游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指皮膚及軟組織缺損臨床效果研究

王久旭, 金 元, 李子木, 周大鵬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

手部外傷導(dǎo)致手指指腹皮膚及軟組織缺損的發(fā)生率較高[1]。踇趾趾腹與手指指腹同屬于四肢末端結(jié)構(gòu),質(zhì)地、紋路、顏色均相似,臨床修復(fù)效果滿意[2]。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2023年1—7月采用游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)治療15例手指小面積軟組織缺損患者,皮瓣均完全成活,功能及感覺(jué)恢復(fù)良好,外形滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2023年1—7月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的15例手指掌面軟組織缺損患者為研究對(duì)象?；颊呔鶠槟行?年齡23～52歲,平均年齡35歲;致傷原因:機(jī)器擠壓傷9例,電鋸傷2例,撕脫傷2例,碾壓傷1例,切割傷1例;拇指6例,食指3例,中指3例,環(huán)指3例;左側(cè)6例,右側(cè)9例;組織缺損面積 1.4 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.8 cm;伴甲床部分缺損5 例。

1.2 手術(shù)方法 急診均給予清創(chuàng),創(chuàng)面行VSD負(fù)壓吸引術(shù)。3～7 d后行二期皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),皮瓣切取范圍 1.5 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.0 cm。(1)受區(qū)處理:在全身麻醉下行二次清創(chuàng),徹底去除壞死組織及陳舊性肉芽組織,修剪創(chuàng)緣,期間注意保護(hù)血管神經(jīng)。于手指創(chuàng)面近端逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織,分離顯露手指固有動(dòng)脈及其伴行的固有神經(jīng)束、1～2條指腹近端淺靜脈,并予以標(biāo)記備用。(2)皮瓣切取和移植:按指腹創(chuàng)面大小及形狀拓印樣布,置于踇趾腓側(cè)供區(qū),并適當(dāng)修飾按“水滴狀”畫(huà)線設(shè)計(jì)皮瓣,在踇趾腓側(cè)偏跖底,踇趾腓側(cè)跖底動(dòng)脈為軸,實(shí)際范圍較樣布擴(kuò)大約1 mm。根據(jù)設(shè)計(jì)的“樣布”,在第一趾蹼間先做皮瓣背側(cè)及腓側(cè)近端切口,銳性分離并顯露第一趾背動(dòng)脈。首先,從皮瓣背側(cè)入路做切口,根據(jù)該皮瓣近端的趾背靜脈走行方向逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織,仔細(xì)分離尋找到供皮瓣回流的趾背淺靜脈,并向近背側(cè)進(jìn)一步游離至合適長(zhǎng)度;再沿皮瓣近端分離該側(cè)趾底固有動(dòng)脈及靜脈,重點(diǎn)保留踇橫動(dòng)脈,同時(shí)將固有神經(jīng)游離,完整分離出趾底血管神經(jīng)束,在此過(guò)程中對(duì)血管分支或終末端予以結(jié)扎,慎用電凝止血,始終使皮瓣包含連接著趾底血管神經(jīng)束,游離至預(yù)期的長(zhǎng)度后掀起皮瓣,再次核實(shí)皮瓣包含所需的血管及神經(jīng),在皮瓣的另一側(cè)逐層將皮瓣完全切取、游離,適當(dāng)去除多余的脂肪組織,將皮瓣蒂部小心修整,對(duì)皮瓣血運(yùn)的血運(yùn)進(jìn)行觀察,評(píng)估良好后予以斷蒂。踇趾腓側(cè)創(chuàng)面如缺損較小,行直接縫合;如缺損較大,取中厚皮片游離移植并加壓打包固定。以皮瓣覆蓋至手部創(chuàng)面,根據(jù)受區(qū)大小及形態(tài)予以適當(dāng)修整,以5/0不可吸收縫線縫合固定皮瓣。在手術(shù)顯微鏡視下,將游離的皮瓣與受區(qū)的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)之間以11/0顯微縫線分別端端吻合,若靜脈管徑差距較大則行端側(cè)吻合,觀察皮瓣血運(yùn)良好后縫合皮膚。術(shù)后進(jìn)行抗凝、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)皮瓣術(shù)后的恢復(fù)效果,術(shù)后隨訪6～48個(gè)月。

2 結(jié)果

在供瓣區(qū)切口愈合良好或移植皮片全部成活的同時(shí),所有皮瓣均成活,傷口均獲得一期愈合。其中,優(yōu)11例,良4例,皮瓣的兩點(diǎn)之間辨別覺(jué)為8～11 mm,指腹皮瓣形態(tài)滿意,無(wú)明顯瘢痕增生、攣縮,手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度良好,雙下肢行走時(shí)的步態(tài)及跑跳功能均正常。

3 典型病例

患者男性,22歲,因重物砸傷致右環(huán)指指腹皮膚及軟組織壞死2 d入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診給予清創(chuàng)縫合后2 d見(jiàn)皮膚及軟組織壞死,右環(huán)指指腹軟組織壞死面積約2.5 cm×1.7 cm,指體活動(dòng)正常。入院1 d后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備,行右環(huán)指清創(chuàng)、右足踇趾游離腓側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù),右足供瓣區(qū)予以直接拉攏縫合。術(shù)后移植皮瓣血運(yùn)通暢、恢復(fù)良好,外觀形態(tài)飽滿但不臃腫,供足外觀及功能保持良好,維持良好的步態(tài)。見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前右環(huán)指指腹壞死

4 討論

4.1 顯微外科在手外科的應(yīng)用與修復(fù)方法的選擇 顯微外科學(xué)在手外科領(lǐng)域發(fā)展迅猛,技術(shù)應(yīng)用日趨成熟,0.5～1.0 mm的微小血管吻合后能達(dá)到90%～100%的通暢率[4]。在外傷缺損修復(fù)方式方法中,顯微外科技術(shù)修復(fù)功能及外形較傳統(tǒng)修復(fù)方法更具優(yōu)勢(shì),應(yīng)作為首選[5]。目前,臨床上手部皮膚及軟組織缺損的局部皮瓣修復(fù)方式較多,包括鄰指皮瓣、指背島狀皮瓣、指動(dòng)脈順行V-Y皮瓣等[6-8]。但這些皮瓣均會(huì)對(duì)患指的外觀形態(tài)造成一定不可逆損傷。一旦術(shù)后皮瓣發(fā)生成活不良甚至壞死等情況,會(huì)進(jìn)一步對(duì)患指造成損傷。有研究采用較為傳統(tǒng)的游離皮瓣修復(fù)方式,但患指同側(cè)前臂的橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣或足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣存在供區(qū)外露,皮瓣質(zhì)地較正常組織柔軟,皮瓣過(guò)于臃腫等缺點(diǎn)[8-10]。顧玉東[11]研究報(bào)道,如果可以使用其他部位的皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面,那么手部的皮瓣就可不用或少用。目前,指腹缺損修復(fù)基本可達(dá)到功能滿意、外形自然的“生理性修復(fù)”要求[12]。為了使供區(qū)不暴露在外,張敬良[13]提出了“泳褲供區(qū)”的概念,踇趾的腓側(cè)并不顯露在外,供區(qū)不易被察覺(jué),而且其皮膚性狀和解剖構(gòu)造與指腹皮膚相似,外形圓潤(rùn)且不臃腫,有羅紋且耐磨,觸覺(jué)和感覺(jué)敏銳,動(dòng)靜脈血管走行相對(duì)恒定且變異較少,術(shù)后手部外形不受破壞。

4.2 游離踇趾腓側(cè)瓣的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) 游離踇腓側(cè)皮瓣優(yōu)勢(shì):(1)手、足為組織結(jié)構(gòu)相似、色澤和紋理相近的同源器官。(2)修復(fù)的踇趾腓側(cè)皮瓣包含伴行的神經(jīng),指腹的觸覺(jué)能夠較好地恢復(fù),本組皮瓣兩點(diǎn)間辨別覺(jué)達(dá)8～11 mm,接近正常,患者可正常進(jìn)行基本的工作生活[14]。(3)在踇趾腓側(cè)進(jìn)行的調(diào)整和設(shè)計(jì)注意依據(jù)手指指腹的外觀,不需要二期修薄、修形就可以自然地重新塑造指腹外形。(4)該皮瓣供區(qū)在足趾的腓側(cè),隱蔽性較強(qiáng),較少運(yùn)用手部局部皮瓣修復(fù)帶來(lái)的外觀負(fù)面影響,大部分的踇趾供區(qū)能直接拉攏縫合,未影響其功能及外觀。(5)對(duì)供區(qū)動(dòng)靜脈無(wú)明顯影響,血管解剖較恒定,變異較少,不損傷知名血管和主干血管。但該手術(shù)也存在需要改進(jìn)之處:(1)對(duì)術(shù)者的要求較高,要求小血管吻合技術(shù)過(guò)硬,趾腹皮瓣的靜脈解剖比較復(fù)雜、微小,切取存在一定的難度, 如遇到背側(cè)靜脈無(wú)法保存在皮瓣內(nèi)的情況,可選擇掌側(cè)皮下靜脈進(jìn)行切取。(2)手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng),步驟繁復(fù),在皮瓣的設(shè)計(jì)上必須慎重,視實(shí)際情況而定,對(duì)術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)的顯微外科技術(shù)要求較高。(3)足趾可能存在不同程度的寒冷感、易破潰、移植的皮片色素沉著的可能。(4)切取面積大小有一定的限制,切取面積較大時(shí),需取皮植皮修復(fù),應(yīng)用范圍受到一定的限制,且適應(yīng)癥較為嚴(yán)格,僅可用于修復(fù)手部掌側(cè)小面積缺損。

4.3 該皮瓣手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 該皮瓣具有靜脈和動(dòng)脈不伴行的特點(diǎn),如何分離和顯露靜脈是皮瓣切取的核心。一般不選擇細(xì)小、壁薄的足趾跖側(cè)靜脈,而趾背側(cè)靜脈或踇趾淺靜脈是更加適合的靜脈選擇。為避免皮瓣過(guò)于臃腫,切取時(shí)不要包含過(guò)多的脂肪組織。因其質(zhì)地較厚、回縮量小的特性,皮瓣不需要設(shè)計(jì)過(guò)大外形即可令人滿意,也可避免后期再次手術(shù)行修薄、整形等步驟,減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。血管蒂切取不過(guò)踇橫動(dòng)脈,血管蒂也無(wú)需過(guò)長(zhǎng)的切取,對(duì)手術(shù)區(qū)域影響較小,耐磨擦且觸覺(jué)靈敏,瘢痕較短且不明顯。在顯微鏡下解剖,對(duì)血管及神經(jīng)的解剖更加精細(xì),避免不必要的副損傷,保證了手術(shù)安全,術(shù)后血管通暢率和手術(shù)外觀形態(tài)的自然度得到較大的提升,減少術(shù)后并發(fā)癥和血管危象的發(fā)生率,從而確保手術(shù)成功。

設(shè)計(jì)皮瓣略大于皮瓣1 mm即可,近端蒂部可設(shè)計(jì)成水滴狀,利于減輕皮瓣供血后腫脹壓迫血管情況及皮膚張力,同時(shí)便于供區(qū)直接拉攏縫合。如果足趾發(fā)育變異,血管走行及形態(tài)異常較明顯且較細(xì),解剖困難,皮瓣術(shù)前可做超聲多普勒檢查足部血管情況,且不宜進(jìn)行切取。若創(chuàng)面過(guò)長(zhǎng),可適當(dāng)將皮瓣近端向趾背延長(zhǎng),供區(qū)足趾部的皮下組織及肌腱腱膜盡可能保留,以提高移植皮片的成活率并改善植皮處的外觀。趾底動(dòng)脈的分支均較為纖細(xì),為防止動(dòng)脈主干受到損傷,應(yīng)避免過(guò)度牽拉結(jié)扎的動(dòng)脈血管。可通過(guò)皮下隧道導(dǎo)向受區(qū)指背進(jìn)行吻合,使靜脈留取長(zhǎng)度增加,以避免蒂部血管受壓,利于皮瓣靜脈回流。足趾植皮區(qū)加壓打包的力度要適度,否則會(huì)引起足趾遠(yuǎn)端皮膚壓力性損傷。因皮瓣在通血后張力會(huì)逐漸加大,且靜脈回流完全恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),容易對(duì)動(dòng)靜脈管壁造成較大壓力。為防止上述原因造成的血管危象,皮瓣設(shè)計(jì)要比受損的創(chuàng)面稍大。創(chuàng)面進(jìn)行急診一期徹底清創(chuàng)并視情況應(yīng)用VSD負(fù)壓引流,是防止感染、保證血管吻合口通暢的關(guān)鍵。二期再行游離踇趾腓側(cè)瓣修復(fù),可降低手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。在顯微鏡視下以11-0顯微縫線對(duì)血管精細(xì)吻合,可避免對(duì)血管進(jìn)行多次吻合造成的血管壁損傷。術(shù)后應(yīng)定期對(duì)皮瓣的血運(yùn)進(jìn)行觀察,若切口滲血形成血痂,需及時(shí)使用溫鹽水清除,避免皮瓣血管蒂部卡壓;若出現(xiàn)血管危象,需及時(shí)果斷處理或手術(shù)探查。皮瓣位于肢體末端,吻合血管處于溫度過(guò)低、局部缺氧等環(huán)境下,易出現(xiàn)血管長(zhǎng)時(shí)間痙攣,導(dǎo)致血運(yùn)不暢甚至危象。因此,手術(shù)后病房需維持適當(dāng)?shù)臏囟?烤燈照射進(jìn)行可見(jiàn)光治療,嚴(yán)禁吸煙及二手煙,且患者要保持舒暢的心情和樂(lè)觀的心態(tài),避免情緒變化引起血管痙攣。

綜上所述,對(duì)手指小面積軟組織缺損患者采取游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)效果顯著,可有效保證患者手指皮瓣的顏色、性狀及質(zhì)地恢復(fù)效果,經(jīng)過(guò)功能鍛煉,患者正常生活能力得到明顯恢復(fù)。