左肺缺如患者的心臟起搏器植入二例

牟延光 宗同巖 張洋

例1 患者女性,80歲。臨床診斷:左肺發(fā)育不全伴感染、冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、高血壓病、三度房室傳導(dǎo)阻滯、貧血、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后。胸部CT 檢查:左肺發(fā)育不全。在心臟起搏器植入手術(shù)過(guò)程中穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈,回血通暢,但J形導(dǎo)絲無(wú)法前送,更換超滑導(dǎo)絲,仍無(wú)法順利前送,靜脈造影顯示血管顯著迂曲,多處成角(圖1A 箭頭所示)。穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈,但J形導(dǎo)絲難以到達(dá)下腔靜脈。經(jīng)鞘管送入起搏導(dǎo)線,在推送導(dǎo)線尋找起搏位置的過(guò)程中,導(dǎo)線到達(dá)心影右側(cè)下端且無(wú)室性早搏(簡(jiǎn)稱室早),考慮導(dǎo)線進(jìn)入下腔靜脈,X 線影像顯示下腔靜脈與右房連接處明顯成角(圖1B箭頭所示)。再經(jīng)該鞘管送入J形導(dǎo)絲至心影左側(cè),心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室早、短陣室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速),回撤導(dǎo)絲室早、室速消失,考慮導(dǎo)絲進(jìn)入右室。將Abbott公司2088TC-52 cm 導(dǎo)線植入右心耳,2088TC-58 cm 導(dǎo)線植入右室心尖部。圖1C、圖1D 分別展示了起搏器植入完成后前后位(AP)和左前斜(LAO)45°體位的X 線影像。

圖1 例1起搏器植入術(shù)中X 線影像

例2 患者男性,69歲。臨床診斷:竇房結(jié)功能障礙、左肺癌根治術(shù)后(左側(cè)全肺切除術(shù))。在心臟起搏器植入手術(shù)過(guò)程中穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈,回血通暢,但J形導(dǎo)絲無(wú)法前送(圖2A),靜脈造影顯示血管顯著迂曲,多處成角(圖2B箭頭所示)。穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈,但J形導(dǎo)絲難以到達(dá)下腔靜脈(圖3C)。經(jīng)鞘管送入起搏導(dǎo)線,在推送導(dǎo)線尋找起搏位置的過(guò)程中,導(dǎo)線到達(dá)心影右側(cè)下端且無(wú)室早,考慮導(dǎo)線進(jìn)入下腔靜脈,再經(jīng)該鞘管送入心室導(dǎo)線至心影左側(cè),心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室早,回撤導(dǎo)絲室早消失,考慮導(dǎo)絲進(jìn)入右室。將Biotronik公司Solia S53導(dǎo)線植入右心耳,Solia S60導(dǎo)線植入右室心尖部,完成心臟起搏器植入術(shù)(圖2D、E)。

討論左肺部分切除術(shù)、左肺全肺切除術(shù)或左肺發(fā)育不全可造成左肺部分或完全性缺如。肺發(fā)育不全是胚胎期支氣管和肺的發(fā)生或發(fā)育障礙引起的先天性缺陷,單側(cè)肺缺如時(shí)左側(cè)明顯多于右側(cè)[1],常并發(fā)其他發(fā)育缺陷,如氣管、支氣管和肺動(dòng)脈的發(fā)育不全和缺如,脊椎發(fā)育異常,以及腹內(nèi)臟器經(jīng)過(guò)胸腹膜疝入胸膜腔[2]。臨床表現(xiàn)因病變范圍及有無(wú)并發(fā)癥而不同,可無(wú)癥狀,輕者出現(xiàn)間歇性氣短,嚴(yán)重者有呼吸功能障礙及肺活量不足的表現(xiàn),易并發(fā)呼吸道感染,并導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等。肺部分切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)是肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等疾病的治療手段。左肺部分或完全性缺如時(shí),縱膈和心臟位置向左上移位[3],導(dǎo)致與心臟相連的大血管顯著迂曲,增加了心臟起搏器手術(shù)植入的難度。具體手術(shù)要領(lǐng):①左肺部分或完全性缺如者,通過(guò)左側(cè)靜脈穿刺入路進(jìn)行手術(shù)時(shí),導(dǎo)絲難以送入,改為穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈,但要注意一旦穿刺損傷胸膜,造成右側(cè)氣胸,將是致命的,應(yīng)以穿刺腋靜脈為首選。②穿刺靜脈血管后,導(dǎo)絲能推送至膈肌影以下,這是判斷導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈的傳統(tǒng)方法。導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈是判斷導(dǎo)絲在右心系統(tǒng)的標(biāo)志,肺切除后血管角度變化,導(dǎo)絲無(wú)法順利進(jìn)入下腔靜脈,可通過(guò)下面兩點(diǎn)判斷導(dǎo)絲位于右心系統(tǒng),左前斜體位下導(dǎo)絲位于脊柱前方,右前斜或正位下導(dǎo)絲順利到達(dá)心影右側(cè)下端且無(wú)室早,如果在左心系統(tǒng)的話,在心影上方三分之一處要么進(jìn)入降主動(dòng)脈,導(dǎo)絲位于脊柱后方,要么頂在主動(dòng)脈竇無(wú)法下行或進(jìn)入左室,會(huì)出現(xiàn)室早。③靜脈穿刺后,由于導(dǎo)絲不能順利前送,首先要排除是鎖骨下靜脈還是鎖骨下動(dòng)脈,可行血管造影鑒別,靜脈血向心性回流,動(dòng)脈血離心性流出,根據(jù)血流方向便可確認(rèn)。再根據(jù)血流進(jìn)入心臟位置判斷是進(jìn)入右房還是左房。左前斜45度可分辯出是左房還是右房影像,還可進(jìn)行抽血做血?dú)夥治?根據(jù)血?dú)庑再|(zhì)做出判斷,壓力測(cè)試也可做出佐證[4]。血管造影還可顯示出迂曲走行的鎖骨下靜脈和上腔靜脈和心臟的位置,可以作為起搏導(dǎo)線植入時(shí)的影像依據(jù)。心臟位置改變后,難以依據(jù)傳統(tǒng)體位的X 線影像進(jìn)行間隔、游離壁等部位的準(zhǔn)確判斷,因此術(shù)中力求導(dǎo)線穩(wěn)定植入、參數(shù)理想、張力適度,避免導(dǎo)線術(shù)后脫位或穿孔。