基于政策工具的我國(guó)DIP支付方式文本量化分析*

張雨孟,林坤河,陳知禾,劉宵,項(xiàng)莉,2△

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,湖北 武漢 430030;2.國(guó)家醫(yī)療保障研究院華科基地 )

DIP是基于醫(yī)療大數(shù)據(jù),將區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)相結(jié)合的中國(guó)原創(chuàng)醫(yī)保支付方式[1]。2021年,國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)),要求全國(guó)分期分批加快推進(jìn),于2025年全面完成所有統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP支付方式改革任務(wù)。2022年,黨的二十大報(bào)告明確指出,要進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。我國(guó)醫(yī)療保障工作長(zhǎng)期以來(lái)由政府部門(mén)主導(dǎo),國(guó)家政策文件是DIP實(shí)施的規(guī)制基礎(chǔ)。政策工具是政府部門(mén)實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)采取的舉措與手段[2],是規(guī)范政策主、客體連接的紐帶,發(fā)揮著政府治理的戰(zhàn)略性作用。2020年,DIP進(jìn)入全國(guó)統(tǒng)一指導(dǎo)下的試點(diǎn)階段,目前國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)DIP的研究主要集中在典型案例[3-4]、技術(shù)要點(diǎn)[5]、支付方式比較[6-7]等,較少?gòu)恼吖ぞ咭暯欠治鯠IP的政策基礎(chǔ)。當(dāng)前,我國(guó)DIP改革正處于加速推行階段,DIP政策存在覆蓋要求廣、配套舉措多、部門(mén)協(xié)同復(fù)雜等特點(diǎn),DIP政策是否能夠妥善推動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展支付方式改革?如何進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)的DIP政策?這些待解決的問(wèn)題對(duì)有效推動(dòng)全國(guó)范圍內(nèi)DIP改革工作和實(shí)現(xiàn)2025年醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋具有重要意義?；诖?本文通過(guò)內(nèi)容分析法和政策工具理論構(gòu)建DIP“政策工具-政策目標(biāo)-政策力度”三維框架,對(duì)我國(guó)DIP政策進(jìn)行多維度交叉的文本量化分析,以期為完善DIP政策提供參考。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

2016年,《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2016〕56號(hào))首次提出探索總額控制與點(diǎn)數(shù)法結(jié)合應(yīng)用,我國(guó)部分地區(qū)也進(jìn)行了區(qū)域總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)的探索,雖與現(xiàn)行DIP不完全相同,但為現(xiàn)行DIP奠定了較好的理論和實(shí)踐基礎(chǔ),標(biāo)志著DIP政策進(jìn)入探索階段。因此選取2016年至2022年6月涉及到DIP的政策文本作為研究樣本。

通過(guò)“北大法律信息網(wǎng)”(http://www.pkulaw.cn)中的“法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)”收集政策,并基于政府官方網(wǎng)站進(jìn)行補(bǔ)充收集。為保證政策文本的準(zhǔn)確性和代表性,篩選原則如下:一是國(guó)家層面發(fā)布的政策文件;二是政策效力級(jí)別為行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章,不計(jì)入行業(yè)規(guī)定;三是基于DIP的政策內(nèi)涵,以“點(diǎn)數(shù)法”“DIP”“按病種分值付費(fèi)”等關(guān)鍵詞檢索,同時(shí)利用政策的關(guān)聯(lián)性,對(duì)已檢索到的政策文本進(jìn)行回溯檢索。排除不相關(guān)政策后收集有效樣本共32份,部分政策文本如表1所示。

表1 全國(guó)層面DIP相關(guān)政策文本

1.2 研究方法

本文基于政策工具視角,采用“一階概念-二階構(gòu)念-聚合構(gòu)念”內(nèi)容分析方法[8],將非量化、非結(jié)構(gòu)化的文本信息轉(zhuǎn)為定量數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)容分析。堅(jiān)持以原始數(shù)據(jù)為主導(dǎo)的原則,對(duì)納入的政策通過(guò)“政策編號(hào)-章號(hào)-節(jié)號(hào)-條目號(hào)”形式進(jìn)行結(jié)構(gòu)化編碼,初始編碼庫(kù)共計(jì)363條。在詞頻分析基礎(chǔ)上,對(duì)初始編碼庫(kù)提煉一階概念,然后結(jié)合文獻(xiàn)研究,將屬于同主題的一階概念聚合成二階構(gòu)念,挖掘DIP政策的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),最后將二階構(gòu)念聚合為政策工具視角下的三階構(gòu)念維度,即聚合構(gòu)念,從而構(gòu)建對(duì)DIP政策相關(guān)改革政策工具分析框架。部分政策文本編碼聚合結(jié)果如表2所示。

表2 部分文本編碼及聚合結(jié)果

運(yùn)用Nvivo軟件進(jìn)行節(jié)點(diǎn)歸類(lèi)和分析。為保障編碼的嚴(yán)謹(jǐn)性和準(zhǔn)確性,采用3名編碼人員“背對(duì)背”編碼方法。當(dāng)編碼結(jié)果不一致時(shí),討論重新調(diào)整編碼。出現(xiàn)無(wú)法達(dá)成統(tǒng)一結(jié)果則尋求衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn),確保最終編碼結(jié)果達(dá)成全員認(rèn)可。

2 DIP政策分析框架的構(gòu)建

政策工具理論廣泛應(yīng)用于公共政策分析,在衛(wèi)生政策中也較為普遍,如崔月穎基于胡德分類(lèi)進(jìn)行縣域醫(yī)共體建設(shè)利益相關(guān)政策工具分析[9];牟燕構(gòu)建“政策目標(biāo)-政策工具”框架分析我國(guó)32份國(guó)家層面罕見(jiàn)病相關(guān)政策[10],但衛(wèi)生政策的現(xiàn)有分析更多聚焦在單維或雙維度的測(cè)量分析。

在政策工具理論中,“政策工具-政策目標(biāo)-政策力度”三維框架分析公共政策能夠更好揭示其效果發(fā)揮情況[11]。張惠琴運(yùn)用三維框架實(shí)證分析四川省人才發(fā)展體制機(jī)制改革的政策效用[12];王薇應(yīng)用三維框架分析應(yīng)急產(chǎn)業(yè)政策提出改善應(yīng)急市場(chǎng)失靈策略[13];周海煒采用三維框架為水安全政策體系優(yōu)化提供理論支撐[14]。故本文基于“政策工具-政策目標(biāo)-政策力度”三維框架對(duì)DIP政策“探索-發(fā)展”演變進(jìn)行交叉分析。 詳見(jiàn)圖1。

圖1 DIP政策分析框架

2.1 X維度:政策工具

Rothwell于1981年提出供給型、需求型和環(huán)境型三類(lèi)政策工具分類(lèi)方法,強(qiáng)調(diào)政策的直接推動(dòng)力、間接拉動(dòng)力和環(huán)境促進(jìn)力。[15]該政策工具分類(lèi)已被學(xué)者廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策分析,用于探究政策推行的改革動(dòng)力和可能存在的阻力[16-18]。本文基于原始編碼數(shù)據(jù)庫(kù)的一階概念結(jié)果和熊燁、李新宇等學(xué)者的分類(lèi)[19-23],構(gòu)建DIP政策工具分析的X維度,詳見(jiàn)表3。供給型指直接推動(dòng)DIP支付方式推行的各類(lèi)措施,需求型指拉動(dòng)地方開(kāi)展DIP支付方式的各類(lèi)措施,環(huán)境型指通過(guò)優(yōu)化環(huán)境條件和配套機(jī)制等促進(jìn)DIP支付方式推行的各類(lèi)措施。

表3 政策工具名稱(chēng)及含義

2.2 Y維度: 政策目標(biāo)

政策試點(diǎn)作為一種“試點(diǎn)-推廣”機(jī)制,其末端在于政策創(chuàng)新擴(kuò)散[24]。由于DIP尚屬于試點(diǎn)階段,本文以DIP政策目標(biāo)的創(chuàng)新擴(kuò)散為最終節(jié)點(diǎn),強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)DIP政策擴(kuò)散和發(fā)展。同一種政策工具會(huì)產(chǎn)生不同的政策實(shí)施子目標(biāo),在DIP推行不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生牽引力[25]。因此,需要進(jìn)一步考慮各政策工具在政策推行中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),挖掘?qū)崿F(xiàn)DIP政策目標(biāo)的各子目標(biāo)。政策目標(biāo)下的子目標(biāo)維度主要根據(jù)政策要求、學(xué)者研究和DIP政策推行目標(biāo)來(lái)確定。龔虹波等學(xué)者將公共政策推行分為執(zhí)行結(jié)構(gòu)、政策執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果三個(gè)核心環(huán)節(jié),詳見(jiàn)圖2[26,27]。執(zhí)行結(jié)構(gòu)的子目標(biāo)指政策推行的基礎(chǔ)要求的達(dá)成,體現(xiàn)在中央層面為DIP政策試點(diǎn)推行的基本要求所提供的政策保障和制度支持。政策執(zhí)行的子目標(biāo)指政策推行階段的過(guò)程管控和激勵(lì)促進(jìn)的達(dá)成,體現(xiàn)在地方層面在DIP政策試點(diǎn)過(guò)程受正向和負(fù)向激勵(lì)影響所生成的政策驅(qū)動(dòng)。執(zhí)行結(jié)果的子目標(biāo)是指政策實(shí)施結(jié)果的評(píng)估及推廣要求的達(dá)成,體現(xiàn)在由下至上通過(guò)評(píng)估和總結(jié)達(dá)成DIP政策逐步完善和全面推廣的創(chuàng)新擴(kuò)散。因此,本文將政策目標(biāo)歸納為制度支撐、建設(shè)資源、基金監(jiān)管、激勵(lì)探索、價(jià)值評(píng)估、總結(jié)推廣六個(gè)方面,詳見(jiàn)表4。

圖2 政策目標(biāo)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的作用關(guān)系

表4 政策目標(biāo)名稱(chēng)及含義

2.3 Z維度: 政策力度

政策力度是衡量政策重要程度的指標(biāo)。分析政策發(fā)布單位的法律地位、行政級(jí)別及政策類(lèi)型有助于探索政策效力和政府部門(mén)間的合作關(guān)系。[28]本文在中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第695號(hào)《規(guī)章制定程序條例(2017修訂)》基礎(chǔ)上,借鑒呂燕、彭紀(jì)生等的維度量化方法[29,30],把DIP政策力度根據(jù)國(guó)家行政權(quán)力等級(jí)結(jié)構(gòu)和參與發(fā)文單位數(shù)量共分為6個(gè)等級(jí),具體量化標(biāo)準(zhǔn)如表5所示。

表5 政策力度量化標(biāo)準(zhǔn)

3 基于三維框架的我國(guó)DIP政策分析

3.1 X維度分析

政策工具分布情況如下表6所示。我國(guó)DIP政策工具中,供給型、需求型、環(huán)境型分別占21.21%(77/363)、19.01%(69/363)、59.78%(217/363),環(huán)境型政策工具占比遠(yuǎn)高于供給型和需求型,使用最為頻繁。政策工具使用分布存在不均衡,表明我國(guó)DIP政策對(duì)三類(lèi)政策工具的依賴(lài)程度不同。在探索、制定和實(shí)施DIP相關(guān)政策中,政府部門(mén)對(duì)外部環(huán)境和配套舉措的推動(dòng)具有高依賴(lài)性,其次才是直接推動(dòng)的供給型和間接拉動(dòng)的需求型。

表6 政策工具分布情況

環(huán)境型傾向性集中的現(xiàn)象與我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域大多政策類(lèi)似,如兒童藥保障政策環(huán)境型占比47.55%[20],DRG政策環(huán)境型占比58.95%[21],SARS以來(lái)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件政策環(huán)境型占比67.85%[31]等。這可能與我國(guó)正處于全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、持續(xù)推動(dòng)從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變、從衛(wèi)生健康管理到衛(wèi)生健康治理有關(guān)[32]。改革面向更復(fù)雜、更多難點(diǎn)的新現(xiàn)象、新問(wèn)題、新需求,DIP政策自身發(fā)展時(shí)間較短,改革路徑尚未成熟,改革內(nèi)涵仍有待完善,發(fā)展初期需要營(yíng)造良好的發(fā)展環(huán)境。且我國(guó)醫(yī)保體制全面開(kāi)展市級(jí)統(tǒng)籌,強(qiáng)調(diào)權(quán)柄下移,由市級(jí)層面具體落實(shí)。因此,中央政策更多聚焦在環(huán)境型政策工具有助于確保改革環(huán)境的完整性和地方執(zhí)行空間,但也帶來(lái)環(huán)境型政策工具占比過(guò)溢的問(wèn)題。

供給型和需求型政策工具占比中,需求型政策工具雖然較小,但總體差距不大,這與其他政策需求型明顯薄弱不一致。[33-34]這可能與當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革中DRG、DIP共同推進(jìn)有關(guān)。DIP與DRG政策存在替代性,DIP與DRG在地方的選擇與應(yīng)用仍有所爭(zhēng)議,需求型政策工具能夠更為有效吸引地方政府部門(mén)關(guān)注,拉動(dòng)地方開(kāi)展DIP試點(diǎn)。但值得關(guān)注的是,供給型和需求型政策工具占比均僅五分之一,政策的推動(dòng)力和拉動(dòng)力存在一定不足,有降低地方改革動(dòng)力的風(fēng)險(xiǎn)。

供給型政策工具中,聚合的子工具包含財(cái)政投入、組織建設(shè)、信息化建設(shè)、信息管理、智庫(kù)指導(dǎo)、教育培訓(xùn)等6類(lèi)共計(jì)77條編碼,分別占比1.30%(1/77)、31.17%(24/77)、15.58%(12/77)、24.68%(19/77)、19.48%(15/77)、7.79%(6/77),其中組織建設(shè)、信息管理、智庫(kù)指導(dǎo)、信息化建設(shè)位居前四,占比超過(guò)90%。這與DIP政策仍處于試點(diǎn)發(fā)展階段有關(guān),嶄新的政策需要打牢基礎(chǔ),DIP的政策推動(dòng)力首要在于組織機(jī)構(gòu)的完整性,這是地方開(kāi)展DIP政策的行政基礎(chǔ)。同時(shí),由于DIP是基于醫(yī)療數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)及大數(shù)據(jù)技術(shù)創(chuàng)新的醫(yī)保支付方式[35],對(duì)信息化建設(shè)和信息管理提出了更高的要求。且DIP政策受自身復(fù)雜性、技術(shù)性等特征和發(fā)展時(shí)間較短、技術(shù)尚未成熟等條件制約,需要面向全國(guó)科研院所、高等院校、相關(guān)學(xué)(協(xié))會(huì)等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)打造專(zhuān)家智庫(kù),圍繞DIP政策進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)理論和應(yīng)用研究以推動(dòng)DIP政策的完善。但不可忽視的是供給型政策工具也存在明顯的不均衡性,尤其是教育培訓(xùn)和財(cái)政投入不足10%,其中財(cái)政投入僅為1.30%。供給型政策工具聚焦組織建設(shè)、信息技術(shù)、理論完善等方面的同時(shí),也體現(xiàn)了DIP政策高學(xué)習(xí)成本的特征,預(yù)示著對(duì)加強(qiáng)各級(jí)機(jī)構(gòu)人員組織管理能力、DIP基本原理的理解與應(yīng)用、數(shù)據(jù)采集與管理等綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平的要求。當(dāng)前,各區(qū)域、各層級(jí)在人員隊(duì)伍建設(shè)上仍存在橫向和縱向不均衡,相關(guān)機(jī)構(gòu)治理能力與業(yè)務(wù)內(nèi)容拓展不相適應(yīng)[36]。教育培訓(xùn)的不足將不利于DIP政策實(shí)際落地,進(jìn)而制約DIP政策的發(fā)展。而DIP支付方式的建設(shè)需要大量建設(shè)性投入,財(cái)政投入工具薄弱也容易致使地方缺少執(zhí)行資源而造成執(zhí)行阻滯。[37]

需求型政策工具中,聚合的子工具包含激勵(lì)措施、試點(diǎn)示范、宣傳推廣、合作交流等4類(lèi)共計(jì)69條編碼,分別占比15.94%(11/69)、23.19%(16/69)、13.33%(11/69)、44.93%(31/69),其中占比最高的是合作交流。這體現(xiàn)DIP政策推行利益主體合作,強(qiáng)調(diào)政府部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體談判協(xié)商,鼓勵(lì)或組織第三方、社會(huì)力量在DIP實(shí)施和發(fā)展中參與如信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、智能監(jiān)管、疾病分組等技術(shù)支持。而試點(diǎn)示范、宣傳推廣、激勵(lì)措施在需求型政策工具中占比均不足30%,這可能由于DIP政策實(shí)施時(shí)間較短且運(yùn)行基礎(chǔ)條件較高,尚未全面進(jìn)入示范和宣傳推廣階段。同時(shí),需求型政策工具的子工具較少,這可能與我國(guó)的試點(diǎn)體制有關(guān),中央政府和國(guó)家醫(yī)保局始終掌握DIP政策制定的決定權(quán),決定著試點(diǎn)的推進(jìn)、轉(zhuǎn)向、停滯或鋪開(kāi)[38]。地方政府部門(mén)試點(diǎn)中受拉動(dòng)力所產(chǎn)生的主動(dòng)行為一定程度仍為中央政府意志或部分結(jié)合地方特點(diǎn)的產(chǎn)物[39]。故而政策制定過(guò)程中往往需求型政策工具及其子工具的應(yīng)用較少。

環(huán)境型政策工具中,聚合的子工具包含標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、考核評(píng)估、監(jiān)督管理、目標(biāo)規(guī)劃、體制機(jī)制、策略性措施等6類(lèi)217條編碼,分別占比37.33%(81/217)、16.59%(36/217)、13.36%(29/217)、6.91%(15/217)、16.59%(36/217)、9.22%(20/217)。其中標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、體制機(jī)制、考核評(píng)估位居前三,標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范工具遠(yuǎn)高于其他子工具,與DIP的發(fā)展要求相關(guān)。DIP改革符合“標(biāo)準(zhǔn)先行”的國(guó)家治理理念,國(guó)家層面的文件出臺(tái)大量包含操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、指南等DIP環(huán)境建設(shè)性文件,為推進(jìn)全國(guó)各地分期分批開(kāi)展DIP改革實(shí)現(xiàn)了可能。體制機(jī)制、考核評(píng)估的高占比也表明政府注重通過(guò)完善制度建設(shè)來(lái)打造良好的政策環(huán)境,反映政府迫切推進(jìn)DIP改革的需求。環(huán)境型政策工具中的子工具監(jiān)督管理、策略性措施、目標(biāo)規(guī)劃在所有應(yīng)用的子工具中仍比重較大。監(jiān)督管理是DIP實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié),為提升政策實(shí)施效果和醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理提供了證據(jù)支撐,保障了醫(yī)?；鹗褂眯?。而策略性措施和目標(biāo)規(guī)劃是具有強(qiáng)指向性的政策工具,為DIP進(jìn)一步探索和優(yōu)化提供了方向指引。值得一提的是,雖然國(guó)家層面出臺(tái)《DIP技術(shù)規(guī)范1.0》,但是監(jiān)督管理和考核評(píng)估的模糊性較強(qiáng),僅針對(duì)考核評(píng)估維度進(jìn)行了宏觀設(shè)計(jì),如理論層面的組別高套、低標(biāo)入院等違規(guī)指標(biāo)和監(jiān)管維度仍處于動(dòng)態(tài)調(diào)整和地方適配階段[40]。

3.2 Y維度分析

政策目標(biāo)各維度分布情況見(jiàn)下表7所示。我國(guó)DIP政策在執(zhí)行結(jié)構(gòu)、政策執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果三個(gè)維度分別占比61.98%(225/363)、16.53%(60/363)、21.49%(78/363)。DIP政策中執(zhí)行結(jié)構(gòu)占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位,一方面體現(xiàn)了我國(guó)集權(quán)程度高的強(qiáng)中央模式,由中央政府提供頂層設(shè)計(jì)。另一方面是符合DIP政策發(fā)展規(guī)律,正處于試點(diǎn)發(fā)展階段的DIP政策需要中央政府提供宏觀環(huán)境、操作方式和體制機(jī)制建設(shè)以指導(dǎo)和促進(jìn)地方實(shí)踐,同時(shí)也側(cè)面反映了我國(guó)有關(guān)部門(mén)對(duì)DIP政策實(shí)施基礎(chǔ)的重視。但值得關(guān)注的是,人、財(cái)、物等建設(shè)資源的子維度占比不足政策環(huán)境的半數(shù),中央政府部門(mén)通過(guò)原則性的表述、籠統(tǒng)性的要求和模糊化的標(biāo)準(zhǔn)提出資源要求,一定程度為地方提供容納不同或有沖突的利益訴求的空間,便于按照地方實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和設(shè)計(jì)。但受到我國(guó)中央集權(quán)和地方分權(quán)相結(jié)合的官僚制模式限制,不明確的投入機(jī)制呈現(xiàn)高模糊性特征,各級(jí)政府部門(mén)的投入責(zé)任不清,可能為自身層級(jí)或部門(mén)利益而產(chǎn)生博弈,最終造成投入機(jī)制的不充分而制約DIP政策實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)。

表7 政策目標(biāo)維度分布情況

政策目標(biāo)維度的不平衡性反映在政策執(zhí)行環(huán)節(jié)的占比薄弱和執(zhí)行結(jié)果環(huán)節(jié)的占比不足。政策執(zhí)行環(huán)節(jié)中,激勵(lì)探索和基金監(jiān)管運(yùn)用“正-負(fù)”激勵(lì)效應(yīng)是防止地方執(zhí)行過(guò)于偏離政策預(yù)期重要手段,其占比最少一定程度體現(xiàn)出執(zhí)行過(guò)程治理存在不足。激勵(lì)探索內(nèi)容的頻次較少,中央文件的方向性指引更為宏觀,雖然地方對(duì)于探索的內(nèi)容可以產(chǎn)生更多的表現(xiàn)可能,但也側(cè)面反映出地方對(duì)政策內(nèi)涵、政策內(nèi)容等方面的主觀把握要求,受地方治理能力、主動(dòng)意識(shí)、激勵(lì)條件不佳等制約因素影響可能淪落象征性行為。而預(yù)防、識(shí)別和預(yù)警等監(jiān)管體系環(huán)節(jié)占比不足10%,基金風(fēng)險(xiǎn)及違規(guī)行為識(shí)別存在滯后,在治理能力較差的地區(qū),受信息不對(duì)稱(chēng)特征明顯的醫(yī)療市場(chǎng)影響較大,易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義盛行。執(zhí)行結(jié)果環(huán)節(jié)占比較少可能與政策發(fā)展時(shí)間較短、認(rèn)識(shí)有限、信息不完全和經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān),中央政府部門(mén)對(duì)DIP改革實(shí)際執(zhí)行結(jié)果及實(shí)現(xiàn)機(jī)制尚不清晰,貿(mào)然制定清晰推廣政策,可能因?yàn)闆Q策偏差帶來(lái)巨大的政治和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[24]。其中,執(zhí)行結(jié)果的價(jià)值評(píng)估也僅為14.05%,DIP評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚未形成,政策效果及價(jià)值仍難以評(píng)估,為后續(xù)的總結(jié)推廣帶來(lái)了難度。

3.3 Z維度分析

政策力度等級(jí)及分布情況如下表8所示。從政策數(shù)量上來(lái)看,雖然2022年僅為半年數(shù)據(jù),但仍可看出我國(guó)DIP相關(guān)政策在2020-2022年有了大幅增長(zhǎng)。其中,2020年的政策發(fā)布以國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文為主,國(guó)家醫(yī)保局作為醫(yī)保主管部門(mén)響應(yīng)較為迅速,其他政府部門(mén)存在一定滯后性,主要集中在2021-2022年。2020年后大多政策更加注重部門(mén)聯(lián)合發(fā)布和國(guó)務(wù)院發(fā)文,表明DIP改革政府主導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同認(rèn)識(shí)的持續(xù)提升,也側(cè)面反映了DIP改革多部門(mén)協(xié)同發(fā)力的重要性。從力度程度來(lái)看,我國(guó)DIP政策總效力雖然隨時(shí)間存在波動(dòng),但總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì),力度均分自2020年后逐年遞增。總效力的增加不僅是政策數(shù)量增加所引起,也受政策本身法律效力影響。這與DIP改革的“探索-發(fā)展”演化進(jìn)程相關(guān),體現(xiàn)了中央政府及各部門(mén)對(duì)DIP改革的重視,DIP改革進(jìn)入政策高速推動(dòng)的階段。但同DRG改革[21]和分級(jí)診療[41]等其他衛(wèi)生健康政策相比,力度均分較低,且尚無(wú)相關(guān)的法律法規(guī)性文件。

表8 政策力度等級(jí)及分布情況

3.4 X-Y-Z維度交叉分析

對(duì)我國(guó)DIP政策從“政策工具-政策目標(biāo)-政策力度”三維框架進(jìn)行交叉分析,三維結(jié)構(gòu)能夠清晰反映我國(guó)DIP政策的傾向性重點(diǎn)和不足區(qū)域,尚存在一定的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。如圖3、4所示。

圖3 三維度交叉分析結(jié)果(一)

圖4 三維度交叉分析結(jié)果(二)

根據(jù)X-Y交叉分析可知,政策工具應(yīng)用在三個(gè)政策目標(biāo)維度中均有涉及,環(huán)境型政策工具在政策目標(biāo)三個(gè)維度中占比均為最高,明顯超過(guò)其余兩類(lèi)政策工具。這體現(xiàn)環(huán)境型政策工具始終在政策目標(biāo)各維度中占據(jù)主導(dǎo)地位,強(qiáng)調(diào)各地方在關(guān)鍵環(huán)節(jié)均需以體制機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等頂層設(shè)計(jì)與基本運(yùn)作邏輯為先,通過(guò)政府主導(dǎo)夯實(shí)政策落實(shí)的各項(xiàng)基礎(chǔ)條件。但政策目標(biāo)各環(huán)節(jié)的發(fā)展離不開(kāi)多維政策工具的共同作用[14],目前過(guò)于依賴(lài)單一政策工具的情況存在影響政策目標(biāo)效果的風(fēng)險(xiǎn)。此外,供給型政策工具向執(zhí)行結(jié)構(gòu)集中,各類(lèi)政策工具的著力均側(cè)重于執(zhí)行結(jié)構(gòu)的建設(shè)。在早期DIP政策建設(shè)中有助于地方在強(qiáng)有力的推動(dòng)下迅速夯實(shí)執(zhí)行結(jié)構(gòu),但政策執(zhí)行和執(zhí)行結(jié)構(gòu)的供給型政策工具支撐仍有所欠缺,實(shí)際執(zhí)行過(guò)程可能存在后繼乏力。在執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行地區(qū)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)、執(zhí)行者治理理念等不對(duì)稱(chēng)的條件,政策效果可能出現(xiàn)地區(qū)間的不均衡,部分地區(qū)或?qū)⒊霈F(xiàn)政策創(chuàng)新性缺失、影響力減弱、未達(dá)到預(yù)期效果等政策乏力問(wèn)題。

從X-Z交叉分析來(lái)看,各政策工具的力度均分在需求型、環(huán)境型、供給型呈現(xiàn)依次遞減。需求型政策工具的居高說(shuō)明層級(jí)越高的黨政機(jī)關(guān)更關(guān)注有效通過(guò)相關(guān)政策拉動(dòng)多方主體自愿參與DIP改革。DIP政策的“探索-發(fā)展”離不開(kāi)政府、市場(chǎng)、社會(huì)等主體的共同參與,需求型政策工具效力均分體現(xiàn)了DIP政策對(duì)多元主體發(fā)揮作用的重視程度。但需求型政策工具占比最低,執(zhí)行部門(mén)對(duì)需求型政策工具的應(yīng)用不足。供給型政策工具平均政策力度與其余兩個(gè)政策工具差異較大,深入分析可以發(fā)現(xiàn),供給型政策工具主要由國(guó)家醫(yī)保局單一政府部門(mén)制定相關(guān)文件,聯(lián)合發(fā)文和更高效力的文件往往較少提及供給型政策工具。上文分析可知DIP改革對(duì)執(zhí)行資源具有較高要求,需要多部門(mén)協(xié)同參與,而當(dāng)前供給型政策工具主要依賴(lài)單一部門(mén)力量,效力等級(jí)較低和聯(lián)合效力缺失,地方執(zhí)行過(guò)程可能存在政府重視度不足、部門(mén)推諉等問(wèn)題,供給型政策工具作為直接推動(dòng)力的作用發(fā)揮受限。

從Y-Z的交叉分析來(lái)看,執(zhí)行結(jié)構(gòu)、政策執(zhí)行、政策結(jié)果三個(gè)維度呈現(xiàn)由低到高分布。執(zhí)行結(jié)構(gòu)作為政策目標(biāo)中編碼分布占比最高的維度,其效力均分卻為最低位。深入分析可知執(zhí)行結(jié)構(gòu)內(nèi)各政策條目的政策效力普遍較低,而執(zhí)行結(jié)果的政策效力普遍較高,可見(jiàn)層級(jí)越高的黨政機(jī)關(guān)更關(guān)注政策執(zhí)行結(jié)果。一般而言,政策效力越高,執(zhí)行舉措越明確,政策落地便越好[42]。執(zhí)行結(jié)構(gòu)政策數(shù)量、政策條目最多,執(zhí)行舉措較為明確,但其效力均分最低;而執(zhí)行結(jié)果政策數(shù)量、政策條目較少,政策的模糊性較強(qiáng),但其效力均分最高。政策力度和結(jié)構(gòu)存在波動(dòng)與不協(xié)調(diào),政策的穩(wěn)定性和效果發(fā)揮易產(chǎn)生起伏,對(duì)政策的有效性造成影響。

4 結(jié)論及建議

4.1 結(jié)論

本文基于內(nèi)容分析法對(duì)DIP相關(guān)政策進(jìn)行梳理,應(yīng)用“政策工具-政策目標(biāo)-政策力度”三維框架對(duì)DIP政策進(jìn)行分析,得到以下結(jié)論:

4.1.1 政策工具比例存在差異,內(nèi)部子工具使用不均衡

供給型、需求型和環(huán)境型政策工具是推動(dòng)力、拉動(dòng)力和促進(jìn)力協(xié)同推進(jìn)政策落地的重要手段,合理運(yùn)用三個(gè)政策工具有助于協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確、有序的推動(dòng)DIP政策實(shí)現(xiàn)。目前,我國(guó)DIP政策對(duì)環(huán)境型政策工具具有高依賴(lài)性,其在政策目標(biāo)三個(gè)維度中占比均為最高,供給型和需求型政策工具作用發(fā)揮較小,三個(gè)政策工具協(xié)同共治仍有所欠缺。深入來(lái)看,內(nèi)部子工具分布同樣存在不均衡。供給型政策工具向DIP建設(shè)的“軟、硬件”需求集中,但一定程度忽視了DIP所需的財(cái)政投入和人才培養(yǎng),易導(dǎo)致建設(shè)保障和運(yùn)行基礎(chǔ)仍有所缺乏。需求型政策工具能夠更好提升多方主體主動(dòng)參與的積極性,然而使用頻次較低且子工具較少,雖然強(qiáng)調(diào)了多方合作,但激勵(lì)手段發(fā)揮不充分。環(huán)境型政策工具注重對(duì)制度建設(shè)的打造,尤其是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定,形成了DIP的基礎(chǔ)運(yùn)行邏輯。隨著DIP由探索向發(fā)展演變路徑中,環(huán)境型政策工具尤其是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的過(guò)溢現(xiàn)象需要逐步優(yōu)化稀釋。

4.1.2 政策目標(biāo)聚焦執(zhí)行結(jié)構(gòu),多維目標(biāo)作用尚需優(yōu)化

政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)需要三個(gè)核心環(huán)節(jié)相輔相成,執(zhí)行結(jié)構(gòu)、政策執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果分別聚焦制度設(shè)計(jì)與建設(shè)、過(guò)程激勵(lì)與管控、結(jié)果評(píng)估與推廣,不同側(cè)重能反映中央執(zhí)政部門(mén)的施策重心。我國(guó)DIP政策目標(biāo)分布以執(zhí)行結(jié)構(gòu)為主,分布差異明顯。一方面反映了新型醫(yī)保支付方式需要優(yōu)先搭建宏觀環(huán)境、操作方式和體制機(jī)制等執(zhí)行結(jié)構(gòu),讓各地開(kāi)展DIP試點(diǎn)時(shí)有的放矢。而執(zhí)行結(jié)構(gòu)中不容忽視的是投入機(jī)制占比較小,雖然給各地區(qū)DIP改革提供了調(diào)節(jié)空間,但也容易造成地方投入的不重視和各部門(mén)投入的不充分。另一方面,也體現(xiàn)了當(dāng)前三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中政策執(zhí)行與執(zhí)行結(jié)果維度的薄弱和供給型政策工具的偏倚,側(cè)面反映了DIP政策的系統(tǒng)性和協(xié)同性仍有待提升。政策執(zhí)行的監(jiān)管和激勵(lì)不足,容易造成象征性行為的產(chǎn)生。執(zhí)行結(jié)果的評(píng)估指標(biāo)體系的模糊,也對(duì)后續(xù)的總結(jié)推廣增添了難度,制約了最終的政策完善和政策創(chuàng)新擴(kuò)散。

4.1.3 政策力度整體有所改善,政策開(kāi)展有效性有欠缺

我國(guó)DIP相關(guān)政策自2020年全國(guó)層面開(kāi)展改革試點(diǎn)后,政策數(shù)量、政策總效力、效力均分均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì),且行政權(quán)力等級(jí)越高的政策更關(guān)注需求型政策工具和執(zhí)行結(jié)果。可見(jiàn)中央政府及各部門(mén)對(duì)DIP改革的重視,預(yù)示著DIP改革進(jìn)入政策高速推動(dòng)的階段,也側(cè)面體現(xiàn)了政府主導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同的需求。但政策的效力均分仍處于較低水平,政策力度和結(jié)構(gòu)存在波動(dòng)與不協(xié)調(diào),其中供給型政策工具和執(zhí)行結(jié)構(gòu)的效力均分最低。醫(yī)保支付方式是自上而下的改革形式,由于DIP是起步較晚的新型醫(yī)保支付方式,故而將自上而下的推廣與自下而上的試點(diǎn)相結(jié)合,希望以此加速全國(guó)層面的DIP改革。但是政策力度的不充分,直接推動(dòng)力的作用發(fā)揮受限,執(zhí)行資源及基礎(chǔ)建設(shè)主要依賴(lài)單一部門(mén)力量,政策力度與當(dāng)前DIP改革急需的建設(shè)要求不適配,會(huì)影響到DIP執(zhí)行的實(shí)際縱深效果。

4.2 建議

基于上述分析,結(jié)合我國(guó)新時(shí)期醫(yī)療保障制度發(fā)展需求和醫(yī)保支付方式改革的政策目標(biāo),針對(duì)優(yōu)化DIP政策,提出如下對(duì)策建議:

4.2.1 優(yōu)化政策工具應(yīng)用結(jié)構(gòu)

DIP改革是一項(xiàng)涉及多部門(mén)、多主體的系統(tǒng)工程,隨著DIP改革的不斷深入,應(yīng)逐步從基礎(chǔ)夯實(shí)發(fā)展為三個(gè)政策工具協(xié)同發(fā)力。應(yīng)優(yōu)化供給型、需求型、環(huán)境型政策工具的分布,側(cè)重供給型和需求型政策工具比重提升,加大DIP改革的推動(dòng)力和拉動(dòng)力,以通過(guò)政策工具的均衡使用實(shí)現(xiàn)2025年全面完成DIP改革推廣要求。具體而言,政策工具中的子工具也有待優(yōu)化,如供給型政策工具應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政投入工具的使用,協(xié)調(diào)好執(zhí)行部門(mén)間的關(guān)系和責(zé)任;完善人才培養(yǎng)制度,滿(mǎn)足DIP運(yùn)行的人才儲(chǔ)備和培養(yǎng)要求,推動(dòng)我國(guó)DIP政策的平穩(wěn)、快速發(fā)展。需求型政策工具加大關(guān)注DIP改革的示范宣傳和推廣,以?xún)?yōu)質(zhì)的改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)拉動(dòng)地方開(kāi)展改革行動(dòng);完善激勵(lì)措施和合作交流子工具,切實(shí)產(chǎn)生地方試點(diǎn)改革的拉動(dòng)力,提升地方的主觀能動(dòng)性以及形成主體協(xié)同下和諧發(fā)展的關(guān)系,助推DIP改革落地轉(zhuǎn)化。環(huán)境型政策工具優(yōu)化監(jiān)督管理、考核評(píng)估和目標(biāo)規(guī)劃工具比重,對(duì)DIP改革的執(zhí)行主體從“短期-中期-長(zhǎng)期”實(shí)現(xiàn)正向性指導(dǎo)。

4.2.2 加強(qiáng)政策目標(biāo)銜接協(xié)同

DIP試點(diǎn)及全面推廣是系統(tǒng)性的系列改革舉措,是執(zhí)行結(jié)構(gòu)促進(jìn)政策執(zhí)行、政策執(zhí)行實(shí)現(xiàn)執(zhí)行結(jié)果的銜接協(xié)同和有機(jī)統(tǒng)一。要加強(qiáng)三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)間的銜接性和連續(xù)性,發(fā)揮政策目標(biāo)的協(xié)同作用。應(yīng)在執(zhí)行結(jié)構(gòu)逐步夯實(shí)的過(guò)程中,進(jìn)一步加強(qiáng)政策執(zhí)行和執(zhí)行結(jié)果兩個(gè)環(huán)節(jié)的政策比重,以及供給型工具支持。通過(guò)優(yōu)化DIP執(zhí)行的過(guò)程管控和結(jié)果評(píng)價(jià),為實(shí)現(xiàn)DIP的政策創(chuàng)新、完善、推廣提供有效路徑。具體來(lái)看,執(zhí)行結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化投入機(jī)制的建設(shè)規(guī)范,適當(dāng)降低投入機(jī)制的模糊性,逐步優(yōu)化模糊與清晰交叉共存的策略選擇機(jī)制,在為地方留足調(diào)節(jié)空間的同時(shí)保障責(zé)任明晰統(tǒng)一。政策執(zhí)行環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注監(jiān)管和激勵(lì)措施的作用,通過(guò)有效行為的正向激勵(lì)和違規(guī)行為的負(fù)向約束,減少無(wú)作為、錯(cuò)作為的象征性和違規(guī)性行為產(chǎn)生。執(zhí)行結(jié)果環(huán)節(jié)應(yīng)在地方試點(diǎn)的基礎(chǔ)上盡快搭建合理的、有效的、可調(diào)節(jié)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,將宏觀層面的政策目標(biāo)把控與微觀層面的地方實(shí)際及治理需求相結(jié)合,為政策創(chuàng)新擴(kuò)散提供有力支撐。

4.2.3 加快政策力度均衡提升

我國(guó)DIP改革仍面臨多重挑戰(zhàn),需要化解覆蓋范圍廣、配套舉措多、部門(mén)協(xié)同復(fù)雜、投入要求大等政策層次高和政策力度不足之間的矛盾,政策力度較弱和不均造成各政策工具、政策目標(biāo)和各執(zhí)行主體間的系統(tǒng)性缺失和碎片化明顯。我國(guó)DIP改革正在加速、健康的發(fā)展,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)政策力度的提升,著眼長(zhǎng)期系統(tǒng)的發(fā)展要求,將強(qiáng)化政府主導(dǎo)和部門(mén)協(xié)同政策的出臺(tái),為地方改革提供強(qiáng)有力的、前瞻性的指引。同時(shí)建議將醫(yī)保支付方式內(nèi)容納入立法,通過(guò)法制化軌道,將行政手段與法律手段相結(jié)合,更好規(guī)范多方主體行為和營(yíng)造良好的政策環(huán)境。同時(shí),通過(guò)均衡提升政策效力均分,促進(jìn)政策力度與政策工具、各政策目標(biāo)關(guān)鍵環(huán)節(jié)相適配,協(xié)調(diào)促進(jìn)政策工具和政策目標(biāo)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的系統(tǒng)性、穩(wěn)定性,如在執(zhí)行結(jié)構(gòu)政策數(shù)量、政策條目最多,執(zhí)行舉措較為明確的情況下,扭轉(zhuǎn)效力均分過(guò)低的問(wèn)題,提高地方行政執(zhí)行強(qiáng)度,保障執(zhí)行結(jié)構(gòu)穩(wěn)定落地。以此改善政策目標(biāo)、政策工具單一維度下的銜接協(xié)同,同時(shí)為二維、三維間的協(xié)調(diào)提供強(qiáng)有力的行政保障。