起搏器囊袋感染伴反復(fù)電極贅生物一例?

任媛 龐雪峰 馬春燕 陳昕 王曉冰 鄒麓 李學(xué)斌 孫英賢 陳艷麗

患者男性,71歲。因“反復(fù)抽搐2 月余”,疑診“癲癇”,用“德巴金”治療未見好轉(zhuǎn),再次就診于本院神經(jīng)內(nèi)科,心電監(jiān)護顯示“高度房室傳導(dǎo)阻滯”,動態(tài)心電圖顯示間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯,全心停搏最長98.7 s(圖1A)。既往有腦梗死病史,無后遺癥。收入心內(nèi)科行雙腔永久起搏器置入術(shù)治療?；颊咝g(shù)中神志略恍惚,配合度差,術(shù)后囊袋輕度血腫(術(shù)前一直口服阿司匹林),術(shù)后觀察3 天血腫逐漸減輕出院?；颊咝g(shù)后未再出現(xiàn)抽搐,“德巴金”逐漸停藥。術(shù)后1個月患者開始囊袋局部疼痛,略腫脹,無發(fā)紅及切口破潰流膿。體溫略高,37.2℃～37.5℃,于外院應(yīng)用抗生素(三代頭孢)治療1周,未見明顯緩解,囊袋紅脹逐漸加重,再次入院。入院時,囊袋局部可見1～2 mm 破潰,流膿。診斷:高度房室傳導(dǎo)阻滯;雙腔永久起搏器置入術(shù)后;起搏器囊袋感染。入院后抽血培養(yǎng),囊袋分泌物培養(yǎng)。給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,每12 h 1次靜脈滴注,并局部換藥。完善術(shù)前檢查,擬盡快拔除原感染裝置。入院第一天抽血培養(yǎng)結(jié)果為陰性,囊袋局部分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。患者入院后體溫37.3℃～38.5℃,無寒戰(zhàn)。程控將起搏器頻率降至35次/分,仍無自主心電信號,考慮患者起搏器依賴。完善術(shù)前檢查,經(jīng)胸心臟超聲(TTE)示右房內(nèi)導(dǎo)線表面附加回聲,長約15 mm,有明顯擺動,大小約9 mm×2 mm(圖2A)。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)示:右房導(dǎo)線中段局部可見附加多發(fā)條索,大小約7 mm×2 mm,有明顯擺動,右房表面略粗糙,未見附壁血栓,右房功能正常。補充診斷:感染性心內(nèi)膜炎?

圖1 患者動態(tài)心電圖及心電圖

圖2 TTE及TEE顯示贅生物情況

鑒于患者起搏器依賴,且贅生物＜20 mm,行囊袋清創(chuàng)術(shù),取出起搏器及右房電極,保留原心室電極,連接體外起搏器作為臨時過渡。將清創(chuàng)組織及右房電極送檢培養(yǎng),清創(chuàng)組織培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。右房電極培養(yǎng)陰性?；颊咝g(shù)后仍有發(fā)熱,最高38.5℃,TTE 仍可見電極導(dǎo)線右房段贅生物,大小約10.5 mm×3.8 mm,抗生素升級至美羅培南。結(jié)合指南,建議完全拔除感染裝置,向患者交代無導(dǎo)線起搏對于減少囊袋感染的優(yōu)勢和單純心室起搏的弊端,患者和家屬拒絕無導(dǎo)線起搏器。入院第12天再次經(jīng)同側(cè)頸內(nèi)靜脈更換新的心室主動電極,連接體外起搏器,拔除原心室電極并送培養(yǎng)(人葡萄球菌)。術(shù)后患者體溫降至正常,但復(fù)查TTE及TEE,仍可見電極贅生物(入院第18天,圖2B),右房壁增厚、回聲亦粗糙,回顧患者入院后D-二聚體一直處于高位(圖4),不除外血栓的可能。完善18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像(18F-FDG-PET/CT)檢查,顯示:右房導(dǎo)線未見異常局灶性代謝增高(圖3)。給予利伐沙班片15 mg,每日1次口服,期間復(fù)查TEE,仍有贅生物,有變小趨勢,后將利伐沙班加至20 mg每日一次口服。另患者原感染切口已痊愈,抗凝使用后,贅生物變小,D-二聚體亦呈下降趨勢,支持贅生物為血栓的診斷。入院第32 天,在對側(cè)(右側(cè))置入新的起搏電極和起搏器,術(shù)后起搏器工作正常(圖1B)。將過渡起搏電極送檢培養(yǎng):表皮葡萄球菌,蠟樣芽孢桿菌。入院第41 天復(fù)查TEE:兩條電極導(dǎo)線光滑,未見附加回聲(圖2C)。入院第46天日停用抗生素(抗生素總療程44天)出院。出院后繼續(xù)口服利伐沙班20 mg至術(shù)后1個月,后減量至15 mg維持2個月。目前患者術(shù)后9個月隨訪,患者無發(fā)熱,兩側(cè)切口愈合良好。起搏器工作正常,TTE未見導(dǎo)線贅生物(圖2D),D-二聚體在正常值范圍內(nèi)。

圖3 胸部18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像

圖4 D-二聚體及心房贅生物變化柱狀圖

討論 本例間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯合并反復(fù)暈厥,有進行雙腔永久起搏器置入適應(yīng)證。術(shù)后1個月出現(xiàn)囊袋感染,考慮與患者術(shù)后囊袋血腫,患者配合度差有一定關(guān)系。文獻報道,囊袋血腫會明顯增加囊袋感染風(fēng)險,因此,對于術(shù)前正在進行抗凝、抗血小板治療者,心臟植入式電子設(shè)備(CIED)置入術(shù)后應(yīng)該酌情延長加壓包扎時間,對于神志狀態(tài)差的患者應(yīng)該加強護理。

CIED相關(guān)感染的年發(fā)生率2%～2.5%,并呈逐年增高趨勢,是增加CIED 患者致病和致死的重要原因,因此,一旦發(fā)生CIED 感染,應(yīng)積極給予相應(yīng)治療。本例在囊袋清創(chuàng)術(shù)前評估顯示電極贅生物,疑診感染性心內(nèi)膜炎。明確贅生物性質(zhì),對于后續(xù)抗生素使用療程的確定,是否需要外科開胸手術(shù)都至關(guān)重要。CIED 相關(guān)的贅生物形成后,通過臨床癥狀很難確定贅生物性質(zhì),指南推薦結(jié)合臨床癥狀、血培養(yǎng)及影像學(xué)檢查,綜合判定囊袋感染、贅生物與感染性心內(nèi)膜炎的診斷。本例患者有CIED 置入史,有發(fā)熱、乏力的周身癥狀,起搏器囊袋紅腫熱痛,存在CIED 囊袋感染。心臟超聲提示電極相關(guān)贅生物形成,囊袋壞死組織培養(yǎng)顯示“金黃色葡萄球菌”,盡管多次血培養(yǎng)均陰性,亦不能除外感染性心內(nèi)膜炎的可能。此外,炎癥和血栓是兩個密切相關(guān)的病理過程,感染本身可以通過以下機制促發(fā)血栓形成:炎癥介導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙,炎癥因子釋放;促進血小板生成和活化;激活凝血因子,抑制抗凝和纖溶系統(tǒng)。靜脈CIED 患者的導(dǎo)線血栓也是比較常見的現(xiàn)象,文獻報道其發(fā)生率從1.4% 到30%[1],有報道甚至顯示46%的CIED 囊袋感染患者發(fā)生贅生物[2]。檢查方法直接影響贅生物的檢出率,一項擬行消融患者使用心腔內(nèi)超聲,檢出的導(dǎo)線血栓發(fā)生率高達30%,其中僅有4%的患者術(shù)前被TTE檢測到[1]。TEE對于導(dǎo)線贅生物的隨機檢出率為14%,但72%的患者事后被證實為非感染性血栓[3]。因此電極贅生物性質(zhì)的判斷非常重要,是感染所致,應(yīng)該加強抗炎力度,但是如果是血栓所致,即使加強抗炎也未必能夠減小贅生物,此時抗凝的及時啟動至關(guān)重要。對于血栓和感染性贅生物的鑒別,TTE/TEE 的作用有限,18F-FDG PET/CT 起到?jīng)Q定性作用。本例在原裝置完全移除后,超聲檢測仍反復(fù)顯示贅生物,后采用PET-CT 檢查進一步幫助判定贅生物為血栓可能性大,調(diào)整治療方案后,贅生物逐漸縮小,最終消失。

然而PET-CT 對技術(shù)和硬件的要求高,并非所有醫(yī)院都能夠進行此項檢查。如果臨床上能夠通過簡便、易得的檢查,及早提示血栓的可能性并啟動抗栓治療,對于防止贅生物增長,并進而減少拔除導(dǎo)線時肺栓塞等并發(fā)癥至關(guān)重要。

D-二聚體是膠原纖維蛋白降解的產(chǎn)物,標(biāo)志循環(huán)中的凝血水平和纖維蛋白水平,在預(yù)測血栓和出血性疾病中發(fā)揮重要作用。它也用于評估靜脈血栓栓塞癥(VTE)復(fù)發(fā)或者是否停用口服抗凝藥,研究表明D-二聚體能夠顯示感染相關(guān)的血凝異常。此外,D-二聚體也是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物。在感染性心內(nèi)膜炎的患者中,D-二聚體升高與較高的栓塞事件和住院死亡率相關(guān),可以用于評估感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后。亦有研究表明,經(jīng)靜脈置管相關(guān)的反復(fù)發(fā)生的血行感染,與導(dǎo)管表面的纖維蛋白包裹相關(guān),這也表明部分感染性心內(nèi)膜炎的治療,需要抗凝的參與。心腔內(nèi)電極是心腔贅生物發(fā)生的易患因素之一,它可以促發(fā)凝血瀑布的激活,心腔內(nèi)血流方向的改變或者湍流的形成,致使內(nèi)膜損傷,微血栓形成。電極導(dǎo)線作為異物,可能引起炎性反應(yīng),進而導(dǎo)線相關(guān)的血栓形成。血栓形成后,伴血小板和纖維蛋白的沉積,并影響凝血瀑布以及D-二聚體的產(chǎn)生。對于CIED 感染患者,是否可以用D-二聚體進行血栓風(fēng)險評估,目前國內(nèi)外尚無文獻報道。本例患者在感染初期就診時,D-二聚體較高,后續(xù)抗栓治療有效后,D-二聚體呈現(xiàn)下降趨勢,印證了D-二聚體在CIED 感染患者電極贅生物性質(zhì)判斷中的提示作用。對于D-二聚體高的患者,除了感染以外,要重視血栓可能,及早給予抗栓治療,對于減少CIED 感染相關(guān)栓塞事件可能會有幫助。

電極導(dǎo)線相關(guān)的贅生物抗栓與否,目前尚不確定,Costa等[4]探索了在血栓高危的經(jīng)靜脈CIED 患者中,應(yīng)用華法林預(yù)防導(dǎo)線相關(guān)血栓的必要性,進一步探索D-二聚體在血栓高?；颊哳A(yù)測中的價值十分必要。D-二聚體是臨床易得、便宜的化驗檢查之一,如果能夠早期通過D-二聚體的檢查,指導(dǎo)抗凝的盡早啟動,定會減少電極相關(guān)血栓事件的發(fā)生率。