不同入路行脛骨骨折髓內(nèi)釘固定的療效比較及術(shù)后膝部疼痛原因分析

廖云健,黃佳,尤加銳,李孝新,黃平,袁華兵,胡銳

(荊門市人民醫(yī)院骨科,湖北 荊門 448000)

脛骨干骨折通常由高能量暴力導致,是最常見的長骨骨折[1-2]。嚴重的脛骨干骨折往往伴隨嚴重的并發(fā)癥,如骨筋膜室綜合征、骨不連、骨折延遲愈合、骨髓炎等[3-5]。早期應用鋼板固定術(shù)后并發(fā)癥多,目前髓內(nèi)固定作為脛骨干骨折治療的金標準,已被骨科醫(yī)生所普遍接受。雖然髓內(nèi)釘固定具有安全、穩(wěn)定、微創(chuàng)的特點,但是傳統(tǒng)的髕下入路置釘技術(shù)存在術(shù)中透視不便、需反復變換體位、復位不良、復位后維持困難、術(shù)后膝前區(qū)疼痛等問題。術(shù)后膝前疼痛是此手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有研究顯示[6],脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率高達10%～86%。近年來通過髕上入路置釘治療脛骨干骨折逐漸流行,但是兩種不同入路在術(shù)后患肢功能恢復、骨折愈合、并發(fā)癥、膝前疼痛方面仍存在一定爭議。本研究通過對荊門市人民醫(yī)院自2019年1月至2022年12月應用髓內(nèi)針治療的脛骨干骨折患者進行回顧性分析,并對膝前疼痛產(chǎn)生的原因進行了探討,以期對臨床工作提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)經(jīng)CT或X線診斷為脛骨干骨折;(2)單側(cè)閉合性骨折;(3)實施髓內(nèi)固定者;(4)自愿簽署知情同意書患者。排除標準:(1)合并免疫性疾病或結(jié)締組織疾病,長期應用激素者;(2)精神異?；虿荒芘浜闲g(shù)后康復鍛煉者;(3)合并腦卒中后遺癥、腦癱或四肢肌力及肌張力異常者;(4)哺乳、妊娠者;(5)合并骨代謝疾病者或病理性骨折、陳舊性骨折者;(6)臨床資料不完整,中途失訪者。

選取2019年1月至2022年12月符合上訴標準的143例患者納入本研究進行回顧性分析。髕上入路(A組)74例,其中男39例,女35例;年齡34～55歲,平均(41.56±3.24)歲;髕下入路(B組)69例,其中男35例,女34例;年齡30～56歲,平均(40.56±5.54)歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械為鈦制脛骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)。此系統(tǒng)有較好的生物相容性和生物力學穩(wěn)定性。

1.2.1 A組 屈膝20 °～30 °,患側(cè)小腿墊高20 cm,自髕上2 cm處作一3 cm縱行切口,仔細分離股四頭肌肌腱與關(guān)節(jié)囊。專用手術(shù)套筒插入髕股關(guān)節(jié)間隙建立手術(shù)通道。透視確定進針點(前后位:脛骨髁間外側(cè)脊內(nèi)側(cè)面,側(cè)位:脛骨平臺前緣斜坡)。順套筒旋入導針,開口器緩緩開髓。牽拉、鉗夾閉合復位脛骨,擴髓軟鉆由小到大依次擴髓,選取合適髓內(nèi)釘旋入。透視復位滿意后在瞄準器輔助下置入遠近端交鎖螺釘固定,擰入尾帽。再次透視確保骨折復位滿意,內(nèi)固定位置合適后,徹底沖洗術(shù)區(qū)并逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 B組 患側(cè)膝關(guān)節(jié)極度屈曲(約120 °),在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)間作一4.0 cm縱行切口,銳性分離髕韌帶并向兩側(cè)牽開。暴露脛骨結(jié)節(jié)上斜坡,確定進針點。牽拉、鉗夾閉合復位,在維持復位的情況下植入髓內(nèi)釘。置髓內(nèi)釘及鎖定釘步驟同A組。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)接受抗感染及鎮(zhèn)痛處理,雙下肢抬高30 °,術(shù)后第1天開始CPM功能鍛煉、股四頭肌等長收縮訓練、踝泵訓練、氣壓治療預防血栓。術(shù)后第2天主動行非負重功能練習,術(shù)后第3～5天助行器輔助下部分負重。術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后復查骨性愈合后完全負重。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)及住院時間、透視次數(shù)、骨愈合時間。術(shù)中出血量=吸引瓶中液體量-生理鹽水+紗布滲血量,骨愈合時間:術(shù)后復查骨折斷端無壓痛叩擊痛且X線片顯示骨痂達骨折斷端的50%。(2)術(shù)中失血量(顯性失血量)=吸引瓶中液體量-生理鹽水+紗布滲血量。術(shù)后隱性失血量=總失血量理論值-顯性失血量+圍手術(shù)期輸血量+自體血回輸量,其中總失血量理論值可根據(jù)Gross方程計算[7]。(3)術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS);術(shù)后1、3、6個月Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)、美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評分。

2 結(jié) 果

143例患者均獲得隨訪,隨訪時間為7～10個月,平均(8.31±1.21)個月。除3例出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓經(jīng)抗凝治療痊愈外,余患者未發(fā)生深部組織感染、內(nèi)固定失效、骨不連、皮膚壞死、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。兩組患者術(shù)后1、3、6個月ROM比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見圖1);兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個月運動狀態(tài)VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后6個月VAS評分A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見圖1);兩組患者術(shù)后3、6個月Lysholm評分A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見圖1);兩組患者術(shù)后1、3個月HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后6個月隨訪HSS評分比較A組優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見圖1)。

圖1 兩組不同時期ROM、VAS、HSS及Lysholm評分比較

表2 兩組患者相關(guān)指標比較

典型病例一為41歲男性患者,因“交通事故至右脛骨干骨折”入院,入院診斷:右脛骨干骨折,入院后行右側(cè)脛骨干骨折閉合復位髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后療效滿意(見圖2～4)。典型病例二為37歲女性患者,因“高處墜落至左脛骨干骨折”入院,診斷為左側(cè)脛骨干骨折,入院后行左側(cè)脛骨干骨折閉合復位髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后療效滿意(見圖5～7)。

圖2 術(shù)前CT及X線片示脛骨干骨折 圖3 術(shù)中側(cè)位及前后位透視定位 圖4 術(shù)后X線片示骨折復位滿意

圖5 術(shù)前CT及X線片示左側(cè)脛骨干斜形骨折 圖6 術(shù)中透視下導針定位 圖7 術(shù)后X線片示脛骨骨折復位滿意

3 討 論

閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為脛骨干骨折常用的手術(shù)方式,具有創(chuàng)傷小、安全、操作簡單、允許早期負重等優(yōu)點[3,8-10]。髓內(nèi)釘作為一種中心固定方式,有效避免了骨折斷端軟組織及骨膜的剝離,減少了對軟組織的激惹,同時擴髓產(chǎn)生的骨碎屑填充骨折斷端,具有自體植骨誘導骨形成的作用,為骨折提供了生物學愈合環(huán)境[4,11]。髓內(nèi)釘?shù)膽妹黠@降低了脛骨干骨折不愈合的發(fā)生率,有著較好的臨床效果[3,9,12-13]。本研究中143例患者均獲得滿意的治療效果。術(shù)后6個月隨訪均達骨性愈合標準,未出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連等嚴重并發(fā)癥。

雖然髓內(nèi)固定已經(jīng)成為脛骨干骨折首選治療方式,但是對髓內(nèi)置釘手術(shù)入路的選擇一直存在爭議。目前髓內(nèi)釘置釘主要分髕上、髕下入路兩類。通常髕下入路是劈開髕腱顯露脛骨平臺斜坡進針,在直視下操作,簡單、直接。但是術(shù)中極度屈膝,髕腱緊張容易造成骨折復位丟失。術(shù)中屈膝體位透視難以獲得標準脛腓骨正側(cè)位片,增加術(shù)中不確定性、透視次數(shù)及手術(shù)時間[4,11,14]。本研究A組手術(shù)時間(68.59±9.87)min短于B組(72.25±8.55)min,而術(shù)中透視次數(shù)也明顯優(yōu)于B組。但是兩組患者在住院天數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)中出血量及隱性失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。郇振東、Al-Azzawi等[11,15]研究結(jié)論與本研究相似。這說明兩種入路的有效性及安全性相當,但在術(shù)中便捷性方面A組要優(yōu)于B組,且兩者均可放心在臨床使用。

本研究結(jié)果顯示,A組術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)HSS評分,術(shù)后3、6個月Lysholm評分均優(yōu)于B組。分析原因可能是本研究中A組術(shù)后疼痛更輕,更有利于鍛煉;其次可能是屈伸膝關(guān)節(jié)時髕腱應力更集中,但B組對髕腱激惹更明顯。兩組患者術(shù)后1、3、6個月HSS、Lysholm評分均呈遞增趨勢,說明術(shù)后持續(xù)康復鍛煉有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復。Abdolhossein、Ozcan等[2,14]的研究結(jié)果也支持這一觀點。同時本研究中兩組膝關(guān)節(jié)ROM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能是因為雖然兩種入路均有損傷伸膝裝置,但其程度尚不足以對膝關(guān)節(jié)活動度造成明顯影響。

術(shù)后膝前疼痛一直是髓內(nèi)釘治療后的一個主要并發(fā)癥,但是術(shù)后膝前疼痛原因仍然存在爭議。Ahmad等[16]對60例患者隨機對照研究發(fā)現(xiàn)髕腱入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛率高于非髕腱入路,因此他們認為手術(shù)入路與術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)。這與Wang等[4]薈萃分析結(jié)論一致。但Ozcan[14]、仲飆[17]、Jayaraju等[18]研究結(jié)果卻與此相反,他們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘術(shù)后均有較高的膝前疼痛發(fā)生率,與手術(shù)入路無關(guān)。而V?ist?等[13]通過對術(shù)后膝痛患者超聲檢查發(fā)現(xiàn),不同入路之間的膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義。本研究中術(shù)后1、3個月兩組患者運動狀態(tài)下VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但在術(shù)后6個月B組VAS評分明顯高于A組,這說明A組在改善術(shù)后膝前疼痛方面具有優(yōu)勢。這與MacDonald等[19]研究結(jié)論相似。此外MacDonald等[19]還認為術(shù)中注意保護屈膝裝置及膝周軟組織能降低術(shù)后膝部疼痛發(fā)生率,術(shù)后的高度屈膝活動會嚴重影響膝關(guān)節(jié)疼痛程度。而Abdolhossein等[2]也認為術(shù)后的膝前疼痛與髓內(nèi)釘置入時的醫(yī)源性損傷有關(guān),尤其是髕腱損傷程度是術(shù)后膝前疼痛的關(guān)鍵因素。而Verhofstad等[20]通過對72例膝前疼痛患者原因分析發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙占比高達78%,隱神經(jīng)髕下支醫(yī)源性損失后疼痛達38%,因此他們認為髓內(nèi)固定時醫(yī)源性神經(jīng)損傷是術(shù)后膝前頑固性疼痛的重要原因之一。此外,Agarwal等[21]認為髓內(nèi)釘尾帽位置也是導致膝前疼痛原因之一,并且尾帽向前突出與靜息痛相關(guān),向上突出與跪痛相關(guān)。而將突出的尾帽控制在5 mm以內(nèi)可明顯減輕膝痛[22]。筆者認為脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后膝前疼痛是多種因素綜合作用的結(jié)果,其還可能與術(shù)中膝部脂肪墊、髕腱等軟組織損傷、髕骨關(guān)節(jié)面軟骨異常受力、術(shù)后康復鍛煉、股四頭肌力量等有關(guān)[6,23-26],而選擇非髕腱入路及降低術(shù)中副損傷有助于降低疼痛率發(fā)生、減輕痛感。

綜上所述,經(jīng)髕上與髕下入路行髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨干骨折均可取得良好的手術(shù)效果,但髕上入路更具優(yōu)勢。術(shù)中減少醫(yī)源性損傷,避免尾帽過多突出,持續(xù)加強功能鍛煉能減少膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生。