PDCA循環(huán)管理在急診科動物咬傷傷口處理中的應用研究

許錦云

廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院急診科，廈門 361022

近年來，隨著飼養(yǎng)動物數(shù)量的增加，動物咬傷事件越來越多，其中貓犬咬傷占動物咬傷的80%以上［1］?？袢∈且蚩袢《舅碌募毙詡魅静。嘤蓴y帶狂犬病毒的犬貓動物咬傷導致，病毒感染潛伏期長，一旦患者出現(xiàn)狂犬病癥狀，致死率達100%［2］?？袢☆A防控制工作，尤其是初期傷口暴露后的預防處置，及時沖洗后處理傷口，可將入侵的病毒全部或部分清除，最大程度上降低體內(nèi)毒素含量，降低狂犬病發(fā)病風險及其他感染風險，挽救患者生命［3-4］。然而動物咬傷多為突發(fā)事件，傷口處理復雜，加之患者咬傷后心情緊張、行為慌亂等，容易影響急診工作的進行，因此對急診科的工作質(zhì)量提出較高要求。計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）（PDCA）循環(huán)管理是一種工作質(zhì)量管理模式，由計劃、實施、檢查、處理4 個階段組成，明確要求各項工作均能按照次序進行，將最終成功目標納入標準中，未成功的則在下一個循環(huán)中解決，以持續(xù)提高質(zhì)量［5-6］。本研究選取200 例動物咬傷患者，通過分組對照探究PDCA循環(huán)管理對傷口處理質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2023 年1 月至6 月廈門大學附屬第一醫(yī)院急診科收治的200例動物咬傷患者，將2023年1月至3月期間收治的100 例患者設為對照組；2023 年4 月至6 月期間收治的100 例患者設為觀察組。對照組男56 例，女44 例；年齡19～60（40.29±6.43）歲；傷后至就醫(yī)時間1～6（2.75±0.50）h；咬傷部位：36 例四肢，20 例頭頸，19 例顏面，25 例其他部位；64 例犬傷，36 例貓傷。觀察組男59 例，女41 例；年齡18～57（39.63±6.89）歲；傷后至就醫(yī)時間1～5（2.81±0.74）h；咬傷部位：31 例四肢，29 例頭頸，18 例顏面，22 例其他部位；62 例犬傷，38 例貓傷。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

本研究經(jīng)廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批號：K202215）。

2.入選標準

⑴納入標準：狂犬暴露傷口符合《狂犬病暴露預防處置專家共識》［7］相關(guān)標準；狂犬暴露Ⅱ級及以上，傷口明顯，受傷時間≤6 h，年齡≥18 歲；患者及家屬均簽訂知情同意書。⑵排除標準：合并免疫性疾病；就診時傷口伴有感染；活動性大出血或休克；心肝腎功能障礙；有癲癇史等。

3.方法

對照組采取常規(guī)急診管理：科主任與護士長負責急診科日常工作檢查，定期開展工作培訓，提高急診護士工作能力；規(guī)范管理制度，加強儀器設施配置及管理，將責任分配到個人；接診動物咬傷患者后立即有序開展傷口處理，包括沖洗、清創(chuàng)、消毒等步驟，嚴格落實各項工作。觀察組實施PDCA 循環(huán)管理：計劃、實施、檢查、處理。⑴計劃。①成立小組：成立急診管理小組，包括9 名護士，護士長為組長負責活動全程的進度把控與統(tǒng)籌；組長帶領(lǐng)小組擬定活動計劃，將提高動物咬傷傷口處理規(guī)范率選為衡量指標。②選主題：選擇此次活動主題，經(jīng)組員投票，將降低沖洗滑倒率、提高患者傷口沖洗依從性、提高座椅舒適度選為活動主題。③現(xiàn)狀分析：以魚骨圖分析急診動物傷口處理現(xiàn)狀，找出影響因素。沖洗不方便易導致滑倒與管理（制定力度不夠、監(jiān)管不到位等）、物品（水池過窄、出水裝置不合理、下水道不夠通暢等）、環(huán)境（科室空間限制、隱蔽性不夠、沖洗位置狹窄等）、人（患者不配合、護士工作效率欠佳）有關(guān)；患者依從性差與管理（醫(yī)護人員培訓不足、監(jiān)管不足等）、制度（社會關(guān)注度不足等）、環(huán)境（空間小、隱蔽性差、沖洗無標志等）、人（患者不夠重視、等待時間長等）有關(guān)；座椅舒適度差與管理（監(jiān)管不足、座椅不固定等）、物（座椅無法調(diào)節(jié)、數(shù)量不足等）、環(huán)境（空間小、地板滑等）、人（患者受傷部位特殊、身形特點等）有關(guān)。④擬定對策：根據(jù)魚骨圖分析結(jié)果，針對性地擬定關(guān)于提高患者依從性、提高座椅舒適度、降低沖洗滑倒率的對策。⑵對策實施。①沖洗不方便易導致滑倒對策：增加擋水簾；增加自動出皂器、可升降花灑固定器；及時清掃濺水。②依從性差的對策：制作合理沖洗傷口重要性與有效性的圖片，強調(diào)傷口徹底清洗的重要性；改善沖洗設備；強化護士培訓，制定宣教規(guī)定，要求護士需向患者宣教傷口沖洗知識；增加沖洗傷口指示牌。③座椅舒適度差對策：更換可調(diào)節(jié)高度座椅，改善沖洗設備與水池。⑶效果確認：組長檢查相關(guān)流程，評價改進后的管理方案與實施效果，經(jīng)檢查沖洗不方便易導致的摔倒人數(shù)減少、患者依從性提升、座椅舒適度提高，傷口處理規(guī)范率提高。⑷檢討與改進。將管理實施過程中的關(guān)鍵點制定成標準流程，落實到工作中，針對性地靈活運行，不斷完善標準；階段性總結(jié)經(jīng)驗，并將新出現(xiàn)的問題納入下一個循環(huán)中。

4.觀察指標

⑴急診管理質(zhì)量：護理期間統(tǒng)計兩組不易清洗易滑倒、傷口沖洗依從性、座椅舒適度、傷口處理規(guī)范率；用自制量表評價患者傷口沖洗依從性，總分100 分，≥80 分為依從性好、60～79 分為依從性差、不足60 分為依從性差，依從性好+依從性尚可=總依從。根據(jù)患者主觀感受評價座椅舒適度，分為舒適、一般、差；組長檢查每位患者傷口處理情況，以《狂犬病暴露后預防處置工作規(guī)范》［8］為標準評價，由患者自評。⑵傷口愈合等級：干預1 個月后評價傷口愈合情況。甲級：傷口愈合良好，傷口處無紅腫、硬結(jié)等；乙級：傷口愈合欠佳，傷口處存在紅腫、硬結(jié)等，但未化膿；丙級：愈合不良，傷口化膿。⑶傷口愈合情況：統(tǒng)計兩組傷口愈合時間（愈合至甲級）、瘢痕寬度、就診次數(shù)。⑷傷口疼痛程度：干預1 個月后使用視覺模擬評分量表（Visual Analog Scale，VAS）［9］評價，總分0～10 分，患者在10 cm 標尺上標出可以反映疼痛的位置，總分為10 分；0 分為無痛、1～3 分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

5.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.急診管理質(zhì)量比較（表1）

表1 兩組動物咬傷患者急診管理質(zhì)量比較[例（%）]

觀察組不易清洗易滑倒發(fā)生率低于對照組，傷口沖洗依從率、座椅舒適度、傷口處理規(guī)范率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.傷口愈合等級比較（表2）

表2 兩組動物咬傷患者傷口愈合等級比較[例（%）]

觀察組傷口愈合效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.521，P＜0.001）。

3.傷口愈合情況比較（表3）

表3 兩組動物咬傷患者傷口愈合情況比較（± s）

表3 兩組動物咬傷患者傷口愈合情況比較（± s）

注：對照組采取常規(guī)急診管理，觀察組采取計劃、實施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)管理

就診次數(shù)（次）4.35±0.58 5.11±0.76 7.950＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)100 100傷口愈合時間（d）9.63±2.11 12.47±3.48 6.978＜0.001瘢痕寬度（mm）35.36±4.05 43.31±5.64 11.594＜0.001

觀察組傷口愈合時間、瘢痕寬度均短于對照組，就診次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

4.傷口疼痛程度比較（表4）

表4 兩組動物咬傷患者傷口疼痛程度比較[例（%）]

觀察組傷口疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.443，P=0.001）。

討論

動物咬傷是急診常見情況，以犬貓咬傷較為多見［10］。當人被感染狂犬病毒的動物咬傷，其唾液含有的病毒會經(jīng)傷口或黏液進入人體，潛伏期無任何征兆，隨著感染時間的延長，病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴散，可引起狂躁、麻痹等典型狂犬病癥狀，部分患者伴有恐懼、激動、易怒等表現(xiàn)，病死率近100%［11-13］。犬咬傷后感染時間為15～54 h，因此，狂犬病暴露后早期進行正確的傷口處理尤為重要［14-16］。急診科為醫(yī)院特殊科室，工作繁忙、人員流動性大，工作質(zhì)量無法保障，容易出現(xiàn)動物咬傷傷口處理不及時、不規(guī)范等情況，延遲傷口愈合，降低愈合質(zhì)量，因此，需加強急診工作質(zhì)量管理［17-18］。

PDCA循環(huán)管理是近些年新興管理方法，是一種從認知到實踐、實踐到認知的管理過程，能夠不斷發(fā)現(xiàn)管理問題，制定相關(guān)解決措施，循序漸進提高管理質(zhì)量，其科學性、有效性均在多個領(lǐng)域被證明［19-20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組不易清洗易滑倒發(fā)生率低于對照組，傷口沖洗依從率、座椅舒適度、傷口處理規(guī)范率均高于對照組，傷口愈合效果優(yōu)于對照組，傷口愈合時間短于對照組，瘢痕寬度短于對照組，就診次數(shù)少于對照組，傷口疼痛程度輕于對照組，提示PDCA 循環(huán)管理在急診科動物咬傷傷口處理中應用效果顯著，利于加快傷口愈合。PDCA循環(huán)管理計劃環(huán)節(jié)中成立了管理小組，對既往動物傷口處理情況進行分析，找出問題與原因，從而制定針對性對策，提高管理方案可實施性，保障方案全面落實。在效果確認及檢查與檢討環(huán)節(jié)中，通過分析上個階段工作成效，找出工作問題，提出解決意見，最后通過處理決斷，將科學的管理手段落實到工作常態(tài)中，暴露的問題放入下個循環(huán)中改進，從而穩(wěn)定地提高急診管理質(zhì)量。開展PDCA 循環(huán)管理，選定主題為工作管理的核心，以提高傷口處理規(guī)范率為目標，通過分析影響因素、制定對策、實施對策，減少其他因素對傷口處理的影響，實現(xiàn)主題目標。以提高傷口處理規(guī)范率作為最終目標，魚骨圖分析影響傷口處理效果的原因，主要為不易清洗易滑倒、患者沖洗依從性差等。因此，在對策實施環(huán)節(jié)中通過防水簾遮擋隱私、減少濺水，及時清掃水漬，預防滑倒；花灑與固定升降架能提高傷口沖洗方便性與舒適性，利于提高患者依從性。提高護士宣教意識、宣教能力、動物咬傷傷口處理知識水平，能使其主動告知患者相關(guān)知識，使患者意識到傷口徹底沖洗的重要性，從而積極配合。傷口指示牌能引導患者正確沖洗，提高沖洗效果。此外，考慮座椅不適對依從性的影響，更換改善設備，增加舒適性，進一步提高患者依從性，保障傷口處理有效。通過實施PDCA 循環(huán)管理提高動物咬傷傷口處理效果，加快傷口恢復，進而減輕傷口疼痛，縮短愈合時間，改善愈合效果。由于本研究觀察指標少、觀察時間短，故研究結(jié)果數(shù)據(jù)真實性與科學性尚不足，今后還需延長觀察時間，增加觀察指標，進一步提高結(jié)果數(shù)據(jù)的真實性與科學性。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理能夠提升急診科動物咬傷傷口處理規(guī)范率，減輕傷口疼痛程度，提高患者依從性，保障傷口愈合效果。