植入式心電事件監(jiān)測(cè)器用于心房顫動(dòng)消融術(shù)后監(jiān)測(cè)一例?

李國(guó)春 喬宇 付明鵬 朱磊 郭雨龍

患者男性,70歲,因陣發(fā)性心悸7年余入院。7年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性心悸,每2～3個(gè)月發(fā)作1次,持續(xù)數(shù)分鐘至2天不等,休息后可自行緩解,無(wú)暈厥、黑矇,無(wú)胸悶、胸痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)”,未規(guī)律診治。19個(gè)月前因“間斷頭暈、跌倒發(fā)作”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“房顫、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)”,對(duì)癥治療。6個(gè)月前患者心悸加重,持續(xù)時(shí)間同前,頻率增加達(dá)每月數(shù)次,情緒波動(dòng)時(shí)明顯,伴胸悶、氣促,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為陣發(fā)性房顫,予利伐沙班20 mg,每日1次,比索洛爾5 mg,每日1次治療,癥狀未改善。既往有穩(wěn)定性冠心病、腦膜瘤、慢性腎功能不全病史。

3個(gè)月前為行房顫導(dǎo)管消融入院,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)提示左房增大、左心耳內(nèi)血栓形成,頭顱及顱內(nèi)動(dòng)脈核磁共振未見(jiàn)異常。暫不手術(shù),予利伐沙班片20 mg,每日1次抗凝。本次來(lái)院復(fù)診,TEE、左房CTA 見(jiàn)心耳內(nèi)血栓消失,行陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù),為強(qiáng)化監(jiān)測(cè)房顫情況,術(shù)后第2日植入植入式心電事件監(jiān)測(cè)器(insertable cardiac monitor,ICM)(美敦力公司,Reveal LINQ),即刻R 波感知為1.18 m V,病情穩(wěn)定后予以出院,規(guī)律服用利伐沙班片20 mg,每日1次,鹽酸普羅帕酮片150 mg,每日3次。

患者植入ICM 11天后來(lái)院復(fù)診,訴行射頻消融術(shù)5天后反復(fù)出現(xiàn)心悸、頭暈,無(wú)明顯規(guī)律,每次發(fā)作3～5 s,每天發(fā)作1～10次不等。程控LINQ,提示停搏106次,最長(zhǎng)停搏時(shí)間為7 s,見(jiàn)圖1。房顫/心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)發(fā)作74次,房顫負(fù)荷為28.6%。立即停用普羅帕酮并收住院,心電監(jiān)測(cè)仍可見(jiàn)房顫/房撲發(fā)作終止時(shí)伴有竇性停搏,與ICM 記錄相符合,診斷為房顫/房撲空白期復(fù)發(fā)伴顯著竇房結(jié)功能障礙(sinus node dysfunction,SND),且考慮竇房結(jié)功能難以逆轉(zhuǎn),遂于植入ICM 12天時(shí)植入雙腔起搏器(百多力,Enitra 6DR,起搏方式:DDDR),之后加用決奈達(dá)隆400 mg,每日2次維持竇性心律。植入ICM 54天時(shí)來(lái)院復(fù)診,心悸較前減輕,未再頭暈,程控LINQ 未見(jiàn)停搏,房顫/房撲發(fā)作190次,房顫負(fù)荷減少至24.4%,繼續(xù)服用利伐沙班和決奈達(dá)隆。植入ICM 145天時(shí)復(fù)診,偶有心悸,程控提示近3個(gè)月房顫/房撲發(fā)作263次,房顫負(fù)荷進(jìn)一步降低至20.8%。植入ICM 250天時(shí)再次復(fù)診,心悸較前減少,房顫負(fù)荷進(jìn)一步降低至19.9%。自植入ICM 以來(lái),患者房顫及心率情況如圖2。

圖1 ICM 程控顯示房撲自發(fā)終止后竇性停搏長(zhǎng)達(dá)7 s(黑色箭頭)

圖2 植入ICM 后患者房顫及心率情況

討論ICM 廣泛應(yīng)用于不明原因暈厥和心悸而懷疑心律失常者的診斷、房顫導(dǎo)管消融術(shù)后強(qiáng)化監(jiān)測(cè)及抗凝指導(dǎo)、隱源性腦卒中患者的房顫篩查,也可評(píng)估心源性猝死[1]。AFFECT-EU 實(shí)驗(yàn)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的個(gè)體進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示隨著篩查次數(shù)和監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng),房顫診斷率增加,而ICM 的診斷率最高[2]。因其在心律失常檢測(cè)方面優(yōu)于間歇監(jiān)測(cè),有學(xué)者認(rèn)為ICM 應(yīng)被視為臨床試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn),可廣泛應(yīng)用于抗心律失常藥物和/或不同消融治療療效的對(duì)比。目前指南推薦房顫消融2個(gè)月后基于患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分使用抗凝藥,而不是基于臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)有無(wú)發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)。為避免長(zhǎng)期服用抗凝藥增加出血風(fēng)險(xiǎn),Pothineni等[3]通過(guò)心臟植入式電子設(shè)備或ICM 對(duì)房顫消融術(shù)后的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),根據(jù)房顫有無(wú)復(fù)發(fā)、CHA2DS2-VASc評(píng)分、左房大小、脈搏評(píng)估是否停用抗凝藥,其中有34%的患者停用抗凝藥后沒(méi)有任何血栓栓塞事件,提示ICM 對(duì)于房顫消融術(shù)后治療策略的個(gè)體化指導(dǎo)意義重大。

房顫常與SND 并存,且隨著年齡的增長(zhǎng),兩者發(fā)病率逐漸升高,其相互作用形成惡性循環(huán)。近期一項(xiàng)回顧性研究表示房顫合并SND 患者行消融術(shù)后,9 例中有1 例需要植入起搏器,其中一半需要在3個(gè)月內(nèi)植入,且房顫消融術(shù)后需要植入起搏器的患者房顫復(fù)發(fā)率明顯較高[4]。部分起源及走行變異的竇房結(jié)動(dòng)脈(SNA)經(jīng)過(guò)環(huán)肺靜脈隔離消融區(qū)域可能會(huì)導(dǎo)致SNA 損傷,引起相關(guān)癥狀,但是這種醫(yī)源性損傷較為少見(jiàn)。環(huán)肺靜脈隔離導(dǎo)致SNA 急性損傷后,部分患者竇房結(jié)功能可在短期內(nèi)自行恢復(fù)[5]。患者消融術(shù)后2周依然存在相關(guān)癥狀,存在既往合并竇房結(jié)功能障礙的可能性。利用ICM 對(duì)房顫強(qiáng)化管理,除了監(jiān)測(cè)治療效果、有無(wú)復(fù)發(fā)之外,還能發(fā)現(xiàn)隱匿的其他心律失常事件。本例患者陣發(fā)性房顫病史已有7年,期間心房電-解剖重構(gòu)就可能造成竇房結(jié)功能受損,房顫消融術(shù)后通過(guò)ICM 強(qiáng)化監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)SND 而及時(shí)植入起搏器,降低了后續(xù)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其曾因頭暈、跌倒發(fā)作診斷為T(mén)IA,后續(xù)查顱內(nèi)血管核磁共振未見(jiàn)異常,雖然可能是小血栓脫落導(dǎo)致,但也有可能當(dāng)時(shí)的癥狀就由竇性停搏引起。