雙腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心房抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速一例

姚正揚(yáng) 李健斌 褚慶民 李榮

患者男性,48歲,因突發(fā)心悸1 h至本院急診科就診,心率最高可達(dá)188次/分。既往有慢性心力衰竭病史6年余,1個(gè)月前因“慢性心力衰竭急性加重、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)”入院治療。超聲心動(dòng)圖:三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全;右室肌致密化不全;右心明顯增大:右房?jī)?nèi)徑76 mm(參考值:35～54 mm),右室內(nèi)徑:38 mm(參考值14～25 mm);左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.29,遂行“雙腔抗核磁埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù)”,起搏電極導(dǎo)線置于右心耳、右室低位間隔部。測(cè)試起搏閾值參數(shù)(心房電極:電壓0.5V,阻抗697Ω,振幅2.7 m V;心室電極:電壓0.4 V,阻抗524Ω,振幅5.1 m V)符合起搏要求,起搏感知良好。起搏電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)射器(BIOTRONIK Ilivia 7 DR-T、P)連接并埋置于左胸前囊袋,逐層縫合后加壓包扎。術(shù)后程控參數(shù)設(shè)定:模式:DDD(雙腔起搏、雙腔感知、兩種感知)。檢測(cè)頻率:①房性心動(dòng)過(guò)速/心房顫動(dòng)(AT/AF):200 次/分;②VT1:158 次/分;③VT2:關(guān)閉(OFF);④心室顫動(dòng)(VF):222次/分。治療模式:①AT/AF:OFF;②VT1:第1次抗心動(dòng)過(guò)速起搏(ATP):3次短陣快速起搏(Burst),第2 次ATP:3 次周長(zhǎng)遞減起搏(Ramp),電擊能量:10 J,20 J,6×40 J;③VT2:OFF;④VF:Burst,電擊能量:20 J,40 J,6?40 J?；A(chǔ)頻率:50次/分;最大傳感器頻率:120 次/分,頻率遞減:OFF;上限跟蹤頻率:130次/分,反應(yīng):2∶1;模式轉(zhuǎn)換頻率:160 次/分(轉(zhuǎn)換為DDIR 非心房跟蹤模式);AV 延遲:280/240 ms;脈沖振幅:心房2.1 V,心室1.5 V;脈寬:心房0.4 ms,心室0.4 ms。感知最小閾值:心房0.2 m V,心室0.7 m V。患者出院后規(guī)律服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、鹽酸胺碘酮片等藥物治療。

患者本次就診當(dāng)日,ICD 共記錄3次VT 事件,全部落于VT1區(qū),程控提示3次VT 事件的PP間期與RR 間期均一致,周長(zhǎng)分別為326、349、359 ms,分別發(fā)放了2、4、2 次ATP治療,治療后竇性心律不能維持,遂暫時(shí)關(guān)閉ICD 的心動(dòng)過(guò)速檢測(cè)及預(yù)設(shè)治療功能,完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖1)示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,形態(tài)傾向于VT 診斷?；仡櫥颊逫CD植入術(shù)后心電圖(圖2),結(jié)合程控儀調(diào)出腔內(nèi)圖(圖3)綜合判斷,最終診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)伴右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),予心房ATP治療(圖4)后患者恢復(fù)竇性心律。

圖1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 程控儀調(diào)出腔內(nèi)圖

圖4 發(fā)放心房ATP治療的腔內(nèi)圖

復(fù)律后調(diào)整ICD 程控參數(shù),AT/AF 檢測(cè)頻率下調(diào)為160次/分,心房脈沖振幅上調(diào)為2.5 V,心室脈沖振幅上調(diào)為2.5 V,其余參數(shù)維持原有設(shè)置。急診留觀4 h,患者未再出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,之后常規(guī)隨訪至今,共出現(xiàn)2次心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,快室率事件均正確判定,未再出現(xiàn)不恰當(dāng)治療。

討論 本例患者術(shù)前LVEF 僅為0.29,且合并VT,具有植入ICD 的良好指征[1]。雖然植入ICD 是為了有效治療危及生命的VT 以預(yù)防心臟性猝死,但約25%的患者因ICD對(duì)心律失常的錯(cuò)誤判別而接受了不恰當(dāng)?shù)腎CD 治療。SVT是不恰當(dāng)治療的常見(jiàn)原因,非但難以復(fù)律,還會(huì)引起疼痛、心理創(chuàng)傷、心律失常等實(shí)質(zhì)性不良事件,影響患者生活質(zhì)量,甚至增加死亡率[2－3],同時(shí)也會(huì)加快ICD 的電能消耗[4]。

本例患者接診后心率最高可達(dá)188次/分,完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,根據(jù)VT 特征性心電圖表現(xiàn)[1]、Brugada四步法、a VR 四步法、Ⅱ?qū)?lián)R 峰值時(shí)限法、肢體導(dǎo)聯(lián)QRS 波反向法等鑒別診斷方法均傾向于VT 診斷。而回顧患者ICD 植入術(shù)后竇性心律時(shí)的心電圖,發(fā)現(xiàn)在左右手無(wú)反接的情況下a VR 導(dǎo)聯(lián)QRS波為正向,室性早搏形態(tài)與寬QRS波形態(tài)不完全相同;同時(shí)腔內(nèi)圖示1∶1房室關(guān)聯(lián),PP間期、RR 間期均無(wú)變化,且發(fā)放心房ATP治療后可成功復(fù)律,提示其診斷應(yīng)為SVT 伴RBBB。對(duì)于呈RBBB形態(tài)的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,若有既往竇性心律心電圖的QRS 波群形態(tài)或室性早搏形態(tài)作為參照,將有助于VT 和SVT 伴RBBB的鑒別診斷:若QRS波形與原有束支阻滯圖形一致則傾向于SVT 伴束支傳導(dǎo)阻滯;若QRS波形與既往的室性早搏的形態(tài)一致則傾向于VT[5－6]。另外也在一定程度上表明Brugada四步法等寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷方法雖然簡(jiǎn)便快捷,準(zhǔn)確性、特異性均較高,但臨床上仍可能遇到例外情況,需結(jié)合患者的心電圖表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)、治療反應(yīng)等實(shí)際情形進(jìn)行綜合判斷以及處理。

當(dāng)前ICD 的工作流程可大致分為感知、檢測(cè)和治療三步,而良好的檢測(cè)功能是ICD 準(zhǔn)確有效終止惡性心律失常的基礎(chǔ)[7]。以本例患者所植入的BIOTRONIK 公司的雙腔ICD 為例,為了將VT 和VF 與正常竇性心律和SVT 相鑒別,ICD 在測(cè)量心動(dòng)周期長(zhǎng)度(R-R 間期,P-R 間期,P-P間期)后,可利用內(nèi)置的SMART 檢測(cè)算法(圖5)根據(jù)心律的頻率突變性、周期長(zhǎng)度不規(guī)則性、QRS波形態(tài)等增強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)心動(dòng)過(guò)速事件進(jìn)行判別與計(jì)數(shù)[8－9],以決定是否發(fā)放治療以及治療的類(lèi)型。

圖5 SMART 檢測(cè)算法

除單腔ICD 原有的心室感知、起搏功能和心室的除顫功能外,本例中的雙腔ICD 還具有心房感知和起搏功能,可對(duì)SVT 做出反應(yīng)及治療,即對(duì)心房率穩(wěn)定的AT 進(jìn)行ATP,或?qū)π姆柯什环€(wěn)定的AF 進(jìn)行高頻起搏(HF-Burst)。但本例患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),ICD 根據(jù)SMART 算法的第7條分支:RR＝PP →RR stable→PP Stable→no PR changes→Onset→VT,將其判定為單形性VT 伴逆?zhèn)?因此本例在復(fù)律后調(diào)整了程控參數(shù),以應(yīng)對(duì)類(lèi)似形態(tài)的心動(dòng)過(guò)速。提示對(duì)于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,當(dāng)RR＝PP,即心室率＝心房率時(shí),ICD 鑒別SVT 與VT 較為困難,存在誤判的可能。此時(shí)需完善體表心電圖等電生理檢查或使用ICD 程控儀調(diào)出腔內(nèi)圖,結(jié)合圖形特征綜合判斷,若出現(xiàn)誤判,則需及時(shí)調(diào)整ICD預(yù)設(shè)治療模式,以避免不恰當(dāng)治療的發(fā)生。同時(shí)患者在ICD 植入術(shù)后應(yīng)進(jìn)行充分的程控優(yōu)化及定期隨訪,必要時(shí)及時(shí)采用抗心律失常藥物、射頻消融術(shù)等治療措施,以取得最佳治療效果。此外,心房ATP功能的具體參數(shù)設(shè)置及臨床轉(zhuǎn)復(fù)成功率也有待進(jìn)一步系統(tǒng)研究。