個體化飲食干預(yù)方案在老年腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

孫 鳳 張 濤 王 芳 湯先萍

1.徐州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，江蘇徐州 221004；2.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

急性腦卒中后吞咽障礙是人類健康最具挑戰(zhàn)的問題之一[1-3]。據(jù)報道，腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）的風(fēng)險高達37%～78%[4]。吞咽障礙不僅增加了醫(yī)療成本，還會增加患者脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎發(fā)生率，延長住院時間、導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5]。對吞咽障礙患者進行早期篩查、評估并采取針對性的護理措施，對預(yù)防營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥十分必要[6]。改變食物形態(tài)、質(zhì)地和液體增稠可以提高DAS患者進食安全性，也是治療吞咽障礙的基礎(chǔ)方法[7-8]。但是在臨床使用增稠劑進行干預(yù)的過程中，缺乏食品等級量化標準[9]。本研究參考國際吞咽障礙食物標準行動委員會（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）分級標準結(jié)合容積-黏度吞咽測試（volume-viscosity swallowing test，V-VST）評估患者進食能力[10-11]。根據(jù)結(jié)果給予患者個體化飲食干預(yù)，探討此方案對DAS 患者進食過程中相關(guān)癥狀發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2022 年7 月南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院接受治療的100 例老年DAS 患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組。納入標準：①診斷為腦卒中；②確認有腦梗死或腦出血的病變（通過頭顱CT 或MRT 檢查確認）；③年齡≥60 歲；④患者的意識清晰、生命指標穩(wěn)定；⑤洼田飲水試驗等級為Ⅱ～Ⅴ級[12]；⑥愿意參與本研究。排除標準：①既往有卒中史；②存在嚴重的心、肺、肝、腎等重要器官疾??；③精神障礙、失語等無法與醫(yī)護人員進行正常溝通；④無法經(jīng)口進食。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。兩組均簽訂研究知情同意書，本研究方案得到南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院倫理委員會批準（2021046）。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)飲食護理，根據(jù)患者吞咽功能評估結(jié)果，并考慮DAS 患者的特性來設(shè)計飲食計劃。常規(guī)食譜舉例：①主食。米糊、米粥、碎面條、疙瘩湯；②肉蛋類。肉末、魚片、蒸蛋羹；③奶類和豆類。豆腐腦、老酸奶；④蔬菜水果類。各種蔬菜泥、水果泥[13]。囑咐患者不得進食高度危險食物，比如高纖維素食物、水果皮、硬質(zhì)食物、含皮的食物、脆及有渣的食物、混合黏度的食物等，以規(guī)避誤吸/窒息的發(fā)生[14]。若經(jīng)口進食無法滿足患者營養(yǎng)需求，應(yīng)按照醫(yī)囑予間歇經(jīng)口、經(jīng)胃管注入方式來增加營養(yǎng)攝入[15]。

試驗組參考IDDSI 分級標準[8]結(jié)合V-VST 評估患者的進食能力，根據(jù)評估結(jié)果實施個體化飲食干預(yù)。

1.2.1 成立DAS 管理小組 組建DAS 飲食干預(yù)小組，包括1 名護士長、2 名護理專家、10 名責任護士、1 名神經(jīng)科專家、2 名醫(yī)師、1 名營養(yǎng)膳食科科長、2 名營養(yǎng)師及1 名護理學(xué)專業(yè)的碩士研究生。

1.2.2 進食能力評估 進食流質(zhì)飲食前進行漸進性量化稠度評估和訓(xùn)練。根據(jù)國際吞咽障礙食物分級標準（表2）的測量方法：在10 ml 針筒內(nèi)注入10 ml 待測液體，使針筒豎直向下保持10 s，之后根據(jù)剩余液體量劃分液體食物稠度等級，1～4 級分別為微稠型、中稠型、高稠型、極稠型。食物制備根據(jù)增稠劑舒食素S（以下簡稱“舒食素”）說明書，在100 ml 溫水中加入適當比例的舒食素調(diào)至4 種稠度的流質(zhì)食物，具體為100 ml 水+3 g 舒食素調(diào)成4 級食品；100 ml 水+2 g舒食素調(diào)成3 級食品；100 ml 水+1 g 舒食素調(diào)成2級食品；100 ml 水+0.5 g 舒食素調(diào)成1 級食品。備好1 級、2 級、3 級、4 級食品，按照3 級、2 級、1 級、4級食品的順序，一口量以2～4 ml 喂食開始，然后從5、10、20 ml 進行測試。囑患者一口咽下，并評估其吞咽的安全性（嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%、發(fā)紺、窒息）及吞咽的有效性（如口咽部食物殘留和液體流出）。如果出現(xiàn)了上述任何一種臨床癥狀，則認為是不能安全或有效吞咽的，應(yīng)立刻停止試驗?；颊咄萄? 級食品出現(xiàn)不安全征象，則表示吞咽功能評定為“未通過”，需采取管飼飲食。見圖1。

圖1 確定患者目標食品等級和一口量的操作流程

表2 國際吞咽障礙食物分級標準

1.2.3 方案實施 每天7∶30 左右，責任護士開始容積黏度測試，以便確認患者可以吞咽的一口量和目標食品等級，將評估結(jié)果反饋給醫(yī)生，營養(yǎng)專家會根據(jù)醫(yī)生的電子處方和患者的個體狀態(tài)為其配制適當?shù)娘嬍?，研究人員會依照IDDSI 的分級標準來測量食品的等級，若等級不符合要求再進行調(diào)整。進食時置患者于坐位，對于無法坐立者，需抬升床頭30°～45°，在偏癱側(cè)肩部墊上軟枕，使患者頭部保持略微前傾姿勢。指導(dǎo)患者用口腔健側(cè)進食，將食物置于舌中后部，用勺背輕輕按壓舌部，以刺激患者吞咽。囑患者多次空腹咀嚼，直至確定食品被徹底吸收，在確認完全咽下后方可繼續(xù)進食。實時監(jiān)測進食過程中的相關(guān)進食癥狀。

1.3 評價指標

觀察并記錄患者每天進食情況，統(tǒng)計并比較兩組進食期間吞咽安全性和有效性受損癥狀發(fā)生情況。詳細步驟：患者在進食過程中，需要在左手示指上佩戴指脈氧監(jiān)測，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護士進行觀察、判斷，做好記錄。若出現(xiàn)嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%、發(fā)紺、窒息等任意癥狀≥1 次則判斷存在吞咽安全性受損。如果口咽部有食物殘留或出現(xiàn)食物和液體從嘴角或鼻子流出，則判斷為吞咽有效性受損。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽安全性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較

試驗組嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組發(fā)紺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。兩組均無窒息發(fā)生。

表3 兩組吞咽安全性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組吞咽有效性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較

試驗組口咽部食物殘留和液體流出發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組吞咽有效性相關(guān)癥狀發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 個體化飲食干預(yù)方案可提高DAS 患者的吞咽安全性

研究顯示，通過改變食物的特性和黏稠度，能夠增加食物在吞咽過程中的傳輸時間，進一步為吞咽肌肉的協(xié)同工作提供足夠的時間[16]。既往臨床護理中，對于伴有吞咽障礙的老年腦卒中患者，需要對其進行洼田飲水試驗，同時結(jié)合患者的各項指標，評估營養(yǎng)狀況，采取鼻飼，最大程度地降低誤吸的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗組嗆咳、發(fā)音異常、血氧飽和度降低≥3%的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與呂夢菊等[17]研究結(jié)論一致。分析認為，本研究中護理人員根據(jù)IDDSI 分級標準與V-VST，對患者的食品目標等級進行評估，調(diào)配不同比例的舒食素增稠劑，以保證患者在吞咽食物過程中不會因為食物的散開而進入氣管，出現(xiàn)嗆咳[18]。嚴格控制患者吞咽的一口量，避免因食物一口量過多或過少而增加誤吸風(fēng)險[19]。此外，根據(jù)患者洼田飲水試驗的分級，控制液體的流動速度，采取合適的進食體位，均有助于避免食物反流及誤吸發(fā)生[20-21]。這項研究的一致性證實了，通過采用IDDSI 的分級規(guī)則和V-VST 方法，能夠精確地測定DAS 患者的食物需求水平。通過對各種程度的DAS 患者實施分層次的飲食治療，能夠顯著增強患者的吞咽安全[22]。

3.2 個體化飲食干預(yù)方案有助于提高DAS 患者的吞咽有效性

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過干預(yù)后，兩組口咽部食物殘留和液體流出情況比較，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[23]。分析認為，給予對照組是未經(jīng)調(diào)制的普通食物，此類食物有較大分散性、黏附性，且性狀不穩(wěn)定，會隨著存儲時間延長和溫度的變化析出水分。另外，口腔內(nèi)的淀粉酶有可能對食品中的淀粉進行分解，這將對其流通性產(chǎn)生負面效應(yīng)，進一步導(dǎo)致液態(tài)的黏稠度大幅下滑，并提高了殘留和錯誤攝取的風(fēng)險[24]。試驗組食品密度均勻、有一定的內(nèi)聚性、較低的黏著性，易于吞咽，且本研究在評估每一級食物之后，適當增加食物稠度難度，不僅加強了患者口咽肌群的代償和協(xié)調(diào)，還能使吞咽功能最大化地得以訓(xùn)練和恢復(fù)[25]。本研究中成立DAS 飲食干預(yù)小組，多學(xué)科、多團隊的跨專業(yè)合作提升了護理人員開展個體化飲食干預(yù)方案的專業(yè)性。開展護理干預(yù)的全過程，對護士進行了綜合培訓(xùn)，從不同的角度提升了護士對DAS 患者的攝食管理能力，為提升患者的吞咽能力提供了保障[26]。

盡管臨床上對于DAS 患者相關(guān)的護理報道屢見不鮮，但是關(guān)于個體化飲食干預(yù)方案的研究報道十分有限。由于DAS 患者存在吞咽障礙，需對其進行飲食限制，進行管飼時，會導(dǎo)致患者吞咽肌肉活動減少，進一步加重吞咽障礙。個體化飲食干預(yù)相對于常規(guī)護理而言，其結(jié)合患者的個體差異，由小組成員對患者進行綜合評估，制訂針對性的飲食，對患者的吞咽有效性的改善效果顯著。由于本研究中尚未對患者的口腔功能進行評估，得出本研究結(jié)果可能是大部分患者的口腔功能尚可，未來有必要進一步探究個體化飲食干預(yù)方案對以舌壓為代表的口腔功能是否具有顯著效果[27-28]。

在本研究中，研究人員運用IDDSI 分級標準結(jié)合V-VST，評估患者的進食能力，根據(jù)評估結(jié)果給予患者個體化飲食干預(yù)，在一定程度上避免了因攝入不合格等級的食品而導(dǎo)致的誤吸、窒息等潛在危險，值得臨床進一步推廣。但是，本研究也存在一定局限性，僅在一家單位開展了研究，下一步將開展大樣本、多中心、前瞻性研究，同時結(jié)合多個學(xué)科，盡可能地加速患者的康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。