心室電極過感知T波啟動室性早搏反應(yīng)激活非競爭性心房起搏功能運作一例

陳娜

心室過感知是指起搏器感知了不應(yīng)該感知的信號,導(dǎo)致起搏脈沖推遲發(fā)放,起搏周期延長等[1],對于起搏器依賴或頻率變化敏感患者,會產(chǎn)生不適。室性早搏(PVC)反應(yīng)功能是美敦力公司防止起搏器跟蹤由PVC引起的逆行P波的介導(dǎo)性心動過速而設(shè)計的功能[2]。當定義PVC 發(fā)生時,主動延長心室后心房不應(yīng)期(PVARP)至400 ms,并強制激活非競爭性心房起搏(non-competitive atrial pacing,NCAP)功能一個心動周期[3]。NCAP 的工作方式是在PVARP 內(nèi)感知心房事件后開啟一個300 ms(部分型號起搏器可程控)的NCAP間期,在這個間期內(nèi)不發(fā)放心房起搏脈沖,如果VA間期在NCAP間期之前結(jié)束,則NCAP 結(jié)束后立即發(fā)放心房起搏脈沖,此時,相當于延長了VA 間期,其后房室間期將縮短(最小值30 ms,部分早期型號為80 ms)以維持相對穩(wěn)定的心室率;如果NCAP 間期在VA 間期之前結(jié)束,則VA間期結(jié)束時正常發(fā)放心房起搏脈沖。筆者遇到1例間歇性心室電極過感知T 波聯(lián)合PVC 反應(yīng)并反復(fù)激活NCAP 功能運作的病例,現(xiàn)報道如下。

患者男性,53歲,8個月前因“反復(fù)胸悶8個月,再發(fā)伴一過性暈厥半個月”入院。動態(tài)心電圖示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、間歇性左前分支傳導(dǎo)阻滯。入院期間出現(xiàn)黑矇1次,無意識喪失。行永久心臟起搏器植入術(shù)(左束支區(qū)域),脈沖發(fā)生器型號為美敦力A3DR01,之后無暈厥發(fā)作,規(guī)律起搏器程控檢查,一直無異常。因半月前出現(xiàn)活動后乏力就診,常規(guī)心電圖(圖1):竇性心動過速,雙腔起搏心律(呈DDD 起搏模式)。可見AV、AA、VV 間期不等現(xiàn)象,進一步分析心電現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)心室電極過感知T波啟動PVC反應(yīng)激活NCAP,動態(tài)心電圖、程控檢查進一步證實了該現(xiàn)象的發(fā)生。動態(tài)心電圖見圖2;其程控圖見圖3～4。

圖2 動態(tài)心電圖片段

圖3 程控檢查

討論美敦力Advisa系列起搏器是ICD 平臺的起搏器,為了能識別低振幅心室顫動波,心室感知靈敏度默認設(shè)置為0.9 V。感知過度的常見原因包括肌電干擾、電磁干擾、交叉感知、感知靈敏度設(shè)置過高等[4]。該患者心室感知靈敏度設(shè)置過高,導(dǎo)致間歇性過感知T 波,起搏器識別為“PVC”,可見VV 間期大于起搏頻率間期。①當自身P波位于“PVC”后PVAB內(nèi),標記為Ab,不跟蹤起搏,按照VA 間期發(fā)放AP脈沖,程控AV 間期發(fā)放VP,因識別位點固定,此種現(xiàn)象表現(xiàn)為AV 間期為程控180 ms,AA、VV 間期相等固定。②當自身P 波位于“PVC”后PVARP 內(nèi)時,標記為AR,起搏器強制啟動NCAP功能,于NCAP間期(Advisa系列PVC后NCAP間期為400 ms)后發(fā)放AP,由于自身P波距離PVC識別點距離不等,表現(xiàn)為AV 間期不等(30～180 ms),AA 間期、VV 間期不等(由于受最短AV 間期限制,推遲后的AP 與預(yù)計的VP 間期小于30 ms,會導(dǎo)致VP 脈沖推遲發(fā)放,從而引起VV 間期輕度長于低限頻率間期或傳感器頻率間期,出現(xiàn)VV 間期不固定現(xiàn)象)。③當自身P波位于PVARP外時,識別為AS,SAV間期后觸發(fā)心室起搏。感知正常時,由于患者自身心房率快,P 波位于AUTO PVARP內(nèi)時,啟動NCAP 功能,300 ms(NCAP 間期)后發(fā)放AP脈沖,可見AV 間期縮短現(xiàn)象。Advisa系列起搏器,NCAP間期可以程控(250～400 ms),默認設(shè)置值為300 ms,本例患者即為300 ms,但PVC 反應(yīng)后強制運行一次NCAP,此時NCAP 間期為400 ms,與程控值無關(guān),所以導(dǎo)致本例患者有兩個NCAP 間期。該患者起搏器程控模式DDDR,出現(xiàn)心室過感知時VV 間期大于起搏頻率間期甚至大于低限頻率間期,混合PVC 反應(yīng)及NCAP 功能,起搏器時間間期多變,心電圖表現(xiàn)復(fù)雜:①AV 間期、AA 間期、VV間期不等;②可見ARAP間期300 ms、400 ms現(xiàn)象;③AA、VV 間期大于起搏頻率間期或低限頻率間期。臨床工作中碰到上述現(xiàn)象,需要考慮三者混合存在的可能。

患者起搏器植入術(shù)后隨訪正常,目前突然出現(xiàn)心室過感知不能排除內(nèi)環(huán)境失衡及T 波增高[5]。調(diào)整感知靈敏度為2.0 V 后,起搏器功能恢復(fù)正常。該患者自身心房頻率較快,心室過感知與NCAP功能并存導(dǎo)致起搏間期大于低限頻率間期,不能滿足患者的日常活動需求;AV 間期縮短明顯,失去心房輔助泵功能,回心血量減少,房室失同步,容易出現(xiàn)活動后乏力。吳曉卯等[1]報道Advisa起搏器出現(xiàn)周期性心室過感知現(xiàn)象,目前該起搏器以雙腔起搏器功能使用為主,醫(yī)生應(yīng)個體化設(shè)置參數(shù),出現(xiàn)長RR 間期,查明原因,調(diào)整相應(yīng)參數(shù),保證起搏器正常工作,并做好起搏器植入后長期定期隨訪工作。心電工作者應(yīng)加強學(xué)習(xí)起搏器時間間期及特殊功能,才能更好的為臨床服務(wù)。