鼻胃管插管致肺穿孔1 例

王莎莎 方國棟

鼻胃管指從鼻腔經(jīng)食管留置于胃的導管，臨床常用于給藥、胃腸減壓或營養(yǎng)支持等[1]。鼻胃管插管過程中，除常見鼻咽黏膜損傷及誤入氣管外，可能會發(fā)生一些少見嚴重并發(fā)癥，如咽壁穿孔、胃穿孔、肺穿孔等[2-4]。本文報道1 例鼻胃管插管致肺穿孔案例，并組織專家分析討論如下。

1 病歷摘要

患者，男，86 歲，因“運動障礙伴認知功能下降1月余”于2020 年1 月23 日入院。入院診斷：胸椎骨折（術后），動脈硬化性癡呆，腦梗死恢復期，運動障礙，吸入性肺炎，功能性吞咽困難，胃惡性腫瘤（術后）。既往史：入院前16 年行膽囊切除術，入院前3 年因胃惡性腫瘤行“胃大部切除術”，入院前1 個月因胸椎骨折行“胸椎骨折成形術”，具體不詳。住院期間患者肺部反復感染，考慮與誤吸有關，給予留置鼻胃管治療。5 月8 日更換鼻胃管，留置深度55 cm，床邊胸部X 線攝片顯示胃內(nèi)置管中，頭端置于胃腔內(nèi)（圖1）。

圖1 鼻胃管頭端在胃腔內(nèi)

5 月27 日患者自行拔出鼻胃管，醫(yī)囑予重置鼻胃管。護士操作，選用型號4.67 mm（CH14-110）鼻胃管，帶引導鋼絲，置入深度65 cm 后，三種方法進行位置確認：抽吸見少量透明液；導管末端放入水杯內(nèi)無氣泡逸出；聽診器聞及氣過水聲。確認鼻胃管在“正確”位置后，泵注營養(yǎng)液，速度40 mL/h。8 min 后患者出現(xiàn)右腹疼痛，疼痛數(shù)字評分（NRS）3 分，查體：神志清，兩肺呼吸音清，可聞及少量干濕性啰音；腹平軟，右下腹壓痛，右上腹輕壓痛，反跳痛可疑陽性。醫(yī)囑予暫停泵注營養(yǎng)液，全腹部CT 平掃檢查顯示：胃術后，見線狀致密影留置，胃壁未見明顯增厚；結腸、直腸擴張，內(nèi)見大量內(nèi)容物留置。影像學診斷：胃、膽囊術后改變，右腎盞小結石，膀胱結石，前列腺增生伴鈣化。約1 h 后，患者疼痛好轉，NRS 評分2 分，再次泵注營養(yǎng)液，遵醫(yī)囑予丁溴東莨菪堿注射液解痙止痛、芒硝敷臍通便及補液等治療，邀請泌尿外科會診：患者現(xiàn)無明顯不適，導尿管固定穩(wěn)妥，引流暢，復查CT 示泌尿系結石，建議患者病情穩(wěn)定后膀胱鏡檢查；肝膽外科會診：建議完善磁共振胰膽管成像檢查，暫予禁食、灌腸、抗感染護肝治療，及時處理泌尿系結石，觀察腹部體征，隨診。

5 月28 日07:00 左右，患者出現(xiàn)嗜睡，血壓、血氧飽和度下降，主管醫(yī)師評估后認為患者感染嚴重，循環(huán)不穩(wěn)，存在感染性休克，予立即轉入重癥醫(yī)學科進一步治療。查床邊臥位胸部X 線攝片示：左肺肺氣腫，右肺野密度增高，鼻胃管置管中，頭端置于胸腔內(nèi)（圖2）；胸腹腔B 超示：右側胸腔積液，較大，前后徑約6.7 cm，余未見明顯積液。予氣管插管機械通氣、右側胸腔閉式引流、纖維支氣管鏡下肺泡灌洗、連續(xù)腎臟替代療法及抗感染等對癥支持治療。6 月3 日患者死亡。死亡原因：重癥肺炎；膿氣胸；膿毒血癥；感染性休克；多臟器功能衰竭。

圖2 鼻胃管頭端在胸腔內(nèi)

2 討論

作為Ⅰ類Ⅰ級醫(yī)療質量安全不良事件[5]，醫(yī)院組織專家對此案例進行討論。專家甲：常規(guī)鼻胃管插入方法為經(jīng)鼻盲插操作，而氣管與食管的開口在咽部前后毗鄰，實踐中偶有鼻胃管誤入氣管進入下呼吸道的情況[6]。臨床鼻胃管插管后首要任務是明確位置。本案中判斷鼻胃管位置使用的三種方法，由于準確度較低，國內(nèi)外指南均已不再推薦使用[7]。其他插管后檢測方法主要包括pH 值檢測法、二氧化碳檢測、彈簧壓力測量儀、X 線及超聲檢查等[7]。其中X 線作為判斷鼻胃管位置的金標準，已被推薦作為盲插鼻胃管后首次喂養(yǎng)或首次給藥前的重要檢查，以確保鼻胃管位置正確[8]。本例患者后期影像學證實鼻胃管插管進入氣管并穿透肺臟破入胸腔，由此推斷操作護士用來判斷鼻胃管位置的三種方法出現(xiàn)“假陰性”。其中抽吸所見的少量透明液可能為黏液或少量的胸腔積液；導管末端放入水杯內(nèi)無氣泡逸出，可能因鼻胃管頭端及側孔部分已進入負壓的胸腔，確無氣體可以逸出；聽診器聞及氣過水聲，可能由于其他部位的聲音傳導或聽診器擺放的位置有誤。

專家乙：精準的放射診斷報告是臨床醫(yī)生準確診斷的基礎。影像精準技術先行，技術精準規(guī)范先行。全腹部CT 掃描范圍是從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，但正常情況下膈肌運動，一般要求掃描時將肺和腹部交界的膈肌包上，即包括膈肌上緣2 ～3 cm。所見部分肺臟，無論有無病理改變，須描述到報告內(nèi)[9]。本案中放射科未對患者肺部及胸腔內(nèi)的高密度影進行描述，原因除漏診外，可能與申請單上臨床資料不足及診斷醫(yī)生專業(yè)技能不過硬等因素有關。

專家丙：在緊急情況下，大多需要醫(yī)生通過團體決策確定治療方案，院內(nèi)專家會診即為常規(guī)手段。院內(nèi)會診的突擊性較強，會診質量取決于會診醫(yī)師的個體能力和責任心[10]。故醫(yī)院一般要求會診醫(yī)師為副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師。本案中兩名醫(yī)師在會診期間未能發(fā)現(xiàn)患者全腹CT 圖像異常，可能與他們過分關注本?？萍膊?，只查看局部影像，未整體閱片有關，或因閱片水平不足以發(fā)現(xiàn)圖像中的異位鼻胃管。此外，主管醫(yī)師誤認為胃內(nèi)致密影是鼻胃管，未仔細閱片，且未將腹痛根源與鼻胃管留置相聯(lián)系，也未將該情況及時匯報上級醫(yī)師或科主任，以致患者腹痛原因被延誤診斷，最終導致患者治療無效死亡。

專家?。簩Ыz對于鼻胃管起到良好支撐作用，導絲輔助的鼻胃管插管成功率明顯高于常規(guī)插管，尤其對于昏迷或吞咽功能障礙的患者具有不可替代的作用[11]。由于導絲的作用，使得插管時鼻胃管變相“堅硬”，且該型鼻胃管頭端中空圓形，以致插管時其頭端較某些鈍形鼻胃管頭端更易損傷黏膜。已有相關案例報道該型鼻胃管插管致胃穿孔發(fā)生[12]。如有必要，可將該醫(yī)療耗材送去專業(yè)機構進行鑒定，以判斷產(chǎn)品設計是否存在問題。

主持人：本案暴露了診療上多個環(huán)節(jié)的問題，從鼻胃管插管異位到放射科診斷報告漏診，以及會診醫(yī)師?？扑季S局限，最后還有主管醫(yī)師整體思辨能力不足，環(huán)環(huán)“失誤”，最后導致患者死亡的嚴重后果。因此，希望全體醫(yī)護人員能夠從中汲取經(jīng)驗，避免類似的不良事件發(fā)生。