骨搬運治療創(chuàng)傷早期Gustilo ⅢB型脛骨骨折伴骨缺損的療效

王鐳,康樹青,王向

(北京豐臺右安門醫(yī)院骨科,北京 100069)

Gustilo ⅢB型脛骨開放骨折多為車禍外傷、高處墜落傷等高能量損傷所致,其開放傷口常伴有軟組織缺損,骨折端多存在無骨膜覆蓋的游離骨塊或大量骨丟失。傳統(tǒng)治療方案常常采用分期手術治療,一期急診清創(chuàng)+外固定,二期手術皮瓣轉移覆蓋創(chuàng)面,三期內(nèi)固定結合植骨,此方法手術次數(shù)多、病程較長,費用高,通常需自體骨或皮瓣移植,增加患者附加損傷,對于多發(fā)傷或老年體弱者往往實施難度較大,且最終效果不盡人意。本研究回顧分析2016年6月至2021年6月北京豐臺右安門醫(yī)院應用單邊可延長外固定架在創(chuàng)傷早期行骨搬運治療的20例Gustilo ⅢB型脛骨開放骨折伴骨缺損患者資料,與傳統(tǒng)分期治療相比總體病程短,手術次數(shù)少,治療效果優(yōu)良,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者20例,其中男12例,女8例,年齡21～56歲,平均(36.3±4.2)歲。骨折類型:骨折端粉碎性且清創(chuàng)后骨缺損>4 cm,無主要血管損傷。致傷原因:交通事故傷11例,高處墜落傷5例,重物砸傷4例。合并傷:2例合并脾破裂,5例合并肋骨骨折及血胸,6例合并輕度顱腦外傷。所有患者均傷后急診入院,術前均行脛腓骨正側位X線及脛腓骨CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 一期手術 傷口清創(chuàng),外固定架穩(wěn)定骨折端,防治感染。急診入院后充分評估患者一般狀況,急診完善血常規(guī)、心電圖等檢查,給予廣譜抗生素預防感染,對于多發(fā)傷患者優(yōu)先處理危及生命的臟器損傷。待排除危及生命臟器損傷,患者生命體征平穩(wěn)的條件下行骨科手術。術中應用止血帶控制出血,大量雙氧水、鹽水、碘伏反復沖洗傷口,清創(chuàng)時去除失活皮膚、皮下脂肪及異物,清除失活肌肉組織,對于無軟組織附著或污染較重的游離骨塊予以去除,松止血帶觀察傷口血運及清潔度情況可再次清創(chuàng)。選取小腿近端內(nèi)側垂直脛骨方向置入Schantz螺釘,采用5 mm或6 mm釘,連接外固定架單邊桿,于透視下手法牽引恢復下肢力線、糾正短縮及成角畸形,旋緊外固定架穩(wěn)定骨折端。骨折復位后修復損傷肌腱組織及軟組織,采用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)吸引裝置覆蓋創(chuàng)面。術后5～7 d更換VSD負壓引流裝置,對于傷口分泌物較多或有明顯壞死組織創(chuàng)面及時清創(chuàng)。

1.2.2 更換單邊延長外固定架,截骨、骨搬運 一期清創(chuàng)術后14～35 d,平均(18.6±6.3)d,待軟組織條件無感染跡象或感染有所控制,血常規(guī)、CRP結果正常時拆除臨時外固定架,更換Orthfix單邊可延長外固定架。延長外固定架原則上置于小腿前內(nèi)側,確定膝關節(jié)面位置,垂直脛骨縱軸,于膝關節(jié)面以遠1.5～2.0 cm且平行于脛骨平臺關節(jié)面置入1枚Schanz螺釘(直徑0.5 cm或0.6 cm),于C型臂透視下調(diào)整下肢力線,于踝關節(jié)面近端1.5～2.0 cm處置入1枚Schanz螺釘,連接外固定延長桿,再次在透視下確認患肢力線,于脛骨遠近端分別再置入1～2枚螺釘加以固定。同時在延長桿上安裝滑動夾塊并調(diào)整好其位置,預留出截骨部位,于截骨線下方骨搬移塊內(nèi)置入2～3枚螺釘。對于脛骨下1/3骨折距離踝關節(jié)較近(<5.0 cm)者,通過安置足U型外固定架與單邊延長桿連接。于截骨點處脛骨嵴兩側做2.0 cm切口縱向切開骨膜,擺鋸在生理鹽水持續(xù)滴注降溫下截斷脛骨。修整骨折端橫斷面,盡量保證對接端平行。對于傷口無感染者可于截骨術后7 d開始延長;對于存在軟組織感染患者,繼續(xù)VSD負壓吸引控制感染,待感染有所控制,軟組織條件好轉后行干骺端截骨且在骨搬運同時視情況關閉創(chuàng)面。

1.3 術后處理 術后常規(guī)給予廣譜抗生素、消腫抬高患肢。術后1、3、7 d復查血常規(guī)及C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP),視傷口情況、血常規(guī)結果及傷口分泌物培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素藥物。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者,在修整斷端后可行萬古霉素抗生素骨水泥鏈珠填塞骨缺損端,及時更換負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)裝置,待感染控制后行截骨延長治療。加強外固定針道護理,每日采用鹽水或碘伏擦拭針道2次,酒精紗布覆蓋針道,避免針道感染。常規(guī)在截骨術后7 d開始以每日1 mm,每次1/4圈的速度延長,達到預計的長度后停止。在延長期間每2～4周給患肢攝一次正側位X線片。在牽拉過程中要主、被動屈伸膝、踝及足趾間關節(jié),以避免關節(jié)攣縮。對合端接觸后,及時行對合端CT檢查,判斷對合端軟組織卡壓情況。若對合端有皮膚軟組織嵌壓,積極給予對合端軟組織松解、清理、局部加壓處理。當X線片示新生骨痂礦化良好、患肢完全負重無疼痛,拆除外固定架。

1.4 評價標準 根據(jù)Johner-Wruhs標準[1]評價患者膝關節(jié)功能。優(yōu):患肢無短縮,骨折無畸形愈合,創(chuàng)面愈合良好,膝關節(jié)活動度>100 °,步態(tài)自如;良:患肢短縮<1.5 cm,骨端功能對位,無成角旋轉畸形,創(chuàng)面愈合良好,膝關節(jié)活動度60 °～100 °;差:患肢短縮>1.5 cm,骨折畸形愈合、延長愈合或骨不愈合,膝關節(jié)活動度<60 °。根據(jù)Mazur踝關節(jié)評價指標[2]評價踝關節(jié)功能。優(yōu):>92分,踝關節(jié)無腫痛,步態(tài)正常;良:87～92分,踝關節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動度可達正常的3/4;可:65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用非甾體類抗炎藥;差:<65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關節(jié)腫脹。

2 結 果

20例患者獲隨訪,隨訪時間18～36個月,平均(24.2±5.1)個月。所有患者骨搬運區(qū)成骨良好,對合端愈合良好。4例患者在末次延長加壓后5個月未愈合,積極給予對接端清理、自體髂骨植骨治療后5個月愈合,其余均自行愈合。3例有針道感染,經(jīng)細菌培養(yǎng)為模仿葡萄球菌,積極清創(chuàng)換藥后愈合。5例傷口發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染,采用萬古霉素抗生素骨水泥鏈珠填塞、反復VSD負壓吸引,待感染控制后行骨搬運治療,搬運過程中創(chuàng)面縮小,最終愈合,末次隨訪感染未反復。末次隨訪時患肢采用Johner-Wruhs標準評價膝關節(jié)功能,優(yōu)8例,良6例,差6例,優(yōu)良率70%。按Mazur踝關節(jié)功能評分,優(yōu)7例,良6例,可4例,差3例,優(yōu)良率65%。

典型病例為一45歲男性患者,因“駕駛摩托車與他人機動車發(fā)生車禍2 h”入院。入院查體:左小腿遠端前外側可見長約10 cm不規(guī)則傷口,邊緣不整齊,可見活動出血,傷口污染嚴重,左膝關節(jié)活動受限,左踝關節(jié)活動不能,左足足趾活動受限,肢體遠端血運、感覺可。入院后急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行脛骨遠端開放性骨折清創(chuàng),骨折復位外固定架固定,腓骨內(nèi)固定,VSD負壓吸引術。術后給予持續(xù)傷口沖洗,頭孢呋辛鈉抗炎、嚴格針道護理等治療,術后1、2周定期更換VSD負壓吸引裝置,術后多次分泌物培養(yǎng)無細菌生長及軟組織缺損。第3次清創(chuàng)后軟組織缺損面積約3 cm×4 cm,與骨折端相通。復查左脛腓骨X線片及CT示左脛骨骨折術后,骨缺損較多。于傷后28 d行單邊可延長外固定架更換、斷端清理截骨、脛骨近端截骨、殘余創(chuàng)面VSD負壓吸引術,于術后第7天開始按照每天1 mm,分4次規(guī)律進行骨搬運,間斷更換VSD負壓吸引裝置,創(chuàng)面縮小后給予清創(chuàng)縫合。術后13個月X線片顯示新生骨痂礦化良好,骨對接端愈合,患肢完全負重后拆除外固定架。末次隨訪采用Johner-Wruhs標準評價為優(yōu),根據(jù)Mazur踝關節(jié)評價標準為可(見圖1～9)。

圖1 術前X線片示左脛腓骨遠端粉碎性骨折 圖2 術前左踝關節(jié)CT示骨折線累及脛骨遠端關節(jié)面 圖3 一期外固定術后X線片示左脛腓骨力線良好 圖4 骨搬運前CT示脛骨遠端骨缺損

圖5 延長外固定架術后X線片示骨缺損約6 cm 圖6 延長外固定架術后X線片示脛骨近端截骨位置 圖7 骨搬運術后1個月X線片示患肢力線良好

3 討 論

由車禍、高處墜落等高能量損傷導致的脛骨開放骨折,傷口不僅污染嚴重,常伴有軟組織缺損及骨缺損,臨床醫(yī)師處理起來較為棘手。對于Gustilo Ⅰ、Ⅱ型患者,采用傳統(tǒng)清創(chuàng)、軟組織重建和內(nèi)固定+植骨的分期治療往往可以取得較好的臨床效果。但是對于Gustilo ⅢB型軟組織損傷較重、骨折端無軟組織覆蓋,且常伴有較多骨缺損的骨折,經(jīng)傳統(tǒng)分期治療后往往預后較差[3-4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn),開放脛骨骨折經(jīng)內(nèi)固定治療后出現(xiàn)的脛骨感染性骨折不愈合發(fā)生率逐年增加,骨折不愈合約占50%以上[5]。所以有效控制感染、獲得骨愈合,最終使患者恢復有功能的肢體是我們目前治療的最終目的。

Ilizarov在1989年提出的骨搬移技術是一種骨外固定技術修復骨及軟組織缺損的方法,骨搬運技術是治療長管狀骨缺損性骨不連有效的治療方法[6]。其理論依據(jù)是在張力-應力刺激下,通過緩慢牽拉產(chǎn)生張力,刺激骨組織的再生和活躍生長,從而達到骨延長的目的。Robert Rozbruch等[7]采用開放性骨搬運技術治療股骨骨缺損伴軟組織缺損患者,所有患者均獲得骨愈合,未發(fā)生一例感染復發(fā)。張定偉等[8]研究認為Ilizarov骨搬移技術應用于合并軟組織缺損的脛骨長段骨缺損患者可以同時解決骨與軟組織缺損的難題,減少手術次數(shù),是一種有效的治療方法。方均等[9]研究發(fā)現(xiàn)采用Ilizarov皮膚牽張技術治療手、足等特殊區(qū)域皮膚軟組織缺損,無供皮區(qū)損害,瘢痕小,有較好的彈性及感覺功能,獲得了較好的療效。經(jīng)典的外固定架骨搬運技術有Ilizarov環(huán)形外固定架和單邊Orthofix外固定架。本組20例采用單邊外固定架,其有手術操作簡單、固定可靠、單一平面穿針、術后護理簡單、對于軟組織要求低等優(yōu)點。本組患者在首次清創(chuàng)后采用臨時外固定架穩(wěn)定骨折端,控制傷口感染,在一期清創(chuàng)術后14～35 d,平均(18.6±6.3)d軟組織創(chuàng)面好轉,傷口無明顯感染條件下更換單邊可延長外固定架行骨搬運治療,不僅解決骨缺損問題,還可以運輸軟組織,使患者無需復雜的顯微外科手段修復創(chuàng)面,能有效減少術后感染發(fā)生率。本組20例在延長過程中術后均未出現(xiàn)外固定螺釘松動、下肢力線不正等問題。本組5例皮膚缺損位于骨折端,在骨延長同時創(chuàng)面閉合,未行植皮或皮瓣手術,末次隨訪未出現(xiàn)感染情況。

對于對合端的處理一直都是骨搬運技術研究的熱點,長期觀察對合端是否愈合,使患者攜帶外固定架延長,可能增加針道感染、導致肢體功能受限等并發(fā)癥。國內(nèi)外很多學者研究發(fā)現(xiàn),早期新鮮化處理對接端,有利于對接端愈合,縮短外固定架攜帶時間[10]。胡居正等[11]研究在骨延長術后對合端采用植骨內(nèi)固定分方法使15例患者全部獲得骨性愈合。由此可見對合端早期植骨可以明顯縮短患者外固定架攜帶時間,從而減少患者針道感染的發(fā)生率。本組20例患者在對合端接觸后行對合端CT檢查,觀察對接端軟組織卡壓及對合端接觸情況。14例患者對合端軟組織卡壓少、對接端接觸良好,其中10例患者觀察5個月后順利愈合;4例患者未愈合,給予對合端清理+植骨后愈合;6例患者對合端軟組織卡壓較多,且對接端接觸良好,積極給予對接端清理局部加壓治療,5個月后對合端順利愈合。

注意事項:(1)單邊外固定架重建脛骨缺損要確保外固定架的穩(wěn)定并避免搬移過程中出現(xiàn)偏移畸形,外固定架連桿應平行于脛骨解剖縱軸。單邊外固定架的正確固定是防止術后出現(xiàn)成角畸形的基礎[12];(2)搬移速度:寧慢勿快,速度過快可能導致軟組織牽拉過多,引發(fā)患者疼痛;(3)延長過程中要求定期復查:觀察針道松動及感染情況、骨折成角或側方移位情況,根據(jù)患者情況及時調(diào)整糾正;(4)預防馬蹄內(nèi)翻足及屈趾畸形[10,13]:鼓勵患者加強功能鍛煉,佩戴矯形支具等措施。

綜上所述,對于Gustilo ⅢB型脛骨開放骨折伴骨缺損患者在創(chuàng)傷早期應用單邊可延長外固定架行骨搬運治療療效滿意,但本研究為回顧性研究,病例樣本數(shù)據(jù)較少,仍需大樣本、前瞻性隨機對照研究以獲得更精準的結論。