電磁導航支氣管鏡引導下多發(fā)結節(jié)定位實例分析

龐沖 張真發(fā) 岳東升

近年來越來越多的肺磨玻璃結節(jié)通過健康體檢被發(fā)現(xiàn)，手術依然是首選的治療方式，但是磨玻璃結節(jié)術前定位困難。通常為了完整切除腫瘤組織，臨床中會適當?shù)倪M行擴大切除范圍，因此如何在手術的過程中進行精確的定位，盡可能少的切除肺組織，保留肺功能，成為了胸外科醫(yī)師面臨的首要問題。

1 術式簡介

電磁導航技術（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是集現(xiàn)代電磁定位技術、虛擬支氣管鏡和三維CT 成像技術相結合的新一代支氣管鏡檢查技術，可以解決大部分肺部小結節(jié)的臨床定位難題，能做到：

1）精準定位：對肺部磨玻璃結節(jié)、周圍性肺部微小結節(jié)進行術前定位。

2）輔助精準切除：在外科治療“微創(chuàng)化”的大背景下，電磁導航技術能夠助理肺部結節(jié)的精準切除。

2 技術與要點

操作流程如下：

1）術前提取CT 圖像進行三維重構，勾勒病灶位置，形成手術路徑。

2）術中磁導航床上再次配準，確保重構后的CT三維重構圖與患者即時的實際肺部結構高度吻合。

3）定位導線實時引導氣管鏡或延伸鞘管抵達病灶部位。

4）抽出定位導線，保留鞘管。

5）注入吲哚箐綠進行結節(jié)定位。

6）胸腔鏡進行結節(jié)切除。

2.1 臨床病例

簡述天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院2022 年10 月實施的1 例同時定位7 處結節(jié)全部微創(chuàng)切除病例：患者女性，58 歲體格檢查發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結節(jié)，分別位于右肺上葉前段、右肺中葉外側段、右肺下葉背段及右肺下葉前基底段。經(jīng)綜合評估全部結節(jié)后，患者肺功能不能滿足肺葉、肺段切除條件，最終決定實施支氣管鏡電磁導航引導下肺結節(jié)定位+胸腔鏡楔形切除的手術方案。該患者經(jīng)過準備和術前規(guī)劃，分析7 處結節(jié)的具體位置，具體定位如下：其中右肺上葉前段2 個定位點定位3 個結節(jié)（圖1），中葉外側段1 個定位點定位1 個結節(jié)（圖2），下葉背段1 個定位點定位1 個結節(jié)（圖3），右下葉前基底段1 個定位點定位2 個結節(jié)（圖4）。最終成功完成7 處結節(jié)的完整切除，最大限度的保留了患者的正常肺組織。術后病理證實：7 處結節(jié)均為微浸潤性腺癌。

圖1 右肺上葉前段病灶導航及兩個染色點熒光胸腔鏡下顯影圖

圖4 右肺下葉前基底段病灶導航及一個染色點熒光胸腔鏡下顯影圖

2.2 注意事項：

因為電磁導航支氣管鏡引導下定位是需要依靠計算機進行規(guī)劃和計算的，為了達到盡可能高的準確性，需要在操作的過程中注意下述幾點：1）術前患者進行CT 檢查時需要充分吸氣，這樣規(guī)劃路線時能看清更多的細小氣管細節(jié)，可以更加準確地進行數(shù)據(jù)規(guī)劃；2）患者需對稱躺正于導航床上，尤其是體型較寬的男性患者，要保證磁場能夠均勻穿過，這樣能夠提高導航的精準度；3）計算機計算會出現(xiàn)延時，全部導航過程動作要均勻輕柔，保證計算機能夠準確計算；4）注射吲哚箐綠要緩慢，保證顯影為規(guī)則圓形，如注射用力過猛動作過快將導致顯色劑不規(guī)則注射，術中無法找到顯影中心點；5）術中探查時鉗肺動作要輕柔，盡量避開顯色范圍，可以避免顯色劑不規(guī)則擴散影響手術效果。

3 小結

對于肺部上葉、中葉、下葉均有磨玻璃結節(jié)的患者，術中定位難度較大。外科醫(yī)師為完整切除腫瘤往往采用肺葉、肺段或者擴大的楔形切除術，雖然腫瘤得到了切除，但是無法盡可能多的保留正常肺組織，術后恢復慢。近年來，多數(shù)醫(yī)院采用CT 引導下金屬針穿刺的方法進行定位，雖然該術式定位精準且操作簡單，但是并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及定位后患者需要固定體位等待手術，導致患者心理壓力增加。而且CT 引導下金屬針穿刺僅能定位一個結節(jié)，不能對多發(fā)結節(jié)進行定位。

支氣管鏡電ENB，最大限度的避免了CT 引導下金屬針穿刺定位帶來的疼痛，減少氣胸、咳血[1-2]等并發(fā)癥的發(fā)生，且為多發(fā)結節(jié)的患者提供了一種更為安全的選擇。在熒光腔鏡的幫助下結節(jié)位置便于定位，極大的縮短了手術的探查時間。在保證切緣足夠的同時最大限度的保留肺組織，減小手術損傷，術后并發(fā)癥少，患者恢復快。

該項技術目前仍存在一些問題，如：1）在一定程度上依賴計算機的處理導致定位準確性有限；2）相比以往的穿刺定位方式該技術流程略顯復雜；3）由于目前還屬于新興技術定位成本較高[3]。但該技術的應用給很多既往術前不能精準定位而錯失手術機會的患者帶來了新的希望，高齡、體弱、多發(fā)結節(jié)的患者尤其獲益明顯。

本文無影響其科學性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。