高選擇性非甾體抗炎藥聯(lián)合超聲引導下腰方肌阻滯對老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

趙宏娟,李靚雅,趙曉春,任 娜*

0 引言

近年來,我國多個地區(qū)結(jié)腸癌發(fā)病率顯著升高,國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示,結(jié)腸癌發(fā)病率在惡性腫瘤中排名第2位,病死率居第5位[1]。目前,臨床上結(jié)腸癌的主要治療方案是外科手術(shù)治療,其術(shù)后疼痛是困擾患者的嚴重問題。疼痛除可引起患者術(shù)后運動受限、肌肉痙攣外,還能誘發(fā)老年患者心腦血管意外、肺炎等,延長術(shù)后恢復時間,增加醫(yī)療成本[2]。目前,臨床上多使用以阿片類藥物為主的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,此方案易引發(fā)惡心嘔吐、胃腸道蠕動減慢、皮膚瘙癢等不良反應,甚至偶有發(fā)生呼吸抑制的病例報道[3]。

根據(jù)近期圍手術(shù)期疼痛治療指南,推薦使用多模式鎮(zhèn)痛緩解患者圍術(shù)期疼痛,其目的是聯(lián)合使用不同的鎮(zhèn)痛手段和(或)不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物,在盡可能能減少藥物副作用的同時減輕患者術(shù)后疼痛[4]。高選擇性非甾體抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)帕瑞昔布鈉廣泛應用于圍術(shù)期,具有緩解、減輕炎癥反應的作用[5]。超聲引導下神經(jīng)阻滯效果顯著、副作用小,已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。超聲引導下腰方肌阻滯技術(shù)在盆腹腔手術(shù)中廣泛開展,臨床效果較好。本研究分析術(shù)前使用帕瑞昔布鈉聯(lián)合超聲引導下腰方肌阻滯在結(jié)腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 主要儀器和藥品 主要儀器:超聲(mindray,Z60)、麻醉機(mindray WATO EX-55)、監(jiān)護儀、靜脈輸注泵、聽診器等。藥品:注射用帕瑞昔布鈉(齊魯制藥有限公司,OM00131343)、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè),21A11151)、鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè),21J10081)、鹽酸羥考酮注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,QK220803)、依托咪酯乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨注射液、注射用鹽酸托烷司瓊、丙泊酚乳狀注射液、七氟烷。

1.2 一般資料 選擇2021年12月至2022年12月于沈陽二四二醫(yī)院行腹腔鏡下行結(jié)腸癌手術(shù)患者60例,年齡60歲以上,采用隨機數(shù)字表將病例分為帕瑞昔布鈉聯(lián)合腰方肌阻滯組(PQ組)和腰方肌阻滯組(Q組),每組30例。排除標準:ASA分級≥Ⅳ級;既往嚴重心腦血管病史;穿刺部位局部感染;嚴重肝腎功能異常;酰胺類局部麻醉藥過敏史;凝血功能嚴重異常;交流溝通障礙。本研究通過沈陽二四二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:20211201)。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前均無特殊用藥,入室后常規(guī)進行心電監(jiān)測。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管并監(jiān)測直接動脈壓?；颊叽┐? min后平靜狀態(tài)下測得直接動脈壓為基礎(chǔ)血壓。術(shù)前30 min PQ組帕瑞昔布鈉40 mg(共5 ml)緩慢靜脈推注,Q組靜脈注射生理鹽水5 ml,由一名不知情的麻醉醫(yī)生完成。麻醉誘導使用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg,充分面罩通氣后可視喉鏡下行經(jīng)口明視氣管插管。調(diào)節(jié)麻醉機參數(shù)維持PETCO2為35～45 mmHg。術(shù)中采用吸入七氟醚、泵注丙泊酚靜吸復合維持麻醉,保持BIS值在40～60之間。若術(shù)中出現(xiàn)心率(HR) 或收縮壓(SBP)增加超過基礎(chǔ)血壓20%且持續(xù)2 min,給予0.05 μg/kg舒芬太尼。兩組均在麻醉誘導后由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)生在超聲引導下行雙側(cè)腰方肌阻滯(前路),兩組均雙側(cè)注射0.25%羅哌卡因各20 ml,共40 ml。關(guān)腹前靜脈注射托烷司瓊2 mg預防惡心嘔吐。鎮(zhèn)痛泵配方:納布啡1.5 mg/kg,托烷司瓊3 mg,生理鹽水配液至150 ml。參數(shù)設(shè)置:負荷量2 ml,單次按壓劑量為0.5 ml,背景劑量2 ml/h,鎖定時間15 min。手術(shù)結(jié)束前30 min給予負荷劑量2 ml并連接鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標 記錄術(shù)中舒芬太尼總量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、鎮(zhèn)痛泵觸壓總次數(shù)、首次下床時間、首次排氣時間。評估術(shù)后 6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)靜態(tài)和動態(tài)疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、BCS舒適評分。BCS舒適評分:0分為持續(xù)疼痛;1分為靜息時無痛,深呼吸或咳嗽時嚴重疼痛;2分為靜息時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分為深呼吸時無痛;4分為咳嗽時無痛。記錄術(shù)后惡心、嘔吐不良反應發(fā)生情況。信息采集由另一組不知分組情況的麻醉醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別比例、年齡、BMI、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果評價 PQ組術(shù)中舒芬太尼總量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、鎮(zhèn)痛泵觸壓總次數(shù)、首次下床時間、首次排氣時間少于Q組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果評價

2.3 兩組患者各時間點VAS評分及BCS舒適評分比較 T1時兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),PQ組BCS舒適評分高于Q組(P<0.05)。T2、T3時,PQ組VAS評分低于Q組(P<0.05),而BCS舒適評分高于Q組(P<0.05)。T4時,兩組VAS評分、BCS舒適評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點VAS評分及BCS舒適評分比較

2.4 兩組不良反應比較 PQ組不良反應發(fā)生率低于Q組(16.67%vs.40.00%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.02,P<0.05)。

3 討論

帕瑞昔布鈉作為首個非腸道脂溶性NSAIDs,其作用機制為選擇性抑制環(huán)氧化酶-2合成,通過減少前列腺素的合成來減輕痛覺敏化,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,且在推薦劑量下合理使用不會對環(huán)氧化酶-1產(chǎn)生抑制作用。帕瑞昔布鈉因其高選擇性不會對胃黏膜及血小板功能造成影響,使用時不會引發(fā)出血時間延長、消化道并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生,使用安全性更高,范圍更廣[7-8],目前已作為歐洲地區(qū)中重度術(shù)后疼痛的推薦用藥[6]。有研究顯示,手術(shù)結(jié)束前30 min給予靜脈注射帕瑞昔布鈉,可在蘇醒期提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,同時不延長患者蘇醒時間,并減少阿片類藥物的使用劑量,進而減少其呼吸循環(huán)抑制等副作用的發(fā)生[9]。Li等[10]實驗結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉可減輕腸道術(shù)后缺血再灌注引起的炎性反應、細胞凋亡引起的腸道損傷,提高大鼠的存活率。Kellett 等[11]研究表明,帕瑞昔布鈉可顯著減輕因阿片類藥物的痛覺超敏反應引起的急性疼痛。

鎮(zhèn)痛藥的用藥時機至關(guān)重要。1983年Woolf[12]首次提出超前鎮(zhèn)痛的概念。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前使用NSAIDs阻斷痛覺中樞,防止痛覺超敏,提高痛覺閾值,可直接抑制術(shù)后早期的軀體、內(nèi)臟疼痛及炎性反應,有效防止術(shù)后痛覺過敏,從而減輕患者疼痛不適反應。Bian等[13]觀察88例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛情況,結(jié)果顯示,術(shù)前30 min給予40 mg帕瑞昔布鈉使VAS明顯降低,且不增加不良事件的發(fā)生風險。Sarridou等[14]對患者手術(shù)前后VAS評分以及狀態(tài)-特質(zhì)焦慮進行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示,預先靜脈注射帕瑞昔布鈉可顯著改善患者術(shù)中、術(shù)后焦慮水平,縮短患者住院時間。劉琳等[15]研究顯示,胃癌根治術(shù)患者使用帕瑞昔布鈉,在減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應的同時,能縮短住院時間、加快患者恢復,不影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,術(shù)前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg,術(shù)中已起鎮(zhèn)痛作用,表明超前鎮(zhèn)痛方案可顯著降低患者術(shù)后疼痛評分。

腰方肌阻滯由Blanco[16]在2007年首次提出并應用于臨床,其可阻滯T6-L1節(jié)段,已有研究證實其在臨床應用的安全性及有效性[17]。腰方肌阻滯機制是將局麻藥物注射到腰方肌內(nèi)或腰方肌周圍肌肉間隙內(nèi),阻斷相應胸腰段脊神經(jīng)分支產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用,目前主要應用于盆腹部、髖部手術(shù)的鎮(zhèn)痛。有研究顯示,腰方肌阻滯與目前臨床應用較廣泛的腹橫肌平面阻滯相比,在藥物劑量相同的前提下,腰方肌阻滯可獲得更長的作用時間,更廣泛的阻滯范圍[18-19]。目前,腰方肌阻滯在普外科、婦產(chǎn)科、骨外科、泌尿外科均有廣泛應用[20-28]。臨床上老年結(jié)腸癌手術(shù)多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),雖減小了患者的手術(shù)切口,但術(shù)中氣腹的刺激、對腹壁的牽拉及損傷,仍會導致患者術(shù)后出現(xiàn)難以忍受的痛感。術(shù)后疼痛不僅影響患者的正常休息,還會產(chǎn)生一系列的病理反應。腰方肌阻滯可以同時阻滯腹壁神經(jīng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng),對術(shù)后切口痛及內(nèi)臟痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果,對腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用[29-30]。目前臨床上腰方肌阻滯主要有3條入路,分別為外側(cè)路、后路和前路。有研究顯示,前側(cè)路可阻滯T6-L1節(jié)段,相較于另外2種入路其阻滯范圍更廣[31]。本研究即采用前側(cè)路行腰方肌阻滯,旨在最大程度緩解結(jié)腸癌患者術(shù)后的疼痛。

本研究中,術(shù)前使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛,其術(shù)中舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、鎮(zhèn)痛泵觸壓總次數(shù)均明顯少于單純腰方肌阻滯組,阿片類藥物的使用量明顯下降,減輕了阿片類藥物使用后呼吸抑制的風險。同時使用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛患者術(shù)后下床時間早于單純腰肌阻滯組患者。早期下床可促進患者術(shù)后排氣,加快術(shù)后恢復,縮短住院時間。兩組術(shù)后6 h靜態(tài)及動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義,但腰方肌阻滯聯(lián)用帕瑞昔布鈉組BCS舒適評分高于腰方肌阻滯組。與腰方肌阻滯組比較,腰方肌阻滯聯(lián)用帕瑞昔布鈉組術(shù)后12 h和24 h靜態(tài)、動態(tài)VAS評分降低,BCS舒適評分升高。但術(shù)后48 h兩組疼和舒適評分無顯著差異。結(jié)果表明,預先給予帕瑞昔布鈉可顯著減輕患者術(shù)后疼痛,提高患者術(shù)后24 h內(nèi)舒適度,加快患者快速康復,且不良反應發(fā)生率更低。

綜上所述,超聲引導下腰方肌阻滯聯(lián)合使用帕瑞昔布鈉可顯著緩解老年腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛,促進患者快速康復。