基于醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實施現(xiàn)狀及優(yōu)化路徑研究*

曹德林，茅金鳳，趙建美

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，江蘇 226001）

持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，給群眾帶來優(yōu)質(zhì)、安全醫(yī)療服務(wù)是衛(wèi)生健康工作的主要任務(wù)?！笆濉币詠?，國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理、控制體系趨于完善，工作機(jī)制不斷成熟，醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)范化、科學(xué)化以及精細(xì)化程度相應(yīng)提高，醫(yī)療質(zhì)量安全水平逐漸升高[1-6]。2021 年2 月國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，明確十大目標(biāo)具體改進(jìn)方向，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化、科學(xué)化以及精細(xì)化的提高。本研究文件要求，調(diào)查三級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)現(xiàn)況，并制定出落實有關(guān)目標(biāo)的具體路徑及方案，主要內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 2021 年1 月—2022 年12 月選擇全國和省內(nèi)具備代表性的10 家三級甲等公立醫(yī)院，分發(fā)問卷開展調(diào)查。10 家醫(yī)院平均床位數(shù)1 598.35±46.25 張，年門診人次215.18±16.45 萬，年住院人次8.26±1.14 萬，年手術(shù)人次4.60±0.74 萬，在職員工1 798.44±202.36 人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師723.48±50.46 人，注冊護(hù)士1 098.56±168.45 人。

1.2 方法 （1）制定調(diào)查問卷：根據(jù)2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，認(rèn)真梳理醫(yī)院工作相關(guān)要求，自行設(shè)計調(diào)查問卷。為保證問卷的有效性，采用德爾菲法（Delphi method）經(jīng)過12 名專家兩輪咨詢，修訂完善調(diào)查問卷。12 名專家從事醫(yī)院質(zhì)量管理科工作至少5 年，研究生或以上學(xué)歷，權(quán)威系數(shù)0.852。（2）問卷內(nèi)容：共包括6 個維度：心腦血管病患者醫(yī)療質(zhì)量（含急性ST 段抬高心?；颊咴俟嘧⒅委熉?、急性腦梗死患者再灌注治療率2 個條目）、腫瘤患者醫(yī)療質(zhì)量（含腫瘤治療前TNM 分期評估率1 個條目）、住院患者醫(yī)療質(zhì)量（含使用抗菌藥之前病原學(xué)送檢率、靜脈輸液率2 個條目）、并發(fā)癥預(yù)防和治療（含靜脈血栓有關(guān)栓塞癥規(guī)范預(yù)防率、感染性休克集束化治療有關(guān)完成率、陰道分娩有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率3 個條目）、不良安全事件報告（含醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)不良安全事件報告率1 個條目）、手術(shù)治療質(zhì)量（含非計劃性重新返回手術(shù)室再次手術(shù)率1 個條目）。（3）采用問卷調(diào)查法掌握三級公立醫(yī)院內(nèi)目標(biāo)推進(jìn)現(xiàn)況后，定量資料選擇描述性分析方法，并將定性資料整理成文本資料加以分類和匯總；（4）采取SWOT 分析法，審視并理清各醫(yī)院在推進(jìn)2022 年改進(jìn)目標(biāo)當(dāng)中的內(nèi)部及外部環(huán)境、優(yōu)勢及劣勢，并將此當(dāng)作擬定三級公立醫(yī)院高質(zhì)量落實國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)中主要路徑的依據(jù)。SWOT 分析法，即態(tài)勢分析，就是將與研究對象密切相關(guān)的各種主要內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢和外部的機(jī)會和威脅等，通過調(diào)查列舉出來，并依照矩陣形式排列，然后用系統(tǒng)分析的思想，把各種因素相互匹配起來加以分析，從中得出一系列相應(yīng)的結(jié)論，而結(jié)論通常帶有一定的決策性。S（strengths）、W（weaknesses）是內(nèi)部因素，O（opportunities）、T（threats）是外部因素。

2 結(jié)果

與2021 年比較，2022 年10 家三級公立醫(yī)院各項指標(biāo)呈現(xiàn)出正向變化，其中急性ST 段抬高心?；颊咴俟嘧⒅委熉?、急性腦梗死患者再灌注治療率、腫瘤治療前TNM 分期評估率、住院患者使用抗菌藥之前病原學(xué)送檢率、靜脈血栓有關(guān)栓塞癥規(guī)范預(yù)防率、感染類休克集束化治療有關(guān)完成率、醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)不良安全事件報告率升高，非計劃性重新返回手術(shù)室再次手術(shù)率、住院患者靜脈輸液率、陰道分娩有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。見表1。

表1 三級公立醫(yī)院2021-2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全有關(guān)改進(jìn)目標(biāo)推進(jìn)現(xiàn)況 %

3 討論

3.1 國家醫(yī)療質(zhì)量安全有關(guān)改進(jìn)目標(biāo)推進(jìn)現(xiàn)況分析 本次研究結(jié)果顯示，2022 年急性ST 段抬高心?；颊咴俟嘧⒅委熉?、急性腦梗死患者再灌注治療率較2021 年升高，其原因是各醫(yī)院建立統(tǒng)一高效的心血管病醫(yī)療質(zhì)量管控體系，以質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)為切入點，推廣行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量控制，營造良好醫(yī)療質(zhì)量安全文化和質(zhì)量改進(jìn)氛圍，提升管理科學(xué)化、精細(xì)化水平，實現(xiàn)心腦血管疾病醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2022 年腫瘤治療前TNM 分期評估率較2021年提高，原因是各醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)健委制定的指導(dǎo)原則、管理辦法，監(jiān)管部門、臨床醫(yī)生、藥師、患者共同推動腫瘤診療規(guī)范化高質(zhì)量發(fā)展，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)腫瘤患者的健康權(quán)益。2022年住院患者使用抗菌藥之前病原學(xué)送檢率較2021年提高，靜脈輸液率較2021 年降低，醫(yī)院定期組織人員對住院患者抗菌藥物使用及靜脈輸液進(jìn)行監(jiān)管，分析使用抗菌藥前未進(jìn)行病原學(xué)送檢、靜脈輸液率過高的原因，落實相應(yīng)干預(yù)措施，從而提高病原學(xué)送檢率，降低靜脈輸液率。2022 年靜脈血栓有關(guān)栓塞癥規(guī)范預(yù)防率、感染性休克集束化治療有關(guān)完成率較2021 年提高，陰道分娩有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較2021 年降低，原因在于定期總結(jié)并發(fā)癥防治要點及注意事項，不斷改進(jìn)和完善有關(guān)防治方案。不良安全2022 年醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)不良安全事件報告率較2021年提高，各醫(yī)院建立和完善醫(yī)療不良事件報告、監(jiān)測及評價機(jī)制，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并建立激勵機(jī)制，有效促進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率。2022 年非計劃性重新返回手術(shù)室再次手術(shù)率較2021 年降低，原因是醫(yī)院進(jìn)一步完善圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實術(shù)前討論制度等，提高了手術(shù)治療質(zhì)量。2022 年各醫(yī)院將十大醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)改進(jìn)目標(biāo)作為切入點，提高對核心環(huán)節(jié)的重視程度，擬定目標(biāo)改進(jìn)計劃，促使醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

3.2 明確各部門工作職責(zé)和任務(wù) 《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的實現(xiàn)需衛(wèi)生健康行政部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)會協(xié)會以及質(zhì)控組織之間緊密協(xié)作，建立由政府所主導(dǎo)、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、多方參與的管理格局。衛(wèi)生健康行政部門將國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)當(dāng)作年度工作中重點，積極指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控組織及不同級別各類醫(yī)院進(jìn)行改進(jìn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要創(chuàng)新工作機(jī)制和方式，積極推動機(jī)構(gòu)中各部門、各學(xué)科的配合。各專業(yè)質(zhì)控中心應(yīng)將有關(guān)改進(jìn)目標(biāo)當(dāng)作年度核心工作，為目標(biāo)實現(xiàn)提供技術(shù)支撐，積極完善數(shù)據(jù)信息收集、分析和反饋。有關(guān)行業(yè)組織應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，結(jié)合改進(jìn)目標(biāo)進(jìn)行研究及交流。

3.3 制定優(yōu)化路徑 國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)推進(jìn)中SWOT 分析結(jié)果顯示，內(nèi)部環(huán)境中的優(yōu)勢（strengths，S）主要包含主動轉(zhuǎn)型并積極探索出新的管理模式、健全有關(guān)管理體系并構(gòu)架起新的組織框架、全面覆蓋和建立起新的管理團(tuán)隊，劣勢（weaknesses，W）主要包含管理梯隊缺乏合理性、管理團(tuán)隊只建不動、部分管理人員及醫(yī)務(wù)人員缺乏治療安全管理意識；外部環(huán)境中的機(jī)會（opportunities，O）主要包含持續(xù)性深化醫(yī)藥衛(wèi)生有關(guān)體制改革的需要、健康中國戰(zhàn)略的實施、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，威脅（threats，T）主要包含辦醫(yī)格局不斷多元化、患者的期望值逐漸提高、醫(yī)療質(zhì)量安全品牌文化的不斷塑造。針對國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)，制定以下優(yōu)化路徑：（1）結(jié)合患者病情，在醫(yī)院內(nèi)完善醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、藥學(xué)、信息、病案、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、感染科、重癥、麻醉、腫瘤、新生兒科、產(chǎn)科、檢驗、影像等部門構(gòu)成的專業(yè)治療團(tuán)隊，同時確定牽頭部門。（2）擬定疾病急救方案和操作標(biāo)準(zhǔn)流程，開展院內(nèi)規(guī)范培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員能隨時到位，藥物、醫(yī)療設(shè)備可用，無治療能力的醫(yī)院需要完善急救轉(zhuǎn)診的具體方案和流程。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善再灌注治療率監(jiān)測和評估機(jī)制；強(qiáng)化腫瘤診療規(guī)范管理，開展定期培訓(xùn)和再教育，強(qiáng)化非腫瘤專業(yè)科室有關(guān)腫瘤疾病管理，開展多學(xué)科合作診斷以及治療。（4）擬定抗菌藥使用前病原學(xué)送檢監(jiān)測和評估機(jī)制。（5）構(gòu)建靜脈血栓栓塞防治制度，進(jìn)行規(guī)范的風(fēng)險評定，制定應(yīng)急處理方案，建立會診和轉(zhuǎn)診機(jī)制。（6）建立感染類休克集束化治療多部門監(jiān)測和評估機(jī)制。（7）積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者主動發(fā)現(xiàn)并上報各類醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，完善不良事件報告、監(jiān)測和評估等機(jī)制。（8）強(qiáng)化手術(shù)管理，確保手術(shù)分級別管理、醫(yī)生授權(quán)管理、手術(shù)前討論、手術(shù)有關(guān)安全核查等各項制度的落實；（9）明確不需要輸液治療的主要疾病清單，加強(qiáng)輸液不良反應(yīng)監(jiān)測，建立預(yù)警機(jī)制，及時將預(yù)警信息反饋給臨床科室。（10）構(gòu)建產(chǎn)婦分娩安全管理和各類并發(fā)癥的預(yù)防制度、實施目標(biāo)和主要措施，積極指導(dǎo)孕婦完善孕期管理工作。（11）確定質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的采集方式和驗證程序，按季度分析和反饋，采取激勵約束機(jī)制；采取質(zhì)量管理有關(guān)工具，確定影響目標(biāo)實現(xiàn)的主要影響因素，加以改進(jìn)[7-9]。

綜上所述，2021—2022 年各三級公立醫(yī)院實施國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)現(xiàn)況良好，通過分析內(nèi)部環(huán)境中的優(yōu)勢和劣勢、外部環(huán)境中的機(jī)會和威脅，明確各部門工作職責(zé)和任務(wù)，制定優(yōu)化路徑，對促進(jìn)落實國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)具有重要意義。