羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行收肌管阻滯預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成

祁富軍, 劉盼盼, 牛江濤, 閆曉東, 趙建奎

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.骨科麻醉室,2.骨科,陜西西安 710038

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKA)是終末期膝關(guān)節(jié)疾病常采取的治療方法,該方法為侵入性操作,60%以上的TKA患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛,不僅影響膝關(guān)節(jié)鍛煉,還會(huì)增加并發(fā)下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究表明,TKA可影響患者免疫功能,引起凝血功能亢進(jìn),增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響手術(shù)效果[2]。因此,鎮(zhèn)痛方案對(duì)TKA患者術(shù)后極為重要,以往臨床常采用單一的阿片類藥物對(duì)其鎮(zhèn)痛,藥物劑量較大,容易成癮。收肌管阻滯屬于超聲下新阻滯方法,鎮(zhèn)痛效果佳,且對(duì)股四頭肌肌力、運(yùn)動(dòng)無(wú)影響[3]。羅哌卡因具有麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng),但單一使用時(shí)劑量較大,對(duì)患者認(rèn)知功能有一定影響,劑量較小又不能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好,該藥作用于神經(jīng)阻滯,其安全性已得到證實(shí)[4]。羅哌卡因復(fù)合右美托咪定可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間,促進(jìn)TKA患者術(shù)后恢復(fù)[5],但目前研究多以術(shù)后鎮(zhèn)痛為主,對(duì)TKA術(shù)后DVT的研究較少。因此,本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行收肌管阻滯預(yù)防TKA術(shù)后DVT的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2021年4月—2022年4月收治的84例行TKA患者,按照數(shù)字表法將其隨機(jī)均分為聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組男性23例,女性19例,年齡(64.86±3.38)歲,體質(zhì)量(58.64±6.75)kg;左膝關(guān)節(jié)20例,右膝關(guān)節(jié)22例。對(duì)照組男性21例,女性21例,年齡(64.93±3.41)歲,體質(zhì)量(58.68±6.72)kg;左膝關(guān)節(jié)19例,右膝關(guān)節(jié)23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合TKA手術(shù)指征并接受TKA;②首次單側(cè)患病,精神正常,能配合手術(shù)治療;③患者知曉并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢神經(jīng)性疾病、凝血功能障礙及1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物;②嚴(yán)重肝、腎、腦等臟器疾病及房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩;③既往有DVT史、下肢骨折及對(duì)羅哌卡因和右美托咪定藥物過(guò)敏。

1.2 收肌管阻滯方法

兩組患者均按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程行TKA治療。對(duì)照組實(shí)施羅哌卡因收肌管阻滯,TKA治療結(jié)束后,將患者患側(cè)大小腿外旋,消毒大腿,使用美國(guó)GE高頻探頭置于患者髂前上棘與髕骨連線中下1/3處掃描,見(jiàn)收肌管(縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群)包繞的三角形腔隙,以平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)進(jìn)針并固定,注入0.3%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字JX20190083,Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd.)20 mL。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H201183220,揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)收肌管阻滯,0.6 μg/kg靜脈泵入。

1.3 疼痛評(píng)估

采用視覺(jué)模擬評(píng)分[6]評(píng)估疼痛情況。分別于術(shù)后6、12、24、48、72 h比較兩組靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛評(píng)分,評(píng)分0～10分,評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。

1.4 凝血指標(biāo)的檢測(cè)

分別于術(shù)前、術(shù)后7天取患者靜脈血3 mL,用全自動(dòng)凝血分析儀CS5100檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。

1.5 其他指標(biāo)的觀察

比較兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后7天使用多普勒超聲檢查患者下肢靜脈是否發(fā)生DVT。比較兩組術(shù)后惡心、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛評(píng)分的比較

靜息狀態(tài)下,兩組疼痛評(píng)分隨時(shí)間增加逐漸降低,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05;圖1)。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,與術(shù)后6 h比較,術(shù)后12、24、48、72 h疼痛評(píng)分均較低,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05;圖1)。

圖1 兩組患者不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分的比較a為P<0.05,與同組術(shù)后6 h比較;b為P<0.05,與同組術(shù)后12 h比較;c為P<0.05,與同組術(shù)后24 h比較;d為P<0.05,與同組術(shù)后48 h比較;e為P<0.05,與同時(shí)間對(duì)照組比較。

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)的比較

與術(shù)前比較,兩組術(shù)后7 天PT、APTT降低,FIB升高,且對(duì)照組較聯(lián)合組變化更為顯著(P<0.05;表1)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后凝血功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組其他指標(biāo)的比較

聯(lián)合組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(42.25±7.62) h短于對(duì)照組(53.25±7.52) h(P<0.05)。兩組惡心、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生聯(lián)合組分別為2、2、1例,對(duì)照組分別為3、2、2例,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)顯著性(11.90%比16.67%;P>0.05)。與對(duì)照組比較,聯(lián)合組DVT發(fā)生率較低(4.76%比21.43%;P<0.05)。

3 討 論

術(shù)后早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,是TKA改善患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),若未及時(shí)行康復(fù)訓(xùn)練,可影響肌肉、關(guān)節(jié),使其失去彈性變僵直進(jìn)而引起DVT,引發(fā)患者持續(xù)性疼痛,影響患者生活質(zhì)量[7-8]。

外周神經(jīng)阻滯包括股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯,收肌管阻滯主要阻滯隱神經(jīng),對(duì)股四頭肌的影響較小,經(jīng)研究證實(shí),這兩種阻滯對(duì)TKA鎮(zhèn)痛效果類似,但收肌管阻滯患者可獲得更好的康復(fù)[6],有研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因復(fù)合右美托咪定能使患者運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離的同時(shí)不影響其運(yùn)動(dòng)功能,鎮(zhèn)痛效果較好[9]。本研究發(fā)現(xiàn),無(wú)論是靜息狀態(tài)下還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下,羅哌卡因復(fù)合右美托咪定阻滯患者疼痛評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低,其鎮(zhèn)痛作用更好,這與董秋月等[10]研究結(jié)果相符。而在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn),兩者復(fù)合鎮(zhèn)痛患者疼痛評(píng)分在靜息和運(yùn)動(dòng)下均低于單一羅哌卡因鎮(zhèn)痛患者。TKA術(shù)后,復(fù)合使用這兩種藥物可明顯減輕患者疼痛癥狀,使得患者可以早期下床運(yùn)動(dòng),進(jìn)而有效預(yù)防DVT的發(fā)生。此外,TKA術(shù)后會(huì)引起炎癥因子大量分泌,使機(jī)體啟動(dòng)凝血瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài),促進(jìn)血栓形成,進(jìn)一步增加DVT風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn),患者與術(shù)前比較,兩組術(shù)后7天PT、APTT降低,FIB升高,且對(duì)照組較聯(lián)合組變化顯著,聯(lián)合組DVT發(fā)生率較低。TKA術(shù)后,患者股四頭肌肌力下降,影響其下床活動(dòng)時(shí)間,影響康復(fù)效果,加之多數(shù)TKA患者為老年人,血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能與青壯年差別明顯,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高,而本研究發(fā)現(xiàn),羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行收肌管阻滯對(duì)TKA患者術(shù)后抗血栓形成方面具有顯著優(yōu)勢(shì),與同紅偉等[12]研究結(jié)果一致,收肌管阻滯可降低DVT發(fā)生率。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯,說(shuō)明復(fù)合右美托咪定后不會(huì)影響患者鎮(zhèn)痛安全。

本研究也存有一定不足之處,未排除TKA術(shù)后進(jìn)行抗凝治療情況,該因素是否可能降低DVT發(fā)生率,需臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述,在TKA患者中,羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行收肌管阻滯預(yù)防,可保護(hù)股四頭肌肌力和功能,改善患者疼痛癥狀,促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng),改善凝血功能,降低DVT發(fā)生率。