病理學(xué)診斷的對比及切緣是否存在組織病理學(xué)陽性的情況。③術(shù)后妊娠部分:此次妊娠的末次月經(jīng)距離接受手術(shù)的時間、分娩時的年齡、宮頸機(jī)能不全發(fā)生情況、分娩孕周及胎膜早破發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時長為10～140 min,中位手術(shù)時長為26 min;術(shù)中出血量為微量～100 mL,中位術(shù)中出血量為10 mL;錐切寬度為1～3 cm,中位錐切寬度為2 cm;錐切深度為0.5～2.5 cm,中位錐切深度為1.5 cm;術(shù)后14 d內(nèi)60名患者均未出現(xiàn)陰道大出血情況。

2.2 病理結(jié)果

在60例患者中,41例患者的錐切組織的術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果與術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢的病理學(xué)診斷結(jié)果一致。手術(shù)前后的組織病理學(xué)診斷符合率為68.3%,另有15例患者AEKC術(shù)后組織病理學(xué)診斷結(jié)果較術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的病變級別下降及4例患者AEKC術(shù)后組織病理學(xué)診斷結(jié)果較術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢病理結(jié)果的病變級別上升。60例患者的錐切組織切緣的病理學(xué)診斷均為陰性,并且切緣清晰、未見因電凝導(dǎo)致切緣碳化的現(xiàn)象發(fā)生,切凈率達(dá)100%。

2.3 術(shù)后妊娠情況

此次妊娠的末次月經(jīng)距離接受宮頸錐切術(shù)的時間跨度為3～61個月,中位數(shù)為19個月。分娩時患者的年齡在26～41歲之間,中位數(shù)為32.5歲。其中有2例患者在懷孕期間因?qū)m頸機(jī)能不全行緊急宮頸環(huán)扎術(shù),分娩孕周分別為28+3周和37+3周,宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率為3.3%。分娩孕周及胎膜早破發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下:<16周:1例,患者因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒染色體數(shù)目異常行人工流產(chǎn)術(shù);16～27+6周:2例,其中胎膜早破2例;28～33+6周:6例,其中胎膜早破3例;34～36+6周:3例,其中胎膜早破1例;≥37周:48例,其中胎膜早破8例。計(jì)算分析早產(chǎn)和胎膜早破的發(fā)生率分別為18.6%和23.7%。

3 討論

CIN是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組宮頸病變,近年來在我國呈發(fā)病率升高且年輕化的趨勢。因此,對該疾病的早期診斷和治療十分重要,宮頸錐切術(shù)被認(rèn)為是最有效的治療方法[9]。臨床采取宮頸錐切術(shù)最初是通過使用普通的解剖刀進(jìn)行操作的,這種手術(shù)方式被稱為CKC。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠確保切除范圍足夠廣泛的同時,保持切緣清晰、不影響組織病理學(xué)分析診斷。然而,該手術(shù)方式術(shù)后的并發(fā)癥較多:術(shù)后感染、術(shù)中及術(shù)后出血多、宮頸粘連以及宮頸機(jī)能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[10]。近年來,由于LEEP操作簡單易行且并發(fā)癥較少被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[11-12]。然而,LEEP需要特殊的設(shè)備,并且切割組織深度的充足性存在一定的爭議[13]。此外,LEEP缺乏對宮頸成型的作用。許多研究對LEEP和CKC進(jìn)行了比較,但并沒有達(dá)成一致的結(jié)論[14-16]。有其他學(xué)者在宮頸錐切術(shù)中使用高頻電刀代替解剖刀來切割組織[17]。但是,之前的觀點(diǎn)認(rèn)為電凝會使切緣組織產(chǎn)生炭化作用,從而影響病理學(xué)上對切緣狀況的判定。本研究重點(diǎn)針對這一問題進(jìn)行改良:選用切割面更小的針狀電極,術(shù)中可以實(shí)現(xiàn)邊切割邊止血,結(jié)果顯示AEKC術(shù)式的中位出血量僅10 mL;同時減少了術(shù)中出血對手術(shù)操作的影響,該術(shù)式中位手術(shù)時長僅26 min;之后還隨訪了患者在術(shù)后14 d內(nèi)均未出現(xiàn)大出血的情況。并且由于針狀電極對切緣的熱損傷小,未發(fā)生切緣組織碳化現(xiàn)象,進(jìn)而對術(shù)后切緣組織病理學(xué)診斷結(jié)果影響較小。結(jié)果顯示本研究中60例患者錐切組織切緣均清晰、未對術(shù)前-術(shù)后組織病理學(xué)對比分析造成影響,并且切緣組織病理學(xué)診斷均為陰性。這主要?dú)w功于在手術(shù)過程中,術(shù)者嚴(yán)格根據(jù)病灶的范圍和病理級別來確認(rèn)切除的寬度和深度。在本項(xiàng)研究中,切除范圍在病灶外0.3～0.5 cm,錐切寬度在1～3 cm之間,錐切深度在0.5～2.5 cm之間,這與大部分文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中的數(shù)據(jù)是一致的[18]。這種足夠的組織切除寬度和深度確保了病變組織能夠被完整地切除,從而確保了切凈率達(dá)到100%。這可以有效避免患者接受不必要的二次手術(shù),有效保護(hù)殘存宮頸組織的功能,避免對后續(xù)妊娠時流產(chǎn)、早產(chǎn)等意外情況的發(fā)生。

進(jìn)一步來說,通過對比本項(xiàng)研究中60例患者術(shù)前-術(shù)后組織病理學(xué)診斷,發(fā)現(xiàn)接受AEKC術(shù)式術(shù)前-術(shù)后的組織病理學(xué)診斷符合率達(dá)68.3%(41例)。除此之外,另有15例患者術(shù)前-術(shù)后病變等級下降和4例患者術(shù)前-術(shù)后病變等級上升。相較于陰道鏡下活檢和宮頸多點(diǎn)活檢,宮頸錐切術(shù)后的組織病理學(xué)診斷出現(xiàn)降級或升級的情況是正常的。這主要是因?yàn)镃IN是具有多中心性的,它是一個連續(xù)進(jìn)展的過程,有時候甚至?xí)尸F(xiàn)出逆行消退的情況。并且,僅實(shí)施陰道鏡下活檢或?qū)m頸多點(diǎn)活檢可能會存在漏診的風(fēng)險。這是因?yàn)檫@兩種方法往往只能獲取到局部的病變組織樣本,從而無法全面評估宮頸的病變情況。與此相比,宮頸錐切術(shù)能夠完整地切除整個宮頸的鱗-柱交界部位以及部分頸管組織,并達(dá)到一定的切除深度,從而提供了更為完整的組織標(biāo)本用于病理學(xué)評估。通過實(shí)施宮頸錐切術(shù),醫(yī)生可以對患者宮頸病變的程度進(jìn)行全面的評估。甚至可以發(fā)現(xiàn)極為微小的浸潤癌病灶,從而很大程度地提早了治療時機(jī),這對患者的治療效果及預(yù)后有很大的幫助。

在本項(xiàng)研究中,所有參與的患者都是處于育齡階段的成年女性,這些女性在術(shù)后都有強(qiáng)烈的生育意愿和需求,因此,盡可能降低術(shù)后妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生對于她們來說尤為重要。接受宮頸錐切術(shù)后的患者再次妊娠時可能會發(fā)生常見妊娠相關(guān)并發(fā)癥主要有宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)和胎膜早破等。在本項(xiàng)研究中,宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)和胎膜早破的發(fā)生率分別為3.3%、8.6%和23.7%。這些數(shù)據(jù)是低于LEEP和CKC的術(shù)后妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]。該結(jié)果提示在本研究中創(chuàng)新性的選擇AEKC術(shù)式對宮頸功能破壞小,有效降低了術(shù)后妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時我們使用SPSS軟件進(jìn)對因胎膜早破而發(fā)生的早產(chǎn)進(jìn)行風(fēng)險度分析:相對風(fēng)險度為4.0、95%的置信區(qū)間為0.876～18.256。這一結(jié)果提示在患者接受宮頸錐切術(shù)后的妊娠中,胎膜早破是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要因素。這可能主要是由于接受宮頸錐切術(shù)后宮頸黏液的分泌會減少,導(dǎo)致宮頸的防御功能受損,繼而出現(xiàn)宮頸陰道菌群失調(diào)的情況,從而增加下生殖道上行感染的風(fēng)險。

綜上所述,通過選用針狀電極-高頻電刀,在宮頸錐切術(shù)中確保了足夠的切除范圍和充分的術(shù)中止血。同時不影響術(shù)后切緣病理學(xué)診斷。并且術(shù)后妊娠時,宮頸機(jī)能不全、胎膜早破、早產(chǎn)等妊娠相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。